malign plevral eff zyonlarda sistemik tedavinin yeri n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Malign Plevral Effüzyonlarda Sistemik Tedavinin Yeri PowerPoint Presentation
Download Presentation
Malign Plevral Effüzyonlarda Sistemik Tedavinin Yeri

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 69

Malign Plevral Effüzyonlarda Sistemik Tedavinin Yeri - PowerPoint PPT Presentation


  • 478 Views
  • Uploaded on

Malign Plevral Effüzyonlarda Sistemik Tedavinin Yeri. Prof Dr Meltem TOR Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD TTD 14.YILIK KONGRE 13.4.2011 . Çıkar çatışması .

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Malign Plevral Effüzyonlarda Sistemik Tedavinin Yeri' - dionne


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
malign plevral eff zyonlarda sistemik tedavinin yeri

MalignPlevralEffüzyonlardaSistemik Tedavinin Yeri

Prof Dr Meltem TOR

Zonguldak Karaelmas Üniversitesi

Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

TTD 14.YILIK KONGRE

13.4.2011

kar at mas
Çıkar çatışması
  • Son üç yıl içinde: sunumumla ilgili olarakBir ticari kuruluşta çalışma,mal ortaklığıDanışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklığımı olmadığını,Yazarlık,editörlük, moderatörlük,konuşma ücretleri almadığımı ve kongre toplantı sponsorluğu almadığımı beyan ederim.
malign plevral tutulum
Malignplevral tutulum

Visceral plevraya tumorembolisi

Parietal plevraya hematojen metastaz

Visceraldenparietal plevraya tümör “seeding”

Komşu organlardan direkt yayılım

slide4

Plevral sıvıda malign hücre varlığı hastalığın yayıldığını ve ilerlediğini, sağkalımın azaldığını ifade eder.

  • Tanı sonrası medyan sağkalım evreye ve altta yatan maligniteye bağlı olarak 3-12 aydır
malign plevral eff zyonlu mpe hastada primer lezyonun da l m
Malignplevraleffüzyonlu(MPE) hastada primer lezyonun dağılımı

Erkeklerde en sık plevral metastaz yapan akciğer kanseri , kadınlarda ise meme kanseridir.

Akciğer ca ve meme ca’ya ikincil gelişen MPE’lara tüm olguların %50-65’ını oluşturur.

primer ca vs sa kal m
Primerca vs sağkalım
  • En kısa sağkalım: akciğer kanserli MPE
  • En iyi sağkalımover kanserli MPE
  • Akcca< Primeri belli olmayan MPE’lar< overca
  • Meme kanserli MPE’larda ise 5-6 ay, yeni çalışmalarda ise 15 ay sağkalım bildirilmektedir.
mpe yapan di er maligniteler
MPE yapan diğer maligniteler
  • Primeri bilinmeyen bir maligniteye ikincil gelişen MPE’lar tüm MPE’ların %7-15’lik bir kısmı oluşturur.
  • Tüm MPE’lar içinde MPM olguların oranı yıllara bakıldıkça artan bir insidansla literatürde izlenmektedir. (1975 yılında 1/271, 1987 yılında ise 22/592)
  • Ülkemiz rakamları da bölgesel farklılık göstermektedir.
malign plevral eff zyona mpe yakla m
MalignPlevralEffüzyona(MPE) Yaklaşım
  • MPE tedavisi palyatiftir.
  • Tedavi sağkalımı arttırmamaktadır
  • Ana tedavi endikasyonu: plevra sıvının boşaltılarak dispnenin azaltılması ve plevral sıvının yeniden birikiminin önlenmesi
  • Sistemik tedavi???
  • Algoritmalarda YOK!
akci er kanseri erkeklerde en s k mpe nedenidir
Akciğer kanseri erkeklerde en sık MPE nedenidir.
  • T faktörüne göre MPE: T4 (6.TNM) M1a (7.TNM)
akci er adenokarsinom en s k mpe
Akciğer adenokarsinom: en sık MPE
  • MPE varlığı oldukça semptomatik, ileri evre bir akciğer kanserini gösterir.
  • Progresifdispne, öksürük ve göğüs ağrısı hastaların yaşam kalitelerini ciddi şekilde bozar.
  • MPE sıklıkla adenokanserle ilişkilidir.
  • Adenokanserperiferik yerleşimli olup daha sıklıkla plevraya invaze olur.
bu hastalar genellikle tedavi ans d k hastalard r
Bu hastalar genellikle tedavi şansı düşük hastalardır.
  • KHDAK olgularının %70-80’ine lokal ileri evre (IIIB) veya metastatik evrede (M1a veya M1b) tanı konulmaktadır.
    • Sistemik tedaviler BSC ile karşılaştırıldığında medyan sağkalıma ek 2-4 ay katkıda bulunmaktadır.
  • Medyan sağkalım 6-12 ay
  • 1-yıllık sağkalım : %30-36
nccn khdak rehberi 3 2011
NCCN KHDAK Rehberi 3.2011

