Septostomia Interatrial Revisão Crítica

1. 2º Curso Nacional de Circulação Pulmonar São Paulo 26-27 junho 2009 Septostomia Interatrial Revisão Crítica Sérgio Saldanha Menna Barreto Serviço de Pneumologia Hospital de Clínicas de Porto Alegre FAMED - UFRGS

2. Netter´s Cardiology 2004

3. Rashkind WJ, Miller WW. Creation of an atrial septal defect without thoracotomy: palliative approach to complete transposition of the great arteries JAMA 1966; 196: 991

4. Circulation 1982; 66: 258-66 IAO= interatrial opening 5 centros USA 52 pacientes cardiopatias congênitas SA com lâmina é um procedimento paliativo efetivo mesmo quando septo interatrial està espessado ou intacto

5. Em hipertensão pulmonar pacientes com … Forâmen oval patente Defeitos septais ( CIA ) Fisiologia de Eisenmenger Teriam maior sobrevida Raskovec A et al. Br Heart J 1986; 55:449 [+] Glanville AR et al. Chest 1987; 91: 675 [+] Nooten ME et al. Chest 1993; 104: 1673 [- ]

8. BRIEF REPORTS Atrial septostomy as palliative therapy for refractory primary hypertension Stuart Rich MD Wilfred Lam MD Am J Cardiol 1983; 51: 1561 Insuficiência ventricular direita:­PAD ¯IC Efeitos hemodinâmicos de criação de um shunt direita-esquerda ­IC ­SO2T --------------------------- Descompressão do AD: ¯ PAD: ¯ congestão venosa sistêmica

9. JACC 1998; 323: 297- 304 15 pacientes com HPP grave 15 procedimentos com sucesso 1óbito em 48 h: paciente em hipoxemia refratária por shunt D-E maciço

11. SA vs Sem resposta BD NIH Sandoval J et al. JACC 1998; 323: 297

12. Efeitos imediatos da SA em pacientes com HPP PAD 12 ± 7 9 ± 5 descompressão VD PAE 5,4 ± 2,7 7,8 ± 2,5 aumento da pré-carga VE IC 2,17 ± 0,53 2,79 ± 0,60 aumento do IC SO2 T 406 ± 115 465 ±118 aumento do transporte O2 SaO2 93,4 ± 4,3 83 ± 10,3 Sandoval J et al. Clin Chest Med 2001; 3: 547

13. Insuficiência ventricular direita:­ PAD ¯ IC • Função do coração direito • mPAD ≤6 mm Hg • mPD2VD ≤8 mm Hg RAP > 20 mm Hg aumento de mortalidade imediata Sandoval J et al. Clin Chest Med 2001; 3: 547

14. SA - parâmetros hemodinâmicos e morte relacionada ao procedimento em pacientes com HPP – análise univariada Sandoval J et al. Clin Chest Med 2001; 3: 547

15. 17 pacientes com HAP progressiva • 7 pac CF III e 10 pac CF IV • 1 insucesso • 1 punção atrial não-fatal • 4 óbitos em 1 semana por taquiarritmia incontrolada, 1 por hipoxemia refratária e 2 falência de múltiplos órgãos

17. Média do IC antes e depois da SA em 19 pacientes Pré AS 1,7 para 2,2 L/min p < 0,001

18. 2007; 131:1831 - 7 11 pacientes com HAP vs 10 pacientes controles SA reduziu a hiperatividade simpática, o que parece estar relacionado a redução da distenção do átrio direito

19. Ativação simpática inicial é benéfica, pela manutenção da pressão de perfusão dos tecidos e do débito cardíaco. • Hiperativação simpática agrava a insuficiência cardíaca por ... • Aumento da demanda metabólicas do miocárdio insuficiente, • Redução do suprimento de oxigênio para o miocárdio, • Aumento da retenção de sódio e água, • Redução da força muscular esquelética, • Redução do limiar de arritmias • Indução de remodelamento miocárdico e das paredes vasculares

20. Redução do débito cardíaco • Tensão das paredes atriais e ventriculares • Distensão arterial pulmonar • Redução da sensibilidade do baroreflexo, aumento do metaboereflexo e da sensibilidade dos quimiorreceptores musculares • Interação positiva com o endotélio • Interação com o sistema renina-angiotensina - aldosterona.

21. Am Heart J 2007; 153: 779 - 84 • 46 SA em 43 pacientes ( 0,3 – 30 anos) com HP de várias causas (29 com HAPI) grave • 10 (22% ) pacientes morreram em 30 dias do procedimento • Pacientes sobreviveram ≥ 30 dias apresentaram, elevação do IC, SO2T e redução da PAD • Mortalidade foi associada com descompensação precedente e a valores altos da PAD ( 21,4 vs 9,9 mm Hg P < 0,01)

22. Am Heart J 2007; 153: 779

23. Chest 2007; 131: 977- 83 • SA balão 11 pacientes com IVD com HAP refratária tratamento • 8 pacientes CF III e 4 pacientes em CF IV

26. Indicações para SA em HP • Pacientes selecionados: doença vascular pulmonar avançada • Síncopes recorrentes • Insuficiência ventricular direita refratária à medicação corrente • Quando não existir outras opções • Como ponte para o transplante de pulmão • Em instituições com experiência no tratamento de HP • Com equipe cirúrgica treinada em procedimentos endovasculares • Pacientes em condições de suportar queda aguda na SaO2

27. Contraindicações para AS em HP - risco aumentado - • PAD ≥ 18 - 20 mm Hg • SaO2 < 90 – 88 % • Antecedentes imediatos de descompensação cardíaca aguda • Expectativa de menos de 1 ano de sobrevida

28. Complicações da SA • Mortalidade geral 19% 91 casos publicados até 2003 • Hipoxemia refratária • Tarquiarritmias incontrolável • Acidentes de punção: perfuração de átrio, ventrículo, hemopericárdio • Insuficiência cardíaca rapidamente progressiva • Insuficiência renal Complicação tardia: oclusão espontânea, em alguns poucos casos relatados Reichenberger F et al. Thorax 2003; 58: 797

29. Papel da SA no tratamento da HPP Sandoval J et al. Clin Chest Med 2001; 3: 547

30. Chest 2007; 131: 1917

31. Famed - UFRGS