外科休克病人的护理（ Care of the Client with Shock)

外科休克病人的护理 （Care of the Client with Shock) 四川大学华西医院ICU 田永明 arrontian@163.com 18980901568

病案(Case) 患者周某某，女性，49岁，因“呕血、排黑便3天入院。3天前呕吐鲜红色血，1-2次/日，每次约30-50ml/日，无血块，排黑色稀便及暗红色血便，1-2次/天，约100-150ml/日，伴头晕、乏力，上腹轻度闷痛不适，未治疗。入院前4小时，再发呕吐鲜红色血数次，总量约1000ml，伴头晕、乏力、心悸、出冷汗，由120急送入院。2年前外院诊断“肝硬化”（具体不详）。

请问目前：1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？2.首要的处理措施是什么？3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？ 4.你将采取哪些护理措施？病案(Case)

教学目标 • 了解休克的病因与分类、病理生理 • 熟悉休克的概念、临床表现、治疗原则 • 掌握休克病人的护理

第一节概述 休克（shock) 是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的综合症，是严重全身应激反应

休克的本质： 氧供不足和需求增加休克的特征：产生炎性介质现代观点认为：休克是一个从亚临床阶段的组织灌注不足到MODS或MOF发展的序贯性事件。

一.病因与分类 按休克的原因分：失血性休克外科常见低血容量性休克失液性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克

按休克发生的始动因素分 心源性休克（cardiogenic shock ) 低血容量性休克( oligurichypovolemic shock ) 心外阻塞性休克( extracardiac obstructive shock ) 分布性休克( distributive shock )

按休克时血流动力学特点分 低排高阻型休克/低动力型休克/冷休克（hypodynamic shock ) 最常见，低血容量性、心源性、创伤性、大多数革兰阴性菌感染性休克属于此类高排低阻型休克/高动力型休克/暖休克 ( hyperdynamic shock ) 部分革兰阳性菌感染性休克属于此类

二.病理生理 微循环障碍代谢改变继发性损害有效循环血容量锐减组织灌注不足

（一）微循环障碍 只出不进

只进不出

（二）代谢改变 1.无氧代谢增强，乳酸生成增加，心血管对儿茶酚胺敏感性降低。ATP生成减少，细胞膜Na+-K+、Ca泵功能障碍，细胞膜、线粒体、溶酶体膜损伤； 2.合成代谢减弱，分解代谢增强，蛋白分解、血糖升高； 3.R-A-A系统兴奋，水钠排出减少；ADH增多，水排出减少； 4.炎性介质释放和缺血再灌注损伤，白介素、TNF、干扰素、NO等； 5.组胺、激肽、前列腺素等毒性因子释放…。

（三）内脏器官的继发损伤休克主要死因：MOSF（multiple system organ failure） 肺（ARDS） 肾（ARF） 心脏脑 肝 胃肠道（stress ulcer）

按病程演变过程分三期： 三、临床表现 ——休克前期 ——休克期 ——休克晚期

1.休克前期 l精神紧张、烦躁不安l面色苍白、四肢湿冷l脉搏增快(<100次/1’）、呼吸增快l血压变化不大，但脉压缩小(<30mmHg)l尿量正常或减少(25～30ml/h)

２.休克期 l表情淡漠、反应迟钝l皮肤粘膜发绀或花斑、四肢冰冷l脉搏细速（>120次/1’）、呼吸浅速l血压进行性下降l尿量减少l浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长l代谢性酸中毒

３. 休克晚期 l 意识模糊或昏迷l 皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷l 脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升l 无尿l DIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等l MSOF：尤其ARDS

冷休克：T降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、 面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤湿冷、P细数、BP降低、脉压缩小、尿量骤减暖休克：T升高、神志清醒、面色潮红、手足温暖、BP降低、P慢而有力感染性休克临床表现

血、尿、粪检查：RBC、Hb、血细胞比容；WBC、 中性粒细胞比例；尿比重；粪便隐血血生化检查：肝、肾功；动脉血乳酸；血糖；血电解质等凝血机制：血小板、出、凝血时间、凝血因子I、凝血酶原时间等动脉血气分析：pH、PaO2、PaCO2等胃粘膜pHi：四、辅助检查

2.影像学检查3.B超检查4.血流动力学监测（1）中心静脉压（CVP）（2）PCWP（3）CO、CI2.影像学检查3.B超检查4.血流动力学监测（1）中心静脉压（CVP）（2）PCWP（3）CO、CI