TNM uygun tedavisi

Negatif

Torasentez/ perikardiyosentez +/- sonuç (-) ise torakoskopi

Evre IV M1a?

Plevra/perikardeffüzyonu

Lokal tedavi+ Evre 4 tedavisi

Pozitif

M1a

leri evre akci er kanserinde kemoterapi
İleri evre akciğer kanserinde kemoterapi
  • Evre IV hastalarda (eski TNM Evre IIIB: MPE) palyatif sistemik kemoterapiden bahsedilebilir.
  • Palyatif sistemik terapi definitif tedavi sonrasında nüks eden hastalar için de kullanılır.
leri evrede kemoterapi kime ne verelim
İleri evrede kemoterapi kime/ne verelim?
  • PS 0-1-(2) fit hastalarda platin bazlı ikili tedavi rejimleri başlanır
  • Bevacizumab (Avastin) (dışında hedefe yönelik diğer tedaviler önerilmez
  • Epidermal growth factor receptor (EGFR) inhibitorlerineyanıtı tahmin eden bazı belirteçlerin geliştirilmesi ile bu ajanlar seçilmiş hastalarda denenebilir.
c arboplatin paclitaxel kombinasyonuna b evacizumab 15 mg kg q3w eklenmesi
Carboplatin/paclitaxel kombinasyonuna Bevacizumab, 15 mg/kg q3w eklenmesi
  • Kontraendikasyonlar:
    • Skuamöz hücreli ca histolojik tipi
    • Beyin metastazı
    • Hemoptizi
    • Organ fonksiyon bozukluğu
    • ECOG PS >1
    • Terapötikantikoagulasyon
    • Belirgin kardiyovasküler hastalık,
    • Tıbben kontrolsuz hipertansiyon
  • Bevacizumabhasta toleransına göre progresyona kadar devam edilebilir.
leri evrede bevacizumab
İleri evrede Bevacizumab

Bevacizumab: Recombinant humanized monoclonal antibody directed against VEGF

slide21

Yaşlılarda ve PS 2 olanlarda tek ajan kemoterapi verilmesi desteklenmekle birlikte kesin bir konsensus yoktur, kombine iki ajan da verilebilir.

  • Yaş tek başına ilaç seçimini belirlemez.
  • Etki: Cisplatin >Carboplatin
  • Birinci hat kemoterapi progresyon halinde sonlanmalıdır; yanıt alınmayan olgularda 4 kürden fazla verilmemesi önerilir.
  • İki ilaç kombinasyonlarının 6 kürden fazla uygulanması önerilmez.
egfr tki
EGFR-TKI
  • Seçilmemiş evre IV KHDAK olgularında erlotinibveyagefitinibbirinci hat ilaç olarak başka sitotoksik ilaçlarla kullanılmamalıdır.
  • EGFR mutasyonu olan hastalarda bu ilaçlar birinci hat olarak kullanılabilir.
  • EGFR mutasyonu negatif ya da bilinmiyor ise sitotoksik kemoterapi tercih edilir.
sa kal ma etki eden pre tx fakt rler
Sağkalıma etki eden pre-tx faktörler

