DE DIABETISCHE VOET

1. DE DIABETISCHE VOET Helin Dirk Diabeteseducator

2. = verzamelnaam van voetafwijkingen en letsels tgv metabole stoornissen bij de diabetes pat. Hyperglycemie gevolgen voor niet-insuline afhankelijke cellen:zenuwcellen en bloedvatcellen DE DIABETISCHE VOET

3. 25% krijgt voetproblemen 15 % ontwikkelt ooit ulcus 56 % van de ulcera door de pat. ontdekt 50 % recidief binnen de 2 jaar 70 % recidief binnen de 5 jaar 15 % meer kans op amputatie 1/15 amputatie Alle beenamputaties = ½ diabetespat. Cijfers

4. Voetmisvorming loopstoornissen recidief ulcus amputatie blijvende invaliditeit Levenskwaliteit i - sterfte Complicaties van een voetulcus

5. Neuropathie (zenuwbanen) Angiopathie (bloedvaten) Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbeweeglijkheid) ONTSTAAN: 3 MECHANISMEN Ulcus infectie Amputatie

6. 1. Sensibele neuropathie - Gevoeligheid ” : pijn, T, tast, druk - beschadiging van myelinelaag - Onopvallende evolutie - 15%= pijnlijk: Branderig gevoel, stekend, tintelingen, op kussentjes lopen, mieren, krampen (‘s nachts meer symptomen) - resultaat: pijnloos verwaarloosd ulcus - diagnose: anamnese, EMG, Stemvork, Monofilament DIABETISCHE NEUROPATHIE

7. Monofilament (10gr) DIABETISCHE NEUROPATHIE • Max 2 sec contact • Op gezonde huid zonder eelt • 1 x op dezelfde plaats (min 6 - 10 punten) • 1 punt niet voelen = risicovoet • - jaarlijkse herbeoordeling

8. DIABETISCHE NEUROPATHIE

9. 2. Autonome neuropathie “vanzelf” hart (RR), GI (maaglediging) vasodilatatie h /constrictie i - zweten i, talgproductie i Droge huid, barsten, kloven Open deur voor infectie DIABETISCHE NEUROPATHIE

10. DIABETISCHE NEUROPATHIE 3. Motorische neuropathie • Spieratrofie & -verzwakking van voetspieren • Vormverandering van de voet (klauwtenen, hallux valgus, holvoet) • Gangwijziging • Verhoogde lokale druk ² Eeltvorming h² druk h

11. Neuropathie (zenuwbanen) Angiopathie (bloedvaten) Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbeweeglijkheid) ONTSTAAN: 3 MECHANISMEN Ulcus infectie Amputatie

12. Macro-angiopathie (grote bloedvaten) - Atherosclerose (dichtslibben van bloedvaten) - Mediasclerose (wandverkalking) - O2 ”²ischemie - voedingselementen ” ,wondheling ”, Antibiotica ” - Cholesterolembolen ² purperkleurige of cyanotische tenen - Occlusie ² necrose ² infectie ² amputatie Angiopathie

13. 2. micro-angiopathie (kleine bloedvaten) Capillaire trombosen ² bloedtoevoer ” ,O2 ” Broze huid Afweer ” wondheling ” Angiopathie

14. Opsporen: Voelen pulsaties (of doppler) van: Art. Pedis Dorsalis Art. tibialis posterior - Arteriografie Angiopathie Opgelet: toch pulsaties bij mediasclerose

15. Angiopathie versus Neuropathie

16. 90% ulcera → neuropathie aanwezig 10% ulcera → zuiver ischemisch 50% ulcera → neuro-ischemisch claudicatio en ischemische pijn meestal afwezig door neuropathie kleine angiopatische wonde is ernstiger dan grote neuropathische wonde vasculaire toestand is bepalend voor genezing Angiopathie versus Neuropathie

17. Neuropathie (zenuwbanen) Angiopathie (bloedvaten) Limited joint Mobility(beperkte gewrichtsbeweeglijkheid) ONTSTAAN: 3 MECHANISMEN Ulcus infectie Amputatie

18. Limited joint Mobility = beperkte gewrichtsbeweeglijkheid • Verstijven van spieren,pezen en gewrichtkapsel (Glycogeen opstapeling) • Soepele voet ² stijve voet • Belemmerd het afrollen van de voet • Overdruk op metatarsaalkop en grote teen • Ulcus-gevaar Prayer sign mobiliteitsonderzoek van grote teen

19. Neuropathie (zenuwbanen) Angiopathie (bloedvaten) Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbeweeglijkheid) ONTSTAAN: 3 MECHANISMEN Ulcus infectie Amputatie

20. Hyperglycemie ² infectie h² ontregeling Immuumsysteem ” , fagocytose ” Fase: contaminatie ² colonisatie ² infectie Kritische colonisatie: wondheling ”, pijn h , exsudaat h - Lokaal: roodheid, warm, oedeem, pijn (weinig tot geen) pus, exsudaat, geur Algemene: WBC h, T, sepsis Osteomyelitis? ! Peilen naar botcontact ! Ernstige infectie = hospitalisatie Infectie ! Soms infectie zonder klinische symptomen (lokaal en algemeen)

21. Diabetes neuro-osteoarthropathie: Autonome neuropathie ²Bloedtoevoer h² oedeem + osteoporose: Destructiefase (6-12 mnd) Microfracturen + onstabiele gewrichten Breuken en luxaties en osteonecrose Warm, gezwollen, rood, pijn ” - dd:diepe infectie Misvormingen middenvoet 2. Coalescentiefase - aaneengroeien Warmte ” en zwelling ” 3. Reconstructiefase Bot en gewrichten genezen Misvormingen blijven Blijvende instabiliteit Charcot-voet

