Bulantı ve Kusmaya Yaklaşım Kanıta Dayalı Değerlendirme

1. Bulantı ve Kusmaya Yaklaşım Kanıta Dayalı Değerlendirme Prof. Dr. Vedat Köseoğlu Gülhane Askeri Tıp Akademisi Çocuk Onkolojisi Bilim Dalı

2. Kanser tedavisinde kemoterapi ve radyoterapinin intensifikasyonu hem tedavinin etkinliğinin hem de yan etkilerinin artmasına yol açmıştır .

3. Tanımlar Bulantı ve kusma neredeyse hemen bütün kanser hastalarının tedavileri süresince karşılaştıkları en önemli ve yaşam kalitesini etkileyen yan etkilerden birisidir.

4. Tanımlar Bulantı: Kaçınılmaz bir şekilde kusma ihtiyacının hissedilmesidir. Kusma: Mide içeriğinin zorlu bir şekilde dışarı çıkartılmasıdır.

5. Kusma fizyolojisi Kusma medullar lateral retiküler formasyon içerisinde yerleşmiş kusma merkezinin uyarılması sonucunda orta çıkmaktadır.

6. Kusma fizyolojisi • Bu merkeze 5 ana merkezden afferent uyarılar gelmektedir. • Kemoreseptör trigger zon (CTZ) • Organların vagal ve sempatik afferentlerinden • İntrakranial basınç değişikliklerini algılayan orta beyin reseptörlerinden • Hareket ve posizyonu saptayan labirintten • Yüksek SSS yapılarından (Limbik sistem)

7. Kusma fizyolojisi • Medulladaki kusma merkezi ilaçlar, patolojik durumlar veya radyasyon tarafından uyarılabilir. • Kortikal stimülasyonlar hoşlanılmayan durumlar veya kokular gibi bazıpsişik faktörlerden de etkilenebilmektedir. • Hareket, bulantı ve bazı gastrointestinal bozukluklar da bu kompleks probleme katkıda bulunabilmektedir.

8. Kusma fizyolojisi Kusma merkezi aktive olduğunda bazı efferent yollar aktive olmaktadır. *Frenik sinir : Diaframı, *Spinal sinirler : Abdominal kasları *Visseral sinirler : Mide ve özefagusu uyarırlar ve kusma eyleminin gerçekleşmesini sağlarlar.

9. Amaç Antiemetik tedavinin amacı bulantı ve kusmayı tamamen yok etmektir. Kemoterapi ve radyoterapi alan pek çok hastada bu amaca hemen hemen ulaşılmıştır. Uzun yıllardır yapılan çalışmalara karşın hala hastaların önemli bir kısmında bu sorun önemini korumaktadır.

10. Kemoterapiye ilişkin bulantı ve kusmanın gelişimini büyük ölçüde önleme şansı bulunduğundan, bulanı ve kusma deneyimini en aza indirme veya önleme tedavisinde daha başlangıçta agresif bir tedavi planına başlamak oldukça önemlidir.

11. Kusma nedenleri • Kemoterapiye bağlı kusmalar • Radyoterapiye bağlı kusmalar • Hastalığın kendisine bağlı kusmalar

12. Tanımlar Bulantı ve kusmanın kontrolünü net olarak açıklayabilmek için tam bir kontrol tanımı kullanılmalıdır.

13. Tanımlar Değerlendirme genellikle kusma epizotlarının sayısı ile ifade edilmektedir.

14. Tanımlar Total kontrol : Bulantı ve kusma olmaması Major kontrol : 0-2 veya 1-2 kusma epizotu Minör kontrol : 3-5 kusma epizotu

15. Tanımlar Kusmanın tam olarak kontrolü hiç kusma epizotunun görülmemesi şeklinde tanımlanmaktadır. Bu düzeyde kontrol hastaların büyük çoğunluğunda ilk 24 saatlik dönem içerisinde sağlanmaktadır.

16. Buna karşılık bulantının ortaya çıkışına yol açan faktörler daha az açıklanabilmiştir. Bulantı sadece hasta tarafından ifade edilebilen bir semptomdur.

17. Bulantı görülme sıklığı, kusma sıklığı ile korrelasyon göstermektedir. Ancak kusmadan daha sık olarak ortaya çıkmaktadır. Pek çok kontrollü çalışmada kusmanın bulantıdan daha iyi kontrol edilebildiği gösterilmiştir.

18. Kanıta Dayalı Tıp

19. Kanıta Dayalı Tıp ÖNERİ DERECELERİ

20. Akut kusma • Gecikmiş kusma • Beklenti kusmaları • Radyoterapiye bağlı kusmalar • Yüksek doz kemoterapide kusmalar

21. Akut Kusma Kemoterapiden sonraki 0 ile 24. saatler arasında ortaya çıkan kusmayı tanımlamaktadır.

22. Akut Kusma • Antiemetikler –Yüksek terapötik indeks- • Serotonin reseptör antagonistleri • Kortikosteroidler

23. Akut Kusma Serotonin Antagonistleri

24. Dozlar Serotonin Antagonistleri

25. Akut Kusma Serotonin Antagonistleri İlaç eşdeğerliliği

26. Akut Kusma Serotonin Antagonistleri Bu ajanlar etkilerini aynı mekanizma ile, tip 3 serotonin reseptör antagonizmasıyla göstermektedirler. Bu reseptöre karşı yüksek selektivite gösterirler.

