L’insuline

1. L’insuline et le diabète de type 2

2. La situation en France Le nombre de sujets diabétiques traités en France est estimé à3,6%de la population 2 300 000 personnes Type 1 230 000 personnes Type 2 2 270 000 personnes(90% des diabétiques) avec un taux de croissance annuel moyen de 5,7% Dossier épidémiologie du diabète traité – CNAM - 7 juin 2007

3. Sécrétion d’insuline au cours de la journée Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004

4. Diabète de type 2 : mécanismes et conséquences sur l’organisme

5. Caractéristiques du diabète de type 2 Production d’insuline par le pancréas, d’après Virally M.(2) Le diabète est caractérisé par une trop forte concentration de sucre (glucose) dans le sang (plus de 1,26 g/l le matin à jeun à deux reprises)(1) Le diabète de type 2 causé par 2 anomalies interdépendantes : • 1. Diminution progressive de la production d’insuline par le pancréas(2) (épuisement des cellules bêta pancréatiques) • 2. Mauvaise utilisation du glucose par les cellules du corps (insulinorésistance), pouvant être liée au surpoids. (1) Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Recommandations de la bonne pratique. AFSSAPS-HAS Novembre 2006. (2) Virally M et al. Diabète de type 2 et insulinothérapie : situations transitoires et définitives. Sang thrombose Vaisseaux 2005;17, n°9:525-32.

6. Le diabète de type 2 aujourd’hui Beaucoup de patients diabétiques de type 2 sont aujourd’hui mal contrôlés : 1/3 des patients ont une HbA1c > 8% * Glycémies à jeun • ** Glycémies Post Prandiales • (1) Charpentier G et coll. Diabetes Metab 2003; 29 : 152-8. • (2) Vauzelle-Kervroëdan F et coll. Diabetes Metab 2000; suppl 6, 26 : 55-62. • 3) Detournay B et coll. Diabetes Metab 2000; 26 : 363-369.

7. Relation entre l’HbA1c et le risque de survenue des complications Etude UKPDS(1) :diabète de type 2 Diminution du risque relatif de complication associé à chaque diminution de 1 point de la valeur de l’HbA1c Diminution du risque relatif (%) Mortalité liée au diabète 21 Événement microvasculaire 37 Infarctus 14 Accident vasculaire cérébral 12 Stratton I.M et al (UKPDS 35). BMJ 2000; 321 : 405-12. (1) UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). The Lancet 1998;352/837-853.

8. Eléments à prendre en compte dans le choix du traitement insulinique L’efficacité du traitement = contrôle glycémique Diminution de 1 point l’HbA1c Diminution de 25%des complications microvasculaires(1) (1) UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatement and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). The Lancet 1998; 352:837-853.

9. Les principales complications du diabète(1) cerveau et circulation cérébrale yeux maladie cérébrovasculaire rétinopathie cœur et circulation coronarienne maladie cardiovasculaire (infarctus) reins néphropathie système nerveux périphérique membres inférieurs neuropathie maladie vasculaire périphérique pied ulcère et infections (1) Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Recommandation de bonne pratique. Afssaps – HAS Novembre 2006.

10. Les effets du diabète sur l’organisme Les hyperglycémies sont responsables de l’altération(4,5): • des gros et moyens vaisseaux • de certains organes Prévention des complications notamment par un bon contrôle des glycémies (4) Guide Affection de Longue Durée. La prise en charge de votre maladie, le diabète de type – HAS octobre 2006. (5) Guide Affection de Longue Durée. Prise en charge du diabète – HAS mai 2006.