Qi et al J ThoracOncol. 2009 4(9): 1075–1082.

ya am kalitesi skoru vs sa kal m
Yaşam kalitesi skoru vs sağkalım

Qi et al J ThoracOncol. 2009 4(9): 1075–1082.

sa kal m etkileyen fakt rler
Sağkalımı etkileyen faktörler
  • MPM de bir çalışmada artan pH ile sağkalım arasında pozitif bir ilişki saptanmıştır.
        • Gottehrer et al. Chest 1991
  • MPE hastalarında başka bir çalışmada performans durumunun mortalite ile ilişkili olduğu üzerinde durulmuş ve Karnofskyskoru <30 olanlarda medyan sağkalım1.1ay KS>70 olgularda ise sağkalım 13.2 ay olarak bildirilmiştir.
        • Burrows et al. Chest 2000.
slide27

Yaş>70

  • Asya ırkı
  • Histolojik alt tip belirsiz
  • Tümör boyutu>4.5cm
  • N durumu

William et al. Chest 2009

evre iv khdak ikinci hat kt
Evre IV KHDAK ikinci hat KT
  • Docetaxel
  • Erlotinib
  • Gefitinib
  • Pemetrexed
    • PS durumuna göre progresyon halinde tek ajan verilebilir
    • İlaçlar arasında belirgin bir tercih yok
    • Yaşa bağlı tercih yok
evre iv khdak nc hat kt
Evre IV KHDAK üçüncü hat KT
  • Erlotinib
  • PS 0 - 3
  • Daha önce erlotinibveyagefitinib almamış olmalı.
c isplatin v inorelbine c etuximab eklenmesi
Cisplatin/Vinorelbine + Cetuximab eklenmesi
  • EGFRpozitif tumorimmunohistochemistry (IHC).
  • Cetuximab toleransa göre hastalık progresyonuna kadar devam edilebilir.
atrasentan era paclitaxel carboplatin
Atrasentan (ERA) +paclitaxel / carboplatin
  • Kemoterapi almamış IIIB/ IV (MPE dahil)
  • N:44
  • Cevap oranı%18.2 (MPE: %13.6)
  • PFS: 4.2 ay
  • Medyan sağkalım: 10.6 ay

Chiappori et al. ClinCancerRes 2008

vegf vpf
VEGF(=VPF)
  • MPE sistemik tedavisinde hedef alınabilecek sitokinlerden biri
  • Gelişimsel, fizyolojik ve patolojik neovaskülerizasyonu sağlayan multifonksiyonel bir sitokin
  • Birçok tümör hücresi ve aktive olmuş makrofajlar dahil birçok hücreden salınır
slide37
VEGF
  • Vaskülerhiperpermeabilite göstergesi
    • Bu özelliği özellikle deney modellerinde ve overca hücrelerinde ascites oluşumuna yolaçan bir özellik.
  • VEGF/VPF endotel hücrelerin proliferasyon ve migrasyonunustimule eder ve bu hücrelerle metalloproteinazların ekspresyonunu ve plasminojen aktivitesini indükler.
imm noterapi
Immünoterapi
  • Hastalarda tümöre spesifik immun yanıt gelişse bile bir tümörün ileri evreye ulaşmış olması,hastada var olan immünitenin tümör eradikasyonu için yetersiz olduğu anlamına gelir.
  • Zayıf immunolojik yanıtın nedenleri;
    • tümörle ilişkili antijenlere karşı gelişen kazanılmış veya varolan konak toleransı
    • tümörün immunolojik olarak avantajlı bir alanda gelişmesi
    • sitotoksik lenfositlerin etkisini baskılayan tümör ile ilişkili proteinlerin ekspresyonu
terap tik antikanser a lar
Terapötikantikanser aşıları
  • Hastanın tümör hücelerindekiadaptifimmun yanıtı arttırmayı hedefler.
  • Başarılı bir antikanser aşı tx için:
    • Hastanın immun sistemi tarafından immunojenik olarak algılanacak spesifik antijenik uyaranın belirlenmesi
    • Bu antijenin hastaya veriliş şekli antijene büyük çaplı bir immun yanıt oluşmasına imkan vermeli ve anlamlı bir klinik yanıt elde edilebilmelidir
a lar
Aşılar
  • Evre III/IV KHDAK hastalarında kemoterapi veya kemoradyoterapiyi takiben verilen idame tedavilerde Faz III çalışmaları devam eden aşılar
    • belagenpumatucel-L (Evre III/IV)
    • liposomal vaccine L-BLP25

