Resiliens kilder til friskhet? Dr. psychol. Oddgeir Friborg

1. Resiliens kilder til friskhet? Dr. psychol. Oddgeir Friborg Institutt for Psykologi, Universitetet i Tromsø

2. Resilience, in a nutshell ”Life is not a matter of holding good cards, but of playing a bad hand well” Robert Louis Stevenson Forfatter av mellom anan ”Dr. Jekyll and Mr. Hyde”

3. Noen hverdagsfraser • Nord-norge: • ”Vi står han av”, ”Det går seg til” • ”Sånn går nå dagan” • Sverige: Återgjenhentingformåga • Sør-Norge/Bergen: ? • Filosofi: What doesn’t kill me, only makes me stronger (Nietzsche). • Biologi: Immunitet • Psykologi • “… ikke et spørsmål om hvordan du har, men hvordan du tar det”

4. ResiliensBetinget definert ift stress, sårbarhet • Resiliens … • A. har ingen mening uten en eksponering for belastninger/stress som truer normal funksjon • Eks: negative livshendelser, daglige stressfaktorer • B. er nært knyttet til en samtidig vurdering og måling av sårbarhet • Trekløveret Bio-Psyko-Sosial

5. Ytre kilder til stressTing jeg ikke har bedt om, men som presser seg på

6. Indre kilder til stressFienden i oss selv

7. Relasjonelt stressSammenligningens kunst (up- vs. downward)

8. Helseeffekter av langtids stress • Glucocorticoider • Blodtrykk øker (øker risiko for infarkt/slag) • Muskel fibre svekkes/skades • Risiko for stereoid diabetes? • Over tid svekker det innlæring • Fertilitetsproblemer • Veksthemming (barn blir kortere enn normalt) • Betennelsesresponser • Økte problemer med å lege seg selv etter skader • Immun systemet svekkes • Mer sårbar for infeksjoner (kanskje også kreft?)

9. Stress og infeksjoner • Glaser et al. (1987) • Undersøkt medisin studenter • Flere pådrar seg infeksjoner og har nedsatt immunfunksjon under avsluttende eksamen • Feigenbaum, Masi og Kaplan (1979) • Undersøkte revmatisme pas (autoimmun sykdom) • Forverring av tilstand forbundet med økt opplevelse av stress

10. Stress og tilfriskningstid • To grupper • Kontrollgruppe • Sammenligningsgruppe: Personer med omsorgsbelastninger (Alzheimer’s) • Biopsy i underarmen • Målt variabel: Tilfriskningstid i dager • Kontroll: 39.3 dager • Omsorgskrav: 48.7 dager • (Kiecolt-Glaser et al., 1995)

11. En historie av ubalanse Beskyttelse Risiko og sårbarhet

12. Mangler ved ”mangel”-modellen • Ikke alle med sårbarheter utvikler plager eller problemer. • Kan ikke forklare tilbakefall i psykisk sykdom på tross av adekvat behandling av sårbarhet. • Stress og risiko er umulig å unngå i et livsperspektiv. Bedre å lære seg å møte det. • Overveiende fokus på feil, skader, sårbarheter. • Terapitiltak som også fokuserer på resiliens-faktorer gir mer håp, et mer positivt fokus.

13. Dr. med. Cecile Javo (2004)Parenting correlates of child behavior problems in a multiethnic community sample of preschool children in northern Norway Kulturelle forskjeller i hva som virker beskyttende vs. Risikofremmende Bedre å lære seg hvordan møte diskrimering, enn på bli tatt på senga?