23. Risicogroep • > 60 j of > 10 j diabetes • Aanwezigheid van retino- of nefropathie • Lipiden h • RR h • Overgewicht/ondervoeding • Roken, alcohol • Alleenstaanden • > man • Ongunstige psycho-sociale context • Onstabiele diabetes • Futloos, ongeinteresseerd (afspraken) • Voorgeschiedenis van ulcus/amputatie (70%)

24. Slecht schoeisel (85%) Vreemde voorwerpen Slechte nagelverzorging Warme kruiken, voetbaden Slechte hygiene, schimmel Bedlegerigheid/ immobilisatie Externe risicofactoren

25. goede diabetes regulatie - normoglycemie (100 = streefwaarde) - HbA1c < 7% (3 mnd) Preventie

26. 2. Educatie van risicogroep (25% minder amputaties) voethygiene: wassen, drogen, kousen, schoenen verluchten Inspectie: dagelijks, volledig, zelf of door derden Preventieve behandeling: eelt, nagels, huid, ! zelf n podo Trauma vermijden: ! badkamer-chirurgie ! Blootvoets ! gebruik warmtebronnen Schoenen: soort, maat, passen, materiaal, zolen preventie

27. Goede diabetes regeling Oorsprong van de wonde bepalen 3. Wagner classificatie 4. Infectie opsporen en behandelen Drukontlasting Lokale wondzorg Preventie van recidief Behandeling = multidisciplinair Diabetespatiënt met voetwonde = medische urgentie

28. 2. Oorsprong van de wonde bepalen - Neuropathie : monofilament + educatie - Angiopathie : revascularisatie (bypass, dilatatie) - Externe factoren: schoen, trauma, hygiene… oorzaak wegnemen Behandeling

29. 3. Wagner classificatie (na reinigen, debrideren, observatie en peilen) Behandeling Graad 0: Intacte huid, geen wonde Wel vervorming (Hamertenen, Ingezakte middenvoet, Overmatig eelt) Graad 1: Oppervlakkig ulcus, beperkt tot huid

30. Graad 2: • Letsel dieper en uitgebreid • (nog) geen botcontact • Hoge kans op infectie ( bacteriologische staalname) Graad 3: Aantasting diepere weefsels + botcontact Altijd geïnfecteerd

31. Graad 4: gangreen van één of meer tenen of een deel van de voorvoet Graad 5: Gangreen van het grootste deel van de voet

32. 4. Infectie opsporen en behandelen klinische tekens herkennen (RDCT) Wagner2: diepe wisser + antibiogram Peilen met knopsonde (botcontact= 90% osteomyelitis) RX (pas later+), MR-scan, botscan AB po of IV + bijsturing op basis van antibiogram (2-6 w) Osteomyelitis: ev. chirurgisch: curettage/amputatie AB tot 3 maanden Behandeling

33. 5. Drukontlasting (off-loading) - bedrust - rolstoel, krukken - eelt h ,vilt, siliconen Behandeling

34. - verbandschoen ( pulman) - steunzolen, (semi)orthopedische schoenen Drukontlasting

35. Drukontlasting -total contact cast - diabetic walker (air-cast)

36. !geen genezing zonder drukontlasting! Belang van therapietrouw ook binnenshuis Drukontlasting

37. 6. Lokale wondzorg: observatie-instrumenten Zwart/geel/rood - schaal TIME-concept (tijd ”) T(issue management) = verwijderen van necrose en fibrine I(nflammation) = voorkomen van infectie M(oisture balance) = evenwicht in vochtbalans E(dge) =gezonde wondranden Behandeling

38. Zo snel mogelijk verwijderen: -Chirurgisch Mechanisch (in dunne laagjes) Verweken van necrose: Hydrogels (intraside, Flaminal, Nugel) Hydrocolloid (Duoderm, Confeel) Absorberen van necrose: honing(Mesitran, Melladerm) Dextraanmonomeren (Debrisan) ! Slechte vasculaire status → niet debrideren, droog houden T = Debrideren van eelt/necrose/fibrine

39. Bij infectie nooit occlusief verband (tpu vb: opsite) Reinigen met fysiologisch of ontsmettende zeep (Isobeth-germicide) Ontsmet altijd met Iso-Bethadine Dermicum (povidon-Jodium) Lokale antibiotica is af te raden: !resistentie (Fucidine) Antiseptische gel en/of vetverband (Isobeth-gel/tulle) Zilververband: Ag (Aquacel Ag), honing I = Beheersen van kiemen

40. Vochtige wondomgeving bevordert de wondheling (blaar) Vermijd uitdroging/maceratie Hydrocolloid (Duoderm) + TPU (Opsite) Schuimverband (Tielle, Allevyn, Mepilex) Hydrogels + neutraal vetverband (Jelonet) Veel Exsudaat: Alginaten (Flaminal Forte, Seasorb, Algosteril), honing M = evenwicht in vochtbalans

41. Flaminal® Hydro, Flaminal® Forte

42. of

43. Bescherming van wondrand door: - transparante barière film (Cavilon) Bescherming gezond weefsel (drukplaatsen) - tussen tenen - Non-Woven - Compressen E = Gezonde wondranden

44. Maden Vac (neg druk) Hyperbare O2 therapie Shock wave therapie Andere

45. Multidisciplinair team

46. 1. Hoofdrolspelers in ontstaan: GEVOEL ”,VASCULAIRE TOESTAND ” 2. Geen genezing zonder: DRUK h, INFECTIE ” 3. Behandeling: MULTIDISCIPLINAIR Wat hebben we geleerd?