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dinesh
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  1. Incontinência Urinária Feminina • Introdução: • Conceito: qualquer perda involuntária de urina. • Incidência: pode acometer até 50% das mulheres em alguma fase de suas vidas . • “Não é uma parte normal do envelhecimento, embora sua prevalência aumente com a idade”.

  2. Incontinência Urinária Feminina • Conhecimentos Básicos: • A compreensão da fisiopatologia: é essencial para melhorar taxa de cura e reduzir riscos de complicações das cirurgias anti-incontinência. • Sabe-se que 1/3 de todos procedimentos cirúrgicos para IU são devidos a recorrência.

  3. Sínfise púbica Períneo TRÍGONO UROGENITAL Tuberosidade isquiática Tuberosidade isquiática TRÍGONO ANAL Cóccix

  4. Centro tendíneo do períneo • Massa fibro-elástica de forma piramidal, com cerca de dois cm de diâmetro situado em posição mediana, no limite entre os trígonos urogenital e anal, ou seja, entre a vagina e o canal anal Importante estrutura de estabilização perineal

  5. Diafragma pélvico • Estrutura muscular que fecha a cavidade pélvica: • contém os órgãos pelvicos e conteúdo abdominal • sustenta a parede posterior da vagina • facilita defecação • ajuda na continência fecal • sustenta a cabeça fetal durante a dilatação • 90% elevador do ânus: • -Pubo-coccígeo (pubococcígeo, puboretal e pubovaginal) • -Íleo-coccígeo • 10% coccígeo

  6. Rede de tecido fibro-muscular com colágeno, elastina e músculo liso Sustentação das vísceras pélvicas acima do assoalho Fáscia endopélvica Arco tendíneo da fáscia pélvica Arco tendíneo do elevador do ânus

  7. Sustentação vaginal • Nível I: suspensão do ¼ superior da vagina • - Complexo útero-sacro cardinal • Nível II: fixação lateral da parte média (2/4) da vagina • - Paracolpos • Nível III: fixação do ¼ inferior da vagina • - Corpo perineal • - Membrana perineal • - Músculos elevadores DeLancey, 1992

  8. Prolapsos vaginais RUPTURA NÍVEL I  Prolapso de cúpula vaginal / Prolapso uterino / Enterocele RUPTURA NÍVEL II  Anterior: uretrocistocele Posterior: retocele RUPTURA NÍVEL III  Deficiência do corpo perineal

  9. Incontinência Urinária Feminina • Mecanismos de continência: • interação entre o suporte uretral extrínseco e intrínseco: • tônus e força muscular • inervação • integridade fascial • elasticidade uretral • coaptação das pregas uroteliais • vascularização uretral

  10. Incontinência Urinária Feminina • Diagnóstico diferencial: • Incontinência extra-uretral: • Ureter ectópico • Extrofia vesical • Fístulas (uretral, vesical, ureteral e mistas)

  11. Incontinência Urinária Feminina • Diagnóstico diferencial: • Incontinência transuretral: • Retenção urinária com distensão vesical e hiperfluxo • Divertículo uretral • Anomalias uretrais congênitas (epispádias) • Instabilidade uretral (relaxamento uretral não inibido) • Incontinência funcional e transitória

  12. Incontinência Urinária Feminina • Propedêutica clínica: • Anamnese: • Associação de queixas urinárias com: • Hábito intestinal • Vida sexual

  13. Incontinência Urinária Feminina • Propedêutica clínica: • Anamnese:

  14. Incontinência Urinária Feminina • Propedêutica clínica: • Anamnese: • História gineco-obstétrica: • Estado menstrual • Paridade e tipos de parto • Peso do maior recém-nascido • Cirurgias pélvicas e vaginais

  15. Incontinência Urinária Feminina • Propedêutica clínica: • Exame físico: • Palpação abdominal: excluir tumores abdominais, hérnias e fatores de aumento da pressão abdominal

  16. Incontinência Urinária Feminina • Propedêutica clínica: • Exame físico: • Avaliação da integridade nervosa do assoalho pélvico através do arco reflexo (componente motor do nervo pudendo). • Sensibilidade em sela

  17. Incontinência Urinária Feminina • Propedêutica clínica: • Exame físico: • Reflexo anal • Reflexo bulbocavernoso

  18. Incontinência Urinária Feminina • Propedêutica clínica: • Exame físico: • Exame da condições da pele vulvar • Avaliação do trofismo perineal • Avaliação do meato uretral