( rezektabl olmayan Evre III)

  • Bu aşılar konak immun sistemine değişik antijenik uyaranları sunar.
belagenpumatucel l
Belagenpumatucel-L
  • Transforminggrowth factor (TGF)-2 antisense transgenini kodlayan bir plazmid ile transfekte olan dört allojenik KHDAK hücre ekstresinden elde edilen nonviral aşı
  • Antisense yapı, aşıyı oluşturan tümör hücrelerindeki TGF-2 ekspresyonunu baskılar ve bu şekilde bu kompleks preparatın immunojenitesini arttırır.
belagenpumatucel l1
Belagenpumatucel-L
  • Faz II çalışma: Evre II/ III/ IV KHDAK
    • Intradermalimmunizasyon, üç farklı doz
  • Birinci hat tx ,Tolerans iyi
  • Doza bağlı sağkalım yararı (yüksek doz iyi yanıt p<0.007).
  • Yanıt oranı %15 (n: 61 Evre IIIB/IV hastalık)
  • Hücresel ve hümoralimmun yanıt artışı (+) ise sağkalım iyi (median 32.5 ay vs 11.6 ay, p <0.011)

Fakhrai et al. J ClinOncol 2009

faz iii belagenpumatucel l vs placebo
Faz III : Belagenpumatucel-L vs placebo
  • Faz III aşı çalışması (RCT):
  • Sağkalım (OS) Evre IIIA (T3,N2), IIIB, veya IV KHDAK
  • Birinci hat platin bazlı kemoterapi +/- RT sonrası stabil yanıt veya objektif yanıt
    • intradermalbelagenpumatucel-L vs placebo.
l blp25 a s
L-BLP25 aşısı
  • Kompleks antijenik uyarı olarak tümör hücrelerini kullanmak yerine,L-BLP25 aşısı normal dokularda da eksprese edilen spesifik bir protein olan mucin 1 (MUC1)aracılığı ile posttranslasyonel olarak tümör hücreleri içinde yeni bir antijenik alanda etki oluşturur.

vonMensdorff-Pouilly et al. Int J BiolMarkers 2000;

muc1 bir transmembran z protein
MUC1 bir transmembranöz protein
  • Normal akciğer dokusunda kuvvetli bir şekilde eksprese edilir
  • Bronş dokusunun tümörlerinde ve nonneoplastik lezyonlarında da (hiperplazi, metaplazi) sıklıkla eksprese edilir.
muc1 antikor d zeyini artt racak bir a
MUC1 antikor düzeyini arttıracak bir aşı ??.
  • Tümörlerde MUC1 ekspresyon paterni ve düzeyi KHDAK hastalarında kötü prognozu da gösterir.
  • MUC1 Antikor düzeyi yüksek olanlarda 1 yıllık sağkalım daha iyi
        • Hirasawa Y et al. Am J RespirCritCareMed 2000
  • Aşı uygulaması: Liposome-bazlı ilaç salınımı
l blp25 etki mekanizmas
L-BLP25 etki mekanizması

L-BLP25 : Faz III çalışması inop Evre III KHDAK olgularında yapılan ilk akcca aşısı.