14. Trenger vi et nytt begrep for noe positivt når det eksisterer så mye? • Coping (Folkman & Lazarus, 1981) • Ego-resilience (Block, 1951; 1980) • Hardiness (Kobasa, 1979) • Sense of Coherence (Antonovsky, 1993) • Reserve-capacity (Staudinger, 1995) • Mastery, Optimism, Self-efficacy, Self-competence/Self-liking. • Quality of life (18000 referanser) • Positiv psykologi (Seligman, 2003) • Resilience (Garmezy, 1974; Rutter, 1985)

15. Resiliens • Hva er nytt, annerledes, egentlig? • Et mer overordnet begrep, favner inn mange andre begrep • Stammer fra utviklingspsykologi, forløpsfokus • Normalitet og avvik er sentrale spørsmål • Fokuset er på både endepunktet, men på prosessen som leder mot det • Konseptuelt, motkraften til sårbarhet

16. Er resiliens et uavhengig konstrukt?Testet mot begrep for sårbarhet og psykiske helseplager • Er resiliens (RSA) kun det motsatt av sårbarhet eller symptomer på psykiske plager? • Her ble sårbarhet målt vha av HINT (negativ tenkning som prosess, ikke innehold). • Psykisk helse målt vha HADS (Hosptial Anxiety and Depression Scale). • Spørsmålet kan besvares med faktoranalyser • N = 1724 (normalpopulasjonen). • Faktoranalysen bekreftet at alle spørsmål lot seg best forklare av sine respektive faktorer. • Primærfaktorene ble så lagt i en andre-ordens faktoranalyse, som trakk ut to andre-ordens faktorer

17. Uavhengighet fra HINT/HADS

18. Men hva med mennesker som allerede var deprimerte (HADS dep > 10)

19. Resiliens - et dynamisk begrep • Noenlunde normal fungering under unormale forhold. • Den tidlige forskningen opptatt av å beskrive forskjellene mellom resiliente og ikke-resiliente barn. • Under to forutsetninger • At det foreligger stress/høy risiko • At det foreligger et uventet positivt utkomme • En dynamisk prosess (Luthar, m. fl., 2000) • Primært opptatt av utkomme, men egentlig er prosesser/mekanismer mer interessant

20. Hvem er det man studerer?

21. Hvorfor er mulighetenfor mestring så viktig? • Dyremodeller gir et veldig interessant og tentativt svar (eks. fra lært-hjelpesløshets paradigme) • Escape-respons; dvs. mulighet for mestring, øker post-synaptisk binding for signalstoffet GABA • GABA er kjent for å ha anxiolytiske og anti-epiletiske effekter, mao. en ”valium”-lignende effekt. • Men det har også amnestiske effekter • Og det er trolig ganske gunstig • Og det gjelder ganske sikkert for mennesker óg.

22. Drugan (1994; 2000): Benzodiazepine reseptor agonister

23. Drugan (2000): Mestring og GABA

24. Resiliens-forskningens utg.pkt. • Startet med forløpsstudier på 60-tallet • Bl. a. Emmy Werner og Norman Garmezy. • På slutten av 60-tallet la man økende merke til barn som klarte seg ”mot alle odds”. • Etableringen av feltet utviklingspsykopatologi av bl. a. Norman Garmezy. • Garmezy studerte spesielt barn av mødre med psykose-sykdom. • De fleste barn utviklet seg normalt. • Lanserte ”Project competence”.

25. Norman Garmezy (1971) • Barn av schizofrene mødre, såkalte ”atypiske” tilfeller, karakterisert ved: • Overordnet normalt utviklingsforløp • Gode vennerelasjoner i ungdomsår • Gjennomførte sine utdanningsmål • Lyktes med å skaffe seg en jobb, få i gang en karriere • Lyktes med å etablere et godt familieklima • Et voksenliv preget av gode og meningsfulle relasjoner til venner og familie.

26. The Copenhagen high-risk project • Fra Danmark – startet i 1962 • Forskergruppen fulgte 207 barn av schizofrene mødre, pluss 104 barn fra en normalgruppe. • Hovedfunnene var at dess større sykdomsbelastningen i familiene var, dess mer omfattende de perinatale komplikasjonene og dess mer ustabil foreldreomsorgen var, dess høyere risiko for schizofreni-sykdom. • Men likevel, etter 25 års oppfølging var antallet barn med en klar psykose-sykdom bare 16%. • La man til diagnoser for schizotyp og paranoide personlighetsforstyrrelser, steg det til 37.5%.

