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  1. INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS NA INFÂNCIA Prof. José Marcos Iório Carbonari Pediatria PUC-CAMPINAS 2009

  2. I.R.A. • Virais e Bacterianas • Elevada prevalência • Elevada taxa de mortalidade em países em desenvolvimento (1/3 mortes em <5 anos)

  3. Incidência semelhante entre países desenvolvidos e não desenvolvidos • > mortalidade em países não desenvolvidos : • Desnutrição • Desmame precoce • Imunização • Disponibilidade de atendimento médico • Maior susceptibilidade de crianças desenvolverem I.R.A. grave

  4. I.R.A. Trato Respiratório Superior Acima da Epiglote Resfriado, Otites, Sinusites, Faringites, Amigdalites Frequentemente afecções virais, e de curso benigno Otites e Sinusites Bacterianas : S.pneumoniae, H. influenzae Amigdalites bacterianas : Streptococcus beta-hemolíticos grupo A I.R.A. Trato Médio OMA Faringites I.R.A. Trato Respiratório Inferior Abaixo da Epiglote Epiglotite, Laringites, Bronquiolite, Pneumonias CLASSIFICAÇÃO TRADICIONAL ( O.M.S.)

  5. CLASSIFICAÇÃO POR SINTOMAS e SEVERIDADE (O.M.S.) • SINTOMAS • ESTRIDOR • SIBILÂNCIA • NÃO SIBILÂANCIA • SEVERIDADE • LEVE • MODERADA • GRAVE • MUITO GRAVE

  6. DIAGNÓSTICO / Pneumonias • Clínico : taquipnéia = sensibilidade de 70% e especificidade de 40-70% em crianças >2 anos (OMS)) tiragem (>gravidade) exame físico • Lactentes e Crianças <2 anos : broncopneumonia (febre, tosse seca, taquipneia,dificuldade ventilatória, crepitações difusas) • Crianças maiores : consolidação lobar • RX (“padrão ouro”) : padrão intersticial (> pn. Virais) padrão localizado (> pn. Bacterianas), derrames, pneumatoceles. Fonte : Ministério da Saúde 1996

  7. DIAGNÓSTICO / Pneumonias • Laboratorial : * leucocitose e neutrofia com desvio (pn. Bacter.) * trombocitose(90% pn bact. com empiema) *leucopenia e linfocitose (pn. Virais) • VHS e PCR : inespecíficos • Hemocultura : baixa sensibilidade (+ em 15-30% se coleta antes de AB) • Cultura escarro :uso limitado em pediatria (uma amostra de boa qualidade deve conter > 25celulas PMN e < de células escamosas por campo) • Imunofluorescência para vírus : pesquisa em secreções nasais tem boa sensibilidade /

  8. DIAGNÓSTICO / Pneumonias • Cultura líquido pleural : (+) em 30% pacientes comderrame (+)50% em casos de empiema • Testes para detecção de antígenos (látex e CIE) : baixasensibilidade e especificidade • Testes sorológicos para detecção de anticorpos : valor limitado na fase aguda, para diagnóstico deve haver aumento de 4x o valor normal ou em comparação aos valores da fase de convalescença • PCR específico :pouco disponível, ótimo pois não se altera mesmo se pac. com AB /

  9. FATORES QUE INFLUENCIAM A ETIOLOGIA • Idade • Local : comunitária , hospitalar • Epidemiologia local : epidemia de influenza • Fatores do hospedeiro • Fatores ambientais

  10. PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS • Principal causa de morbi-mortalidade infantil • A IRA é a segunda causa de óbito em crianças menores de 5 anos no Brasil, sendo as pneumonias responsáveis por 80-90% destes casos • Patogenia • Início por IVAS, que acarreta processo inflamatório alveolar dos bronquíolos e interstício, permitindo a agressão por bactérias provenientes do trato respiratório superior • Via Aspirativa (aspiração de bactérias) , sendo a mais comum nos casos de pneumococos • Via Hematogênica : Stafilococcus aureus /

  11. FATORES DE RISCO(acentuam a gravidade e favorecem o óbito) • RELACIONADOS AO HOSPEDEIRO • Menores de 2 meses • Desnutrição e outras formas de imunodeficiência (incluindo infecção por HIV) • Desmame precoce • Viroses sistêmicas graves e pregressas • Doenças de base (anemia falciforme, cardiopatias, encefalopatias) /

  12. FATORES DE RISCO • RELACIONADOS A FATORES AMBIENTAIS: • Tabagismo no lar • Poluentes da área urbana • RELACIONADOS A FATORES SOCIO-ECONÔMICOS: • Condições sanitárias e de habitação desfavoráveis • Dificuldade de acesso aos serviços de saúde • Cobertura vacinal insuficiente /