27. Akut Kusma Serotonin Antagonistleri Aynı düzeyde düşük yan etki oranlarına sahiptirler. Hafif baş ağrısı, geçici asemptomatik transaminaz yükseklikleri, kabızlık en sık rapor edilen yan etkileridir

28. Akut Kusma Serotonin Antagonistleri İlaç eşdeğerliliği Kanıt düzeyi: I Önerilme derecesi: A

29. Akut Kusma Serotonin Antagonistleri İlaç dozları

30. Akut Kusma Serotonin Antagonistleri İlaç dozları Dolasetron, granisetron ve ondansetron sık olarak doz yönünden araştırılmıştır. Tropisetron için ise az sayıda çalışma mevcuttur. Genellikle reseptörler bir kez doyurulduktan sonra yüksek dozlarda daha yüksek etki elde edilemez.

31. Akut Kusma Serotonin Antagonistleri İlaç dozları Kanıt düzeyi: I Önerilme derecesi: A

32. Akut Kusma Serotonin Antagonistleri İlaç uygulama şeması

33. Akut Kusma Serotonin Antagonistleri İlaç uygulama şeması Pek çok çalışmada multipl doz ve tek doz uygulamaları karşılaştırılmıştır. En düşük tam dozu kullanan tek doz uygulama rejimleri ekonomik yararlar ve az sayıda yan etki görülmesini sağlamışlardır.

34. Akut Kusma Serotonin Antagonistleri Ondansetron, granisetron, ve dolasetron ile yapılan çalışmalarda tek doz uygulamanın multipl doz uygulamaya eşdeğer etki sağladığı gösterilmiştir.

35. Akut Kusma Serotonin Antagonistleri İlaç uygulama şeması Kanıt düzeyi: I Önerilme derecesi: A

36. Akut Kusma Serotonin Antagonistleri İlaç uygulama yolu

37. Akut Kusma Serotonin Antagonistleri İlaç uygulama yolu Oral ve intravenöz uygulama yolları değişik çalışmalarda araştırılmıştır. Bu ilaçlarda bioyararlanım %50-80 arasında rapor edilmiştir.

38. Akut Kusma Serotonin Antagonistleri İlaç uygulama yolu 5-HT3 reseptörler barsaklardaki enterokromaffin hücrelerde yüksek oranda bulunduğundan oral kullanımın bu ilaçlar için daha uygun olabileceği varsayılabilir.

39. Akut Kusma Serotonin Antagonistleri İlaç uygulama yolu Kanıt düzeyi: I Önerilme derecesi: A

40. Akut Kusma Kortikosteroidler

41. Akut Kusma Kortikosteroidler Kortikosteroidler akut kusmada yüksek terapötik indekse sahiptirler. Yaygın olarak kullanımdadırlar. Yüksek derecede emetojenik kemoterapilerde serotonin antagonistleri ile birlikte kullanıldıklarında daha değerlidirler.

42. Akut Kusma Kortikosteroidler İlaç eşdeğerliliği ve uygulama yolu

43. Akut Kusma Kortikosteroidler İlaç eşdeğerliliği ve uygulama yolu Deksametazon ve metilprednizolon en çok araştırılan kortikosteroidlerdir. Ancak karşılaştırmalı çalışmalar mevcut değildir. Deksametazon değişik formlarda bulunması ve yaygınlığı nedeniyle avantajlıdır.

44. Akut Kusma Kortikosteroidler İlaç eşdeğerliliği ve uygulama yolu Kanıt düzeyi: IV Önerilme derecesi: C

45. Akut Kusma Kortikosteroidler İlaç dozları ve uygulama şeması

46. Akut Kusma Kortikosteroidler İlaç dozları ve uygulama şeması Bu konuda bazı karşılaştırmalı çalışmalar yapılmıştır. Bulgular tek doz uygulamaların multipl dozlar kadar etkin olduğunu göstermiştir. Yan etkileri az görülen bu grup ilaçlarda kan şekerinde yükselmeler ve uyku bozuklukları sık görülen yan etkilerdendir.

47. Akut Kusma Kortikosteroidler İlaç dozları ve uygulama şeması Kanıt düzeyi: II Önerilme derecesi: B

48. Akut Kusma Antiemetikler –Düşük terapötik indeks- Dopamin antagonistleri, Butirofenonlar, Fenotiazinler, Kannabinoidler

49. Akut Kusma Düşük terapötik indeks Özellikle yüksek kusma riski olan kemoterapilerde bu gruptaki ilaçların kullanımını yeterli bulan ve destekleyen çalışmalar yoktur. Bu antiemetikler serotonin antagonistlerine dirençli veya intolere hastalar için bir seçenek olarak değerlendirilebilirler.

50. Akut Kusma Benzodiazepinler-Antihistaminikler Genellikle başka antiemetiklerle birlikte kullanılmaları önerilmektedir. Tek ajan olarak kullanılmaları önerilmez Kanıt düzeyi: II Önerilme derecesi: B