onkolitik k zam k a s
Onkolitik kızamık aşısı
  • Onkolitikviroterapi Asya’da değişik kanser tiplerinde onaylı. ABD’de Faz I/ II çalışmalar devam ediyor.
malign plevral mezotelyoma
MalignPlevralMezotelyoma

Scherpereel et al. ERJ 2010

kemoterapi mpm
Kemoterapi MPM
  • PS 0-1-2
  • Birinci hat kemoterapi platin + pemetrexedveya raltitrexed(kanıt derecesi 1B)
    • Medyan sağkalım : cisplatin-pemetrexed (12.1 ay) vscisplatin-raltitrexed(11.4 ay) >literatur (7–9 ay)
  • Sınırlı yarar nedeni ile hasta ve hasta yakınları ile konuşarak karar verilmeli
  • Tx zamanlaması /süresi??
optimal tx s resi
Optimal tx süresi
  • % 53 cisplatin-pemetrexed 6 kür (1-12 kür, >8 kür sadece%5)

Vogelzang et al.

  • Medyan kür sayısı (cisplatin-raltitrexed) : 5 (1-10 kür).

Meerbeeck et a

  • Öneri: 6 kürden fazla verilmemeli

(grade 2C).

slide60

Kemoterapi geciktirilmemeli fonksiyonel klinik bulgular ortaya çıkmadan başlanmalı( grade 1C).

  • Progresyon varlığı, grade 3-4 toksisite, veya kumulatiftoksik dozlarda kemoterapi sonlandırılmalı (grade1A)
  • İdame tedavisi?? (kemoterapi veya immunmodulatörler ile).
slide61

Etkisiz kemoterapi protokolleri

    • doxorubicin,
    • doxorubicin + cyclophosphamide,
    • oxaliplatin-raltitrexed veya ZD 0473 (platinum analogu)
  • carboplatin+pemetrexed ?
  • cisplatin, irinotecan+mitomycine C?
kinci hat kemoterapi
İkinci hat kemoterapi
  • İkinci hatta onay alan ilaç yok
  • vinorelbine ve gemcitabine birinci hatta etkin
  • Bu durumda pemetrexedikinci hat tek ajan olarak kullanılabilir
  • Uzun süreli semptomatik ve objektif yanıt alınan hastalarda nüks halinde aynı protokol uygulanabilir (grade 2C).
  • Diğer hastalar klinik çalışmalara yönlendirilmeli (grade 2C).
immunomodulatorler
Immunomodulatorler
  • Interferon ve interlökinler
    • Çalışmalarda doz, uygulama şekli (intrapleural, S.C., I.M, veya I.V.), ilaç tipi, evre farklılık gösterdiğinden karşılaştırma zor
  • İnterferonlar veya IL-2 ile monotedavileretkili değil.
  • Klinik çalışma dışında uygulanması önerilmez
  • Mycobacterium vaccae ?
  • Ranpirnase etkisiz!
thalidomide
Thalidomide
  • anti-angiogenic
  • 40 hasta faz I/II çalışma
  • 11/40 stabil hastalık >6 ay, medyan sağkalım 230 gün.
  • Çalışmalar yetersiz

Ramalingamet al. JThoracOncol 2009

bevacizumab
Bevacizumab
  • VEGF(vascular endothelial growth factor ) karşı monoklonal antikor
  • Faz II çalışma: Cisplatin+gemcitabine +/-bevacizumab.
  • bevacizumabeklenmesi anlamlı bulunmamış.
    • Cevap: %25vs%22
    • Sağkalım (15.6 ay vs 14.7 ay, p=0.91)

Karrison et al J ClinOncol 2007.

gefitinib
Gefitinib
  • Faz I çalışma
  • 42 hasta
  • gefitinib 500 mg/g oral
  • 2/42 objektif yanıt
  • yararsız.

Govindan et al ClinCancerRes 2005

slide68

Immunmodulan ajanlar, hedefe yönelik biyotedaviler ve aşılar MPM tedavisinde klinik çalışma dışında kullanılmamalıdır (grade 1C).