11. Le diabète et l’obésité : une association fréquente

12. Définition : obésité Surcharge de tissu adipeux se traduisant par un indice de masse corporelle (IMC) égal ou supérieur à 30 kg/m2.(définition OMS (1)) Le rapport taille/hanche (en cm) est désormais aussi utilisé comme paramètre d’obésité. (1) Site internet de l’Organisation Mondiale de la Santé : www.who.int

13. Principales étiologie du diabète de type 2 Les facteurs génétiques Rôle majeur des facteurs génétiques, mais mode de transmission encore inconnu La surcharge pondérale Surcharge pondérale et diabète de type 2 vont de pair : - 80% des diabétiques de type 2 sont obèses et - 80% des obèses sont diabétiques ou intolérants au glucose Rapport taille/hanches : Supérieur à 100 cm si moins de 40 ans Supérieur à 90 cm si plus de 40 ans C’est l’obésité androïde (localisée sur la 1/2 supérieure du corps : thorax, abdomen) qui est corrélée au diabète de type 2

14. L’obésité : une épidémie 90 80 70 Homme Femme 60 50 Pourcentage d’obèse 40 30 20 10 0 Nauru Samoa USA Chile Germany South Morocco China Africa World Health Organisation (2006) Global Health Atlas 2005, 400 millions d’adultes obèses 2025, 700 millions d’adultes seront exposés à l’obésité

15. Corrélation entre diabète et obésité Amérique du nord/Cuba Europe occidentale Amérique latine/Caraïbe Europe centrale et de l’est Moyen orient Pacifique occidental-Chine et Vietnam Pacifique occidental-Japon, Australie, îles pacifique Afrique Asie du sud-est 0 20 40 60 80 100 Homme Femme % des diabétiques qui sont obèses Diabètes Atlas, 2éme Edition

16. Impacts des mesures hygiéno-diététiques chez les diabétiques de type 2 La mise en place d’un régime modérément hypocalorique est nécessaire : Amaigrissement de 5% du poids corporel apporte un bénéfice glycémique significatif Il est important de corriger les facteurs de risque cardiovasculaire : • Contrôle des anomalies lipidiques • Arrêt du tabac • Contrôle de l’hypertension artérielle

17. Le diabète de type 2 : les différents traitements

18. Les différents traitements par les antibiotiques oraux (ADO*) pancréas graisses muscles foie digestion foie muscles • Les sulfamides et les glinides • Les glitazones Ce sont des insulinosécréteurs, qui permettent la stimulation du pancréas pour produire de l’insuline Diminution de l’insulinorésistance(1)au niveau des graisses et des muscles • Les inhibiteurs d’alpha-glucosidases • Les Biguanides (metformine) Action sur l’insulinorésistance(1)des cellules périphériques : Freinage de l’absorption intestinale du sucre provenant de l’alimentation • augmentation la sensibilité de ces cellules à l’insuline • diminution la production de glucose par le foie *Antidiabétiques oraux (1) Insulinorésistance : est définie par une réduction de la réponse biologique à l’action de l’insuline.

19. Quand passer à l’insuline ? étape1 étape2 HbA1C > 6 HbA1C < 6% Mesures hygiéno-diététiques (MHD) si malgré étape 1 HbA1C > 6 %à la phase précoce du diabète HbA1C > 6,5 % Monothérapie étape3 maintenir HbA1C < 6,5% +MHD • metformine en 1ère intention sinon IAG* • metformine ou IAG* ou sulfamides ou glinides** ramener HbA1C < 6,5% si malgré étape 2 HbA1C > 6,5% étape4 Bithérapie +MHD • metformine +sulfamides ou glinides en 1ère intention** • autres associations possibles*** • Trithérapie+ MHD • metformine + Sulfamides + glitazone • Insuline± ADO**** + MHD • arrêt glitazone • commencer par NPH ouanalogue lent le soir ramener HbA1C< 7% Si malgré étape 3 HbA1C > 7% étape5 si malgré étape 4HbA1C > 8% ramener HbA1C < 7% Insuline± ADO*** + MHD Insuline fractionnée + MHD RecommandationsHAS-AFSSAPS 2006 En cas d’échec d’une bithérapie orale, HbA1c > 7% après 6 mois ou plus, il est recommandé en première intention l’adjonction d’une insuline intermédiaire (NPH) ou un analogue lent le soir(1). Stratégie thérapeutique Objectif *IAG : inhibiteur des alphaglucosidases **Glinide *** Metformine + glitazones • insulinosécréteurs + glitazones • metformine + IAG • insulinosécréteurs + IAG **** ADO : antidiabétiques oraux. Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Recommandation de bonne pratique. AFSSAPS – HAS Novembre 2006.