27. Noen klarer seg alltid, eller hva? • Et gjennomgående funn at mennesker i lik situasjon, mestrer stress eller sviktende oppvekstbetingelser svært ulikt. • Ca ¼ til 1/3 utvikler seg normalt tross mange risikofaktorer og høyt stress (Werner, 1991; • Tilsvarende funn også fra dyreriket, eks (lært-hjelpesløshetparadigmer) • ”Resilience is a normal prosess” (Luthar • Mistilpasning oppstår om denne prosessen forstyrres

28. Men ingen er usårbare • Studier på barn utsatt for svært alvorlig og vedvarende omsorgssvikt (Egeland, 1993), viser likevel dårlig prognose • Samlet data fra fødsel til 18 år. • Alle klassifisert som friske ved fødsel. • Familier preget av kaotiske og oppløste hjem, fattig-dom og emosjonell neglekt. • Alle fikk psyk.lidelser til slutt (innen 6 år). • Samtidige beskyttende faktorer liten effekt.

29. Ulike tenkbare mestringforløpCharles Carver (1998)

30. Mestringsforløp

31. Mestringsforløp

32. Mestringsforløp

33. Forløp i helse ved cancer mammaeHelgeson, Snyder & Seltman, 2004 • En forløpsstudie av kvinner med brystkreft, over 4 år, som sier noe om faktisk forløp • Health related quality of life • SF-36 (8 faktorer) • Mentalt funksjonsnivå (mental helse, rollebegrensninger pga. emosjonelle problem, sosial funksjon og energi/vitalitet). • Fysisk funksjonsnivå (fysisk funksjon, rollebegrensninger pga. somatikk, kroppssmerter og persepsjon av somatisk helse)

34. Forløp mental helseTid=kun helbredende for noen (gruppe 3), og negativt for andre (gr. 1) Høyere skåre Bedre funksjon

35. Forløp fysisk helseEn svakhet er at vi ikke kjenner funksjon før sykdom Høyere skåre Bedre funksjon

36. Gullstandarden for å lære om forløpForløpsstudien (Werner & Smith, 2001) • Startet i 1955. Pågår enda. En øy på Hawai. • Alle barn født i 1955, N = 698. • Et bredt spekter av kvantitative og kvalitative data samlet inn ved fødsel, 1, 2, 10, 18, 32 og 40 år. • Opprinnelig en epidemiologisk studie ment å kartlegge risikofaktorer. • Identifiserte en høy-risiko gruppe, N = 201. • 2/3 mestret livet dårlig • 1/3 mestret livet uventet bra. Hvorfor, hva hjalp?

37. Werner (2001). • Beskrev de motstandsdyktige barna slik: • As adults, they were still capable of • ”Working well” • ”Loving well” • ”Playing well” • Despite neglect of earlier basic needs. • Merk ordlyden, “well”, ikke superior • Oppløftende funn. Blant ungdom med problem (i gruppen 2/3), utviklet fremdeles halvparten et meningsfullt voksenliv.

38. Hva skilte god fra dårlig mestring? • 1 år • Ble vurdert som mer aktive barn • Færre problemer knyttet til spise- og søvnrytmer • Thomas Chess: Bedre ”Goodness of fit” • Jenter: Oppfattet som ”affectionate” og ”cudly” • Gutter: Mer ”Good natured” og ”easy to deal with”

39. 2 år • Sikker tilknytning • Temperament • ”Easy temperament” -> mer støtte og hjelp tilgjengelig og mer involverte ”surrogat-foreldre”. • Autonom orientering. Årvåkne og nysjerrige. • Positiv sosial orientering, vekte positive reaksjoner fra andre. • Mer avansert i kommunikasjon, fysisk bevegelse og evne til å hjelpe seg selv.