CVC导管 Swan-Gans导管

五、处理原则 尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征（MODS）。

失血性休克处理原则： 迅速补充血容量，积极处理原发病、制止出血。感染性休克处理原则：抗休克同时抗感染。

1.急救 l处理原发伤、病：创伤处包扎、固定、制动和控制大出血,必要时使用休克裤 l保持呼吸道通畅并给氧：必要时气管插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸 l采取休克体位：仰卧中凹位 l其他措施：保暖、骨折处制动和固定、必要时应用止痛剂等

抗休克裤示意图

2.补充血容量l最基本和首要的措施l及时、快速、足量l一般先晶体液（平衡盐液、生理盐水 最佳）、后胶体液（低分子右旋糖苷、全血、血浆等）

3.积极处理原发病 • 4.纠正酸碱平衡失调 • ■快速补充血容量，改善组织灌注，适时 • 和适量给予碱性药物 • n休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂， • 经及时扩容即可得以纠正 • n明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者， • 适当予以5%碳酸氢钠溶液纠正

5. 应用血管活性药物l血管收缩药：限用于严重低血压(<50mmHg) l血管扩张药：补足血容量后使用l强心药：血容量补足，而动脉压仍低，CVP>15cmH2O时用临床常联合应用缩血管和扩血管药物。

6.改善微循环DIC早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗DIC晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物治疗6.改善微循环DIC早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗DIC晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物治疗 7.控制感染 ■尽早处理原发感染灶 n应用抗菌药 8.应用皮质类固醇 ■可用于严重休克和感染性休克 n大剂量、短时使用

六、护理评估 1. 健康史与相关因素：了解引起休克的各种原因 2. 身体状况全身：意识和表情生命体征：BP、脉压、休克指数、R、T 皮肤色泽及温度尿量局部：损伤及出血情况、损伤部位相应体征等辅助检查：实验室、影像学、血流动力学检查 3. 心理和社会支持状况

生命体征（V/S）评估 l血压和脉压：SBP ＜ 90，脉压＜ 20存在休克l脉搏：休克指数＝脉率/收缩压（mmHg）0.5 多提示无休克 >1.0～1.5 存在休克>2.0 严重休克

l呼吸：频率、深浅、节律R>30/1’或<8次/1’提示病情严重l体温：T是否偏低或高热T突升至40℃以上或骤降至36℃以下，多提示病情严重l呼吸：频率、深浅、节律R>30/1’或<8次/1’提示病情严重l体温：T是否偏低或高热T突升至40℃以上或骤降至36℃以下，多提示病情严重生命体征（V/S）评估

1.体液不足2.气体交换受损3.体温异常4.有感染的危险5.有皮肤受损和意外受伤的危险6.潜在的并发症1.体液不足2.气体交换受损3.体温异常4.有感染的危险5.有皮肤受损和意外受伤的危险6.潜在的并发症七、常见护理诊断/问题

八、护理措施 1.迅速补充血容量，维持体液平衡◆迅速建立静脉通道（2条以上）◆合理补液：根据BP、CVP值调整量和速度CVP与补液的关系见表3-1◆准确记录出入量

◆ 观察病情变化● 定时监测P、R、BP、CVP变化● 观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化意识：反映脑组织灌流情况皮肤色泽、温度：反映体表灌流情况● 定时监测血常规、血电解质、血糖、血气分析等● 观察原发病变相应的症状及体征变化

◆ 动态监测尿量及尿比重尿量：反映肾灌流情况的重要指标之一，反映组织灌流情况最佳的定量指标。尿量>30ml，提示休克改善尿比重：帮助鉴别少尿的原因是血容量不足还是肾衰。

2.改善组织灌注，促进气体正常交换◆ 采取休克体位◆ 使用抗休克裤◆ 血管活性药物用药护理

◆维持有效气体交换● 改善缺氧状况：给氧，浓度40～60％，流量6～8L/1’● 监测呼吸功能a. >30次/1’或<8次/1’：病情危重b. 进行性呼吸困难、紫绀、氧分压<8kPa, 吸氧后无改善：休克肺（ARDS）● 避免误吸、窒息● 维持呼吸道通畅

3.观察和防治感染● 严格无菌技术操作 ● 合理应用抗菌药● 避免误吸造成肺部感染● 加强留置导尿管护理● 加强创面或伤口护理

4.维持正常体温● 定时监测T变化 ● 保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表加温。● 降温：物理降温、药物降温、定时通风调节室温、及时更换浸湿衣物及被单、作好皮肤护理等。 ● 库存血复温

5.预防皮肤受损和意外受伤● 预防压疮 ● 适当约束烦躁病人，防止意外伤害●防止静脉血栓形成6.积极作好术前准备7.心理护理

● 加强自我防护，避免损伤及意外伤害 ● 意外损伤后的初步处理和自救知识● 发生高热或感染时应及时就诊九、健康教育

谢谢！

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