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Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave

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Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave. Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006. “Si quieres hablar conmigo, define tus terminos” Voltaire. Hora de oro. Cowley RA: MIEMSS, 1981. Shock hemorragico severo. Alteracion en la perfusion tisular

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Presentation Transcript
nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave

Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave

Hugo Ramos, M.D.

Hospital de Urgencias

Cordoba, Argentina - 2006

hora de oro
Hora de oro

Cowley RA: MIEMSS, 1981

shock hemorragico severo
Shock hemorragico severo

Alteracion en la perfusion tisular

en la que el aporte de oxigeno corporal total esta disminuido

cu ntos pacientes con trauma tienen hipotensi n arterial
Cuántos pacientes con trauma tienen hipotensión arterial?

7%

  • 1/3 hipo TA no sangrante
  • 1/3 shock irreversible
  • 1/3 hipo TA c/ hemorragia severa

Mattox K: www.trauma.org, 2003

trauma e hipotensi n arterial
Trauma e hipotensión arterial
  • Shock hemorrágico severo postraumático

2 a 3 %

Mattox K: www.trauma.org, 2003

antes del quirofano
Antes del quirofano

Hospital de Urgencias, Cordoba, Argentina

shock hemorr gico
Shock hemorrágico

“Si la presión se eleva antes de que el cirujano esté listo para controlar la hemorragia, la sangre que urgentemente se necesita, puede perderse”

Cannon WB: JAMA 1918

hipotensi n permisiva
Hipotensión Permisiva
  • Demorar la administración de líquidos IV hasta iniciar la hemostasia quirúrgica

Bickell WH et al: NEJM 1994

Mattox K: www.trauma.org, 2003

reanimacion
Reanimacion
  • Antes del quirófano:
    • Evitar estudios y demoras innecesarias
    • Cristaloides: pueden producir más hipotermia y trastornos de coagulación
    • Coloides: pueden alterar calidad del trombo fresco
      • Presión hidrostática intravascular
      • Sangrado
hipotensi n permisiva controles invasivos vs no invasivos
Hipotensión PermisivaControles invasivos vs no invasivos
  • Monitoreo prehospitalario / prequirurgico
    • 1. Mantener TAS 70 mmHg – PAM 40 mmHg
    • 2. Controlar pulso radial
    • 3. Componentes verbal y motor del Score de Glasgow
      • Puede decir palabras?
      • Obedece ordenes?
  • 2 y 3 son predictores de intervenciones

Holcomb JB et al: J Trauma 2005;59:821-829

Mattox K: www.trauma.org, 2003

permanencia en el espacio intravascular a los 30 min
Permanencia en el espacio intravascular a los 30 min

Infusion Intravascular

(ml) (ml)

  • Sol Salina 1000 200
  • Sol Ringer 1000 200
  • HES 130/0.4 1000 800
reanimacion con cristaloides edema
Reanimacion con cristaloidesEdema

Boldt J: Year Book Int Care & Em Med 2004:705-713

reanimacion con cristaloides disfuncion endotelial animales
Reanimacion con cristaloides Disfuncion endotelial (animales)
  • Reanimacion con:
      • Ringer Lactato redujo la Relajacion Dependiente del Endotelio comparado con
      • Transfusiones de Ringer Lactato + Sangre
      • Transfusiones de Sangre solamente

Savage SA et al: J Trauma 2005;59:284-290

albumina en pacientes criticos
Albumina en pacientes criticos

RR=0.91 (IC 95%, 0.99-1.09, P=0.87)

Safe Study Investigators: N Engl J Med 2004

respuesta de sistemas organicos al shock y anemia
Respuesta de sistemas organicos al Shock y Anemia
  • Corazón
    • Función preservada hasta estadios avanzados
    • Lactacidosis con Hto 15-20%
    • Insuf. Cardiaca con Hto 10%
transfusiones de gr
Transfusiones de GR
  • El limite de anemia no esta establecido
  • DO2 adecuada con Hb 7 g/dl
  • VO2 adecuado con Hto 18-25%
  • DO2 optima con Hto 25-30%

Messmer K: Res Exp Med 1973

Messmer K: comunicacion personal 2005

transfusiones de globulos rojos en trauma
Transfusiones de Globulos Rojos en Trauma

P = 0.81

McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:563-568

transfusiones de gr1
Transfusiones de GR
  • Objetivos:
  • Jovenes y sanos Hb 8 g/dl
  • Ancianos / cardiopatia Hb 10 g/dl
slide25
No todos los pacientes

con hemorragia

deben tratarse de la

misma manera

triangulo de la muerte
Triangulo de la muerte

Hipotermia

Acidosis Coagulopatía

hipotermia
Hipotermia
  • Exposición al ambiente
  • Pérdida de sangre
  • Líquidos IV a T· ambiente (fríos)
  • Reduccion de actividad metabólica
  • Reduccion de producción de calor
hipotermia1
Hipotermia
  • < 37· se alteran los mecanismos de coagulación
  • Algunos sistemas orgánicos parecen preservarse pero otros empeoran
  • < 35· C al ingreso: predictor independiente de mayor mortalidad