40. 10 år • God sosial kompetanse • Gode resonnerings- og leseevner • Var ikke spesielt begavet, men hadde en egen evne til å bruke enhver ressurs tilgjengelig effektivt. • Emosjonell støtte fra annen fam.medlem

41. 18 år • Positivt selv-bilde, indre følelse av kontroll • Tok mer ansvar, viste mer omsorg, var prestasjonsorientert. • Nær kontakt med minst en forelder. • Flinkere i å søke emosjonell støtte utenfor hjemmet når dette manglet i perioder.

42. 32 år • Var reflekterte; psychology-minded. • Sentralt ved terapi • Tok høyere utdanning. • Stort sett alle i jobb • Evne til å løse interpersonelle konflikter på egen hånd.

43. Betydningen av familie- og sosiale faktorer for utvikling

44. Prof. Cederblad: Lundby-studien • Cederblad (1994); Cederblad & Hansson (1996) • En omfattende longitudinal undersøkelse • Startet i 1947 av prof. Olle Hagnell • Inkluderte alle født mellom 1932-1947, N = 590. • Utsatt for 3+ risikofaktorer, N = 221 • Oppfølging i 1988-89 av 148 av totalt 192 potensielle subjekter (29 personer enten døde el. alvorlig syke). • Datainnsamling: Dybdeintervju, SCL-90, QoL, HSRS, SOC-29, LoC, Mastery. • Ca. ¾ av utvalget – god fysisk/psykisk helse.

45. Miljøfaktorer Eldste barn Eneste barn Fire el. færre søsken Mor i arbeid Påkrevd hjelp av andre Nær relasjon forelder En betydningsfull annen Øvrige omsorgspersoner Konsistente, klare regler Åpen kommunikasjon Felles familieverdier Individuelle faktorer God sosial kapasitet Positiv selv-aktelse Autonomi Effektiv coping Intellektuell kapasitet Ta utdanning/skolering Kreativitet Interesser og hobbier Indre kontroll God impulskontroll Aktiv som barn Salutogene faktorer identifisert • .62 • .65 • .64 • .68 • .06 • .19 • .26 • X • X • X • .76 • .67 • .75 • .35 • .35 • .23

46. Om noe beskytter eller ikke, beror på hvor mye man har av det (Luthar, 2006) • Intelligens (lav->risiko; høy->beskyttende) • Selv-tillit og familiesamhold • Lav -> sårbarhet • Medium -> beskyttende • Høy -> risiko • Men ”ethnic pride”, selvtillit høy -> beskyttende. • Å ha ulike talenter innen kunst, musikk, litteratur • Lav -> har ingen betydning • Høy -> gir beskyttelse, en identitet og stolthet • Mors alder • Lav alder -> risiko • Medium alder -> beskyttelse • Høy alder -> økt risiko igjen

47. Måling av resiliens • Hovedmål: Er det mulig å måle resiliens • Innholdsvaliditet • Arbeidet begynte 1999 • Allerede god forskningslitteratur • Grundig litteraturgjennomgang som grunnlag • 3 hovedgrupperinger av beskyttende faktorer • Personlige egenskaper • Familie samhold • Sosiale støtte systemer utenfor familien (Garmezy, 1985; Werner, 1993, Rutter, 1985)

48. Litteraturgjennomgang • Identifisering av beskyttende faktorer • 15 kategorier

49. Generering av resiliens-items • 295 spørsmål • Alle spørsmål positivt formulert. • Gjennomgang av relevans og lesbarhet • 3 førsteamanuenser/kliniske psykologer, 8 psykologi profesjonsstudenter, 5 lekfolk. • 100 spørsmål slettet, 195 beholdt for videre analyser

50. Skiller målet mellom grupper • Ekstremgrupper • Sammenlikning av psykiatriske polikliniske pasienter (N = 60) med et normalutvalg (N = 276) • Personal competence t = 9.25*** • Social competence t = 3.30** • Family coherence t = 5.33*** • Social resources t = 2.12* • Structured style t = 3.38*** • RSA total t = 7.78*** • (Friborg, Hjemdal, Rosenvinge, & Martinussen, 2003)