20. Commencer avec l’insuline basale injection D’après Riddle MC.(2) D’après Riddle MC.(2) 1 injection par jour le soir au coucher(1) •Pour couvrir les besoins en insuline basale •Principalement la nuit parce que le foie libère du glucose Maintien des ADO* •Pour contrôler l’augmentation des glycémies de la journée dues aux repas (1) Traitement médicamenteux du diabète de type 2. recommandations de bonne pratique. Afssaps – HAS Novembre 2006. (2) Riddle MC. Evening insulin strategy. Diabetes Care 1990; 13(6): 676-86. * Antidiabétiques oraux

21. Objectif du traitement à l’insuline : reproduire la sécrétion physiologique de l’insuline Repas Repas Repas 480 320 Insuline (pmol/l) 160 0 0700 1200 1800 2400 0600 hrs Des pics de sécrétion en réponse aux apports glucidiques de l’alimentation. Une sécrétion de base d’insuline sur les 24 heures. 50% des besoins en insuline Ciofetta M. et al., DIabetes Care 22:795, 1999

22. Le retard français : moins de patients sous insuline que nos voisins européens Pologne Pays Bas Italie Espagne France Royaume-Uni Allemagne % des patients diabétiques de type 2 sous insuline % 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Années • Germany:New data base starting in 2005: Market Insight (data disruption, esp. in OAD segment). Source: Market Insight 2006, Market understanding 2007 • UK: Source: IMS Disease Analyzer • France:Source: IMS Disease Analyzer, INSEE, Study CNAMTS: “Treated diabetes: what trends between 2000 and 2005” • Spain: Source: Roper Starch 2006 • Italy: Source: Istat/ Decision Resources, Metabolic Disorders Study - Sept 2006 • The Netherlands:Source: Special Study IMS, based on real patient data (from 2005, before 2005 market models) • Sweden: Source: Nordic Market Tree • Poland:Source: IMS, Segmenter, Roper Starch, Ziment

23. Stratégie thérapeutique du diabète de type 2 étape1 HbA1C > 6 HbA1C < 6% Mesures hygiéno-diététiques (MHD) étape2 si malgré étape 1 HbA1C > 6 %à la phase précoce du diabète HbA1C > 6,5 % Monothérapie maintenir HbA1C < 6,5% +MHD • metformine en 1ère intention sinon IAG* • metformine ou IAG* ou sulfamides ou glinides** étape3 ramener HbA1C < 6,5% si malgré étape 2 HbA1C > 6,5% étape4 Bithérapie +MHD • metformine +sulfamides ou glinides en 1ère intention** • autres associations possibles*** • Trithérapie+ MHD • metformine + Sulfamides + glitazone • Insuline± ADO**** + MHD • arrêt glitazone • commencer par NPH ouanalogue lent le soir ramener HbA1C < 7% Si malgré étape 3 HbA1C > 7% étape5 si malgré étape 4HbA1C > 8% ramenerHbA1C < 7% Insuline± ADO*** + MHD Insuline fractionnée + MHD RecommandationsHAS-AFSSAPS 2006 Stratégie thérapeutique Objectif *IAG : inhibiteur des alphaglucosidases **Glinide *** Metformine + glitazones • insulinosécréteurs + glitazones • metformine + IAG • insulinosécréteurs + IAG **** ADO : antidiabétiques oraux. Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Recommandation de bonne pratique. AFSSAPS – HAS Novembre 2006.

24. Recours à l’intensification Suite à un traitement par insuline basale Si malgré l’augmentation de la dose d’insuline basale, le taux d’HbA1c reste > 8% Un schéma d’intensification sera nécessaire pour réguler le contrôle glycémique(1) Décembre 07 – D664 En cas d’échec d’une bithérapie orale associée à une insulinothérapie au coucher (NPH ou analogue lent), une insulinothérapie à 2 ou 3 mélanges ou 1 basale + 1 à 3 rapides doit être mise en œuvre. Recommandation de bonne pratique Afssaps – HAS; traitement médicamenteux du diabète de type 2. Novembre 2006.