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Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave

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  1. Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006

  2. “Si quieres hablar conmigo, define tus terminos” Voltaire

  3. Hora de oro Cowley RA: MIEMSS, 1981

  4. Shock hemorragico severo Alteracion en la perfusion tisular en la que el aporte de oxigeno corporal total esta disminuido

  5. Cuántos pacientes con trauma tienen hipotensión arterial? 7% • 1/3 hipo TA no sangrante • 1/3 shock irreversible • 1/3 hipo TA c/ hemorragia severa Mattox K: www.trauma.org, 2003

  6. Trauma e hipotensión arterial • Shock hemorrágico severo postraumático 2 a 3 % Mattox K: www.trauma.org, 2003

  7. Antes del quirofano Hospital de Urgencias, Cordoba, Argentina

  8. Shock hemorragico severo

  9. Reanimación diferidacon Hipotensión Permisiva

  10. Shock hemorrágico “Si la presión se eleva antes de que el cirujano esté listo para controlar la hemorragia, la sangre que urgentemente se necesita, puede perderse” Cannon WB: JAMA 1918

  11. Hipotensión Permisiva • Demorar la administración de líquidos IV hasta iniciar la hemostasia quirúrgica Bickell WH et al: NEJM 1994 Mattox K: www.trauma.org, 2003

  12. Reanimacion • Antes del quirófano: • Evitar estudios y demoras innecesarias • Cristaloides: pueden producir más hipotermia y trastornos de coagulación • Coloides: pueden alterar calidad del trombo fresco • Presión hidrostática intravascular • Sangrado

  13. Lesion de vena cava inferior

  14. Hipotensión PermisivaControles invasivos vs no invasivos • Monitoreo prehospitalario / prequirurgico • 1. Mantener TAS 70 mmHg – PAM 40 mmHg • 2. Controlar pulso radial • 3. Componentes verbal y motor del Score de Glasgow • Puede decir palabras? • Obedece ordenes? • 2 y 3 son predictores de intervenciones Holcomb JB et al: J Trauma 2005;59:821-829 Mattox K: www.trauma.org, 2003

  15. Infusion de cristaloideso coloides

  16. Permanencia en el espacio intravascular a los 30 min Infusion Intravascular (ml) (ml) • Sol Salina 1000 200 • Sol Ringer 1000 200 • HES 130/0.4 1000 800

  17. Reanimacion con cristaloidesEdema Boldt J: Year Book Int Care & Em Med 2004:705-713

  18. Reanimacion con cristaloides Disfuncion endotelial (animales) • Reanimacion con: • Ringer Lactato redujo la Relajacion Dependiente del Endotelio comparado con • Transfusiones de Ringer Lactato + Sangre • Transfusiones de Sangre solamente Savage SA et al: J Trauma 2005;59:284-290

  19. Albumina en pacientes criticos RR=0.91 (IC 95%, 0.99-1.09, P=0.87) Safe Study Investigators: N Engl J Med 2004

  20. Hay que transfundir Globulos Rojos a todos los pacientes o normalizar el hematocrito?

  21. Respuesta de sistemas organicos al Shock y Anemia • Corazón • Función preservada hasta estadios avanzados • Lactacidosis con Hto 15-20% • Insuf. Cardiaca con Hto 10%

  22. Transfusiones de GR • El limite de anemia no esta establecido • DO2 adecuada con Hb 7 g/dl • VO2 adecuado con Hto 18-25% • DO2 optima con Hto 25-30% Messmer K: Res Exp Med 1973 Messmer K: comunicacion personal 2005

  23. Transfusiones de Globulos Rojos en Trauma P = 0.81 McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:563-568

  24. Transfusiones de GR • Objetivos: • Jovenes y sanos Hb 8 g/dl • Ancianos / cardiopatia Hb 10 g/dl

  25. No todos los pacientes con hemorragia deben tratarse de la misma manera

  26. Consecuencias fisiologicas

  27. Triangulo de la muerte Hipotermia Acidosis Coagulopatía

  28. Hipotermia • Exposición al ambiente • Pérdida de sangre • Líquidos IV a T· ambiente (fríos) • Reduccion de actividad metabólica • Reduccion de producción de calor

  29. Hipotermia • < 37· se alteran los mecanismos de coagulación • Algunos sistemas orgánicos parecen preservarse pero otros empeoran • < 35· C al ingreso: predictor independiente de mayor mortalidad Wang HE et al: Crit Care Med 2005;33:1293-1301

  30. Acidosis • pH < 7.30 • Alteración de la perfusión tisular Producción de ácido láctico • Interfiere con la coagulación

  31. Coagulopatía • Hipotermia • Acidosis • Transfusiones masivas Coagulopatía severa

  32. Cuál es el plan?

  33. Cuál es el plan? • Cirugía reparadora? • Cirugia de control del daño?

  34. Cirugia de control del daño

  35. Cirugía de control del daño • Objetivos: • Controlar la hemorragia • Prevenir la contaminación • Evitar mas daño Tiempo estimado para la decisión: 5 min

  36. Cirugía de control del daño • Criterios de conversión: • Reparadora/programada a cirugia de control del daño: • pH < 7.20 • Temperatura central (rectal o esofagica) < 32· C • Transfusión > 1 volemia (5000 ml)

  37. Control de la hemorragia

  38. Cirugía de control del daño • Preparación: • Campo Cx desde cuello a rodillas • La incisión puede ser extendida • Anestesia • Mínima • Inducción hemodinámicamente neutra • Iniciar anestesia cuando todo está listo

  39. Anestesia

  40. Anestesia • Hipovolemia severa: no anestésicos IV • Dosis bajas de opiáceos: Fentanilo • Parálisis: Atracurium • Ventilación • Si se usa anestésicos IV • dosis en 30-40% • Ketamina Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994

  41. Anestesia • Ketamina • catecolaminas sistémicas IC • No tiopental (Penthotal) • Hipotensión arterial Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994 Halford EJ: Anesthesiology 1943;4:67

  42. Anestesia • No Succinilcolina • Presion intraocular e intracraneana • Anestésicos inhalados: Isoflurano • Mayor seguridad CV Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994

  43. Trauma de pelvis • Estabilizar fracturas antes de administrar drogas paralizantes • Pelvis puede abrirse mas • Mas hemorragia Mallon W: ACEP News, Am Coll Em Physicians 2006

  44. Hemorragia • Al abrir abdomen • Relajación de músc abdominales • Reducción presión intraperitoneal • Hemorragia • Mas hipotensión arterial / Paro cardiaco • Prevención: • Grandes packs abdominales en 4 cuadrantes + clampeo Aórtico

  45. Hemorragia intraoperatoria • Control de la hemorragia • Evitar reposición masiva de líquidos • Hipotensión permisiva • Comprimir focos de sangrado externo • > 2 vías periféricas • Mantener TAS 70 mmHg – PAM 40 mmHg

  46. Hemorragia intraoperatoria • Transfusiones • Globulos Rojos • Plasma Fresco Congelado • Factores de coagulación Cuando se ha iniciado el control quirúrgico del sangrado!

  47. Hemorragia • Sangrado Cx controlado • Transfusiones adecuadas • Pero sangrado contínuo en napa protocolo de rFVIIa (requiere mas investigación) Holcomb JB: J Trauma 2005;1298-1303

  48. Prevención de la contaminación

  49. Prevenir la contaminación • Cx limitada a lo necesario • Abdomen abierto y contenido • Profilaxis con antibióticosiniciados precozmente

  50. Prevenir la contaminacion