Wang HE et al: Crit Care Med 2005;33:1293-1301

acidosis
Acidosis
  • pH < 7.30
  • Alteración de la perfusión tisular Producción de ácido láctico
  • Interfiere con la coagulación
coagulopat a
Coagulopatía
  • Hipotermia
  • Acidosis
  • Transfusiones masivas

Coagulopatía severa

cu l es el plan1
Cuál es el plan?
  • Cirugía reparadora?
  • Cirugia de control del daño?
cirug a de control del da o
Cirugía de control del daño
  • Objetivos:
    • Controlar la hemorragia
    • Prevenir la contaminación
    • Evitar mas daño

Tiempo estimado para la decisión: 5 min

cirug a de control del da o1
Cirugía de control del daño
  • Criterios de conversión:
    • Reparadora/programada a cirugia de control del daño:
      • pH < 7.20
      • Temperatura central (rectal o esofagica) < 32· C
      • Transfusión > 1 volemia (5000 ml)
cirug a de control del da o2
Cirugía de control del daño
  • Preparación:
    • Campo Cx desde cuello a rodillas
    • La incisión puede ser extendida
  • Anestesia
    • Mínima
    • Inducción hemodinámicamente neutra
    • Iniciar anestesia cuando todo está listo
anestesia1
Anestesia
  • Hipovolemia severa: no anestésicos IV
    • Dosis bajas de opiáceos: Fentanilo
    • Parálisis: Atracurium
    • Ventilación
  • Si se usa anestésicos IV
    • dosis en 30-40%
      • Ketamina

Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994

anestesia2
Anestesia
  • Ketamina
    • catecolaminas sistémicas IC
  • No tiopental (Penthotal)
    • Hipotensión arterial

Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994

Halford EJ: Anesthesiology 1943;4:67

anestesia3
Anestesia
  • No Succinilcolina
    • Presion intraocular e intracraneana
  • Anestésicos inhalados: Isoflurano
    • Mayor seguridad CV

Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994

trauma de pelvis
Trauma de pelvis
  • Estabilizar fracturas antes de administrar drogas paralizantes
  • Pelvis puede abrirse mas
  • Mas hemorragia

Mallon W: ACEP News, Am Coll Em Physicians 2006

hemorragia
Hemorragia
  • Al abrir abdomen
    • Relajación de músc abdominales
    • Reducción presión intraperitoneal
      • Hemorragia
      • Mas hipotensión arterial / Paro cardiaco
  • Prevención:
    • Grandes packs abdominales en 4 cuadrantes + clampeo Aórtico
hemorragia intraoperatoria
Hemorragia intraoperatoria
  • Control de la hemorragia
    • Evitar reposición masiva de líquidos
    • Hipotensión permisiva
      • Comprimir focos de sangrado externo
      • > 2 vías periféricas
      • Mantener TAS 70 mmHg – PAM 40 mmHg
hemorragia intraoperatoria1
Hemorragia intraoperatoria
  • Transfusiones
    • Globulos Rojos
    • Plasma Fresco Congelado
    • Factores de coagulación

Cuando se ha iniciado el control quirúrgico del sangrado!

hemorragia1
Hemorragia
  • Sangrado Cx controlado
  • Transfusiones adecuadas
  • Pero sangrado contínuo en napa

protocolo de rFVIIa

(requiere mas investigación)

Holcomb JB: J Trauma 2005;1298-1303

prevenir la contaminaci n
Prevenir la contaminación
  • Cx limitada a lo necesario
  • Abdomen abierto y contenido
  • Profilaxis con antibióticosiniciados precozmente
sepsis intra abdominal
Sepsis intra abdominal
  • Revision detallada
  • Documentar todo adecuadamente
t cnicas de recalentamiento
Técnicas de recalentamiento
  • Cristaloides IV calentados 39· C
  • Transfusiones de productos de la sangre a 37· C
  • Sábanas o aparatos de calentamiento
monitoreo
Monitoreo
  • Control clínico
    • TA – FC – Diuresis horaria
  • Monitoreo hemodinámico
    • Oxigenacion/perfusion tisular
  • Deficit de bases u otros(Lactato - SIG-AG corr-DBua)
  • Hiperglucemias (> infecciones y mortalidad)

Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912

Martin M et al: J Trauma 2005;58:238-243

Sung J et al: J Trauma 2005;59:80-83

deficit de bases
Deficit de bases
  • Leve -2 a -5 mmol/L
  • Moderado -6 a -14 mmol/L
  • Severo <14 mmol/L

Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467

Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912

deficit de bases1
Deficit de bases
  • 2/3 de pacientes con DB negativo tienen una hemorragia en curso
  • Seguimiento temporal es mas predictivo de sobrevida que el pH
  • Marcador de inestabilidad hemodinamica

Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467

Rixen et al: Shock 2001;15:83-89