  13. ETIOPATOGENIA • Em áreas carentes dos países em desenvolvimento, há evidências de maiorprevalência de pneumonias bacterianas • Em países desenvolvidos, prevalência de pneumonias virais • A pneumonia por pneumococo é considerada “pneumonia típica” • Streptococco pneumoniae é causa mais prevalente em crianças acima de 2meses de idade • Haemófilus influenzae é considerado o segundo agente mais comum • “Pneumonias Atípicas” • Lactentes : Chlamydia trachomatis • Maiores de 5 anos : Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae /

  14. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Valorizar a queixa de TOSSE e DIFICULDADE PARA RESPIRAR , NA AUSÊNCIA DESIBILÂNCIA • Sempre avaliar a FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA • FR elevada é sinal clínico de grande sensibilidade para pneumonias, mesmo antes de aparecerem os sinais esteto-acústicos ou radiológicos. IDADEFR sugestiva de pneumonia (desde que não haja sibilância) < 2 meses > 60 rpm 2m a 1 ano > 50 rpm 1ano a 5 anos > 40 rpm

  15. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS GERAIS • BACTERIANA • Início abrupto, febre elevada, tosse produtiva, estado geral comprometido • VIRAL • BEG, febre baixa, taquipnéia e dispnéia acentuadas, sibilância • ATÍPICA (mycoplasma) • Semelhante ao quadro viral, tosse mais intensa com ou sem paroxismos,dor de garganta, mialgia, cefaléia • AFEBRIL DO LACTENTE • Febre baixa ou ausente, BEG, tosse seca persistente, taquipnéia e ocasionalmente sibilância, antecedente de conjuntivite (clamydia) /

  16. SINAIS CLÍNICOS DE GRAVIDADE • Esforço respiratório e retrações subcostais expressam gravidade e justificam hospitalização • Sinais de hipoxemia, que geralmente precedem a cianose • Sudorese , palidez, alternância de sonolência e agitação • Retração torácica (tiragem) subcostal • Batimento de asas de nariz • Cianose central • Impossibilidade de beber ou mamar • Vômitosde tudo que ingere • Convulsões • Insuficiência ventilatória /

  17. ACHADOS DIAGNÓSTICOS EM PNEUMONIAS • Frequência Respiratória elevada • Batimento de aletos nasais, gemência respiratória, e sinais de gravidade • Tiragem subcostal • MV diminuído, respiração brônquica, estertores crepitantes, ressonância vocal anormal • Atrito pleural • Radiografia de torax anormal /

  18. PNEUMONIA BACTERIANA X VIRAL • Diferenciar pneumonia bacteriana e viral nem sempre é facil • Valorizar, mas com cautela, sintomas clínicos e achados radiológicos • Exames laboratoriais (VHS, PCR, leucograma) são não específicos • Toracocentese diagnóstica • Hemocultura • Sputum : dificil coleta em < 8 anos, probabilidade de contaminação • Lavado bronco-alveolar : difícil interpretação • Antigenos virais e sorologias específicas são úteis • Padrão ouro : biópsia de pulmão

  19. CONDUTA AMBULATORIAL • ANTIBI0TICOTERAPIA • Penicilina procaína , benzatina • Amoxicilina, ampicilina • REAVALIAÇÃO EM 48 HORAS • ORIENTAÇÃO AOS FAMILIARES • Sinais de piora e melhora • Umidificação do ambiente • Afastar alergenos e cigarro • Manter a alimentação habitual • Fluidificar as secreções nasais • Dar banhos • Manter as crianças aquecidas /

  20. HOSPITALIZAÇÃO • Indicações de internação • Sinais clínicos de gravidade • Idade inferior a 2 meses • Falha da terapêutica ambulatorial • Doença grave concomitante • Sinais radiológicos de gravidade • Derrame pleural, pneumatoceles , abscesso • Considerar a provável etiologia segundo a idade, e instituir o tratamento voltado para os agentes maisprováveis /

  21. ETIOLOGIAS SEGUNDO AS FAIXAS ETÁRIAS IDADEAGENTE ETIOLÓGICO < 2 mesesetiologia pouco conhecida S.aureus Enterobacterias (E.coli) Streptococcus do grupo B beta-hemólíticos Chlamydia, ureaplasma, virus respiratórios, CMV 2 meses a 4 anosS. pneumoniae H. influenzae Virus respiratórios (VSR) S.aureus, enterobacterias (raro) >5 anosS. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Fonte: Ministério da Saúde 1996

  22. VIAS DE ACESSO • Inalatória • Micro-aspiração • Via hematogênica

  23. AGRESSÃO X DEFESA • Defesas físicas • Clearence mucociliar • Drenagem linfática • Mecanismos para destruição bacteriana • Opsonização • Anticorpos IgG específicos • Falha destes mecanismos • resposta inflamatória e solicitação de PMN • Ingurgitação (edema) : presença bacteriana no alveolo e exsudato seroso • Hepatização vermelha : migração de eritrócitos • Hepatização cinzenta : migração de leucócitos com depósito de fibrina e redução da perfusão local • Resolução : fagocitose, e clearence de fibrina e outros debris

  24. IMAGENS RADIOLÓGICAS DE PNEUMONIAS VIRAIS