  19. Incontinência Urinária Feminina • Propedêutica clínica: Teste do cotonete

  20. Incontinência Urinária Feminina • Propedêutica clínica: • Exame físico: • Avaliação do prolapso genital: • Classificação do suporte vaginal durante manobra de esforço, tendo como parâmetro o hímen. • POP-Q (1995): também mede as estruturas vaginais em centímetros

  21. Incontinência Urinária Feminina • Estadiamento do prolapso:

  22. Incontinência Urinária Feminina • Propedêutica clínica: • Exame físico:

  23. Incontinência Urinária Feminina • Avaliação funcional do assoalho pélvico: • Verifica a capacidade contrátil através da inspeção e palpação do músculo levantador do ânus. • A função da musculatura do assoalho pélvico pode ser avaliada pelo tônus ao repouso e pela força da contração reflexa ou voluntária

  24. Incontinência Urinária Feminina • Avaliação funcional do assoalho pélvico: • Aplicação clínica: • A paciente tem boa função da musculatura do AP: • o treinamento ajudará a manter a continência urinária • A paciente tem uma musculatura do AP fraca e é capaz de contraí-la melhor. • Os exercícios são recomendados para melhorar o tônus ao repouso (fibras 1) e a habilidade em responder aos aumentos da pressão abdominal (tipo 2). • A paciente não consegue contrair a musculatura do AP, • então ela necessita de avaliação complementar (EMG, RM, Eletroneurofisiologia)

  25. Incontinência Urinária Feminina • Propedêutica clínica: • Toque vaginal :

  26. Incontinência Urinária Feminina • Propedêutica clínica: • Teste da perda de urina ou teste de esforço

  27. Incontinência Urinária Feminina • Propedêutica clínica: • Medida do volume residual pós-miccional: • Cateterização vesical após micção • Ultrassonografia Pélvica

  28. Incontinência Urinária Feminina • Propedêutica clínica: • Exame de urina rotina (EUR) • Gram de gota • Urocultura e antibiograma • Citologia urinária

  29. Incontinência Urinária Feminina • Propedêutica clínica: • Diário miccional: • Número de dias para realizá-lo: 1, 3 ou 7 dias • Dados obtidos e valores de normalidade: • Débito urinário em 24 horas: 1500 a 2500 ml • Volume médio eliminado: 250 ml • Capacidade funcional vesical: 400 a 600 ml • Frequência urinária • Episódios de IU e urgência

  30. Incontinência Urinária Feminina • Diário miccional: • É ferrramenta da propedêutica clínica que tenta caracterizar de modo objetivo a queixa da paciente • É uma medida auxiliar no diagnóstico clínico • É método de avaliação não-invasivo e deve ser solicitado em todos pacientes com sintomas do trato urinário inferior • Importância: é instrumento “objetivo” na avaliação dos resultados de tratamentos clínicos e cirúrgicos, através da comparação dos dados colhidos antes e depois. • Limitações: grau de instrução

  31. Incontinência Urinária Feminina

  32. Incontinência Urinária Feminina • Propedêutica clínica: • Teste do absorvente ou pad-test: • Importante na avaliação objetiva da perda urinária • Padronização da ICS: 24 a 48 horas ou 2 horas • Valores positivos: > 4 g

  33. Incontinência Urinária Feminina • Propedêutica clínica: • Questionários de qualidade de vida em IU: • Muito importantes na avaliação pré e pós terapêutica. • São subjetivos e influenciados por fatores pessoais e culturais • Individuais ou assistidos • King’sHealth, ICIQ-SF, I-QoL

  34. Propedêutica complementar: • Ultrassonografia endovaginal e transperineal

  35. Estudo Urodinâmico ou Urodinâmica • Conceito pela ICS: • é a abordagem da função e disfunção do trato urinário baixo através de um exame apropriado • é composto por testes clínicos como estudo de fluxo, cistometria de enchimento, estudos de fluxo e pressão e/ou medidas da função uretral • pode estar associada a eletromiografia, RX ou ultrassonografia • Objetivo: reproduzir sintomas sob condições mensuráveis e controladas

  36. Estudo Urodinâmico • Objetivos clínicos: • identificar os fatores clínicos que contribuem para as disfunções do trato urinário baixo (LUT- lowerurinarytract) • obter informações sobre outros aspectos da disfunção do LUT • predizer o risco da disfunção do LUT de atingir o trato urinário alto • predizer a evolução do tratamento • confirmar os efeitos e o modo de ação de determinado tratamento • entender a causa de falha de determinado tratamento

  37. Estudo Urodinâmico • Diagnósticos urodinâmicos: • IUE: perda de urina resultante do aumento da pressão abdominal sem hiperatividade do detrusor • Incontinência por hiperatividade do detrusor: perda de urina resultante da contração involuntária do detrusor • Incontinência mista: perda de urina por aumento da pressão abdominal e hiperatividade do detrusor • Urgência urodinâmica: hiperatividade do detrusor com sensação de urgência

  38. Estudo Urodinâmico • Recomendações grau B/C com relação a medida da pressão de perda: • não deve ser avaliado como o único teste para IUE • a pressão de perda deve ser avaliada juntamente com outros parâmetros cistométricos e com o exame clínico

  39. Estudo Urodinâmico Paciente no ambulatório do Hospital sem possibilidade de locomoção; Paciente num andar do Hospital, com difícil acesso; Paciente na residência para uma avaliação local particular; Execução de estudos urodinâmicos entre cidades vizinhas e diferentes hospitais, devido ao fato de ser totalmente portátil.

  40. Incontinência Urinária Feminina • Estudo Urodinâmico em Geriatria: • Necessidade de conhecimento das alterações fisiológicas decorrentes do envelhecimento: • Redução da reserva funcional • Diminuição da contratilidade do detrusor e do fluxo urinário • Aumento da prevalência de hiperatividade detrusora e do volume residual • Aumento da noctúria (relacionar com o sono) • Dificuldade para adiar a micção • Diminuição da complacência

  41. Incontinência Urinária Feminina • Tratamento: • Clínico • Comportamental • Fisioterapia • Farmacoterapia • Pessários • Cirúrgico • Procedimentos clássicos • Cirurgias minimamente invasivas • Injeções

  42. Incontinência Urinária Feminina • Tratamento Clínico: • Redução dos fatores agravantes da IU: • Obesidade ( nível 2 e grau B) • Redução das atividades de impacto (nível 3) • Tabagismo (não há evidência) • ingestão excessiva de líquidos • Redução da Cafeína (nível 1 e grau B) • Controle clínico de comorbidades • Melhorar constipação intestinal (não há evidência) • Mudanças posturais (não há evidência)

  43. Incontinência Urinária Feminina • Tratamento clínico: • Fisioterapia: • Aumento da resistência do assoalho pélvico: é a primeira linha de tratamento da IUE (ICS) • Vantagens: baixo risco, ausência de efeitos colaterais e efetividade. • Desvantagens: necessidade de participação ativa e tempo consumido. • Importantância no tratamento da Bexiga Hiperativa

  44. Incontinência Urinária Feminina • Tratamento Medicamentoso : • Anticolinérgicos: • Diminuem as contrações involuntárias do detrusor • Efeitos colaterais: secura na boca, constipação e dificuldades visuais • Indicados na Bexiga Hiperativa

  45. Incontinência Urinária Feminina • Tratamento Medicamentoso : • Anticolinérgicos: • Oxibutinina, tolderodina e darifenacina

  46. Incontinência Urinária Feminina • Tratamento Medicamentoso : • Inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina: • Provoca maior contração uretral • Duloxetina • Efeitos colaterais; náuseas, sonolência, cefaléia • Indicados na IUE

  47. Incontinência Urinária Feminina • Tratamento Medicamentoso : • Estrogênios: • Melhora o trofismo vaginal e uretral • Preferência pela administração vaginal • Indicados no tratamento de suporte da IUE e IU Mista

  48. Incontinência Urinária Feminina • Tratamento Medicamentoso : • Estrogênios: • Tipos de creme: • estrogênios conjugados: Premarin

  49. Incontinência Urinária Feminina • Tratamento Medicamentoso : • Estrogênios: • estriol: Ovestrion e Stele • promestriene: Colpotrofine

  50. Incontinência Urinária Feminina • Tratamento Medicamentoso : • Toxina botulínica: • Inibe liberação da acetilcolina na junção colinérgica pré-sináptica • Injeção de 200 a 300 unidades no músculo detrusor por via cistoscópica, em 20 a 30 pontos • Indicada na Bexiga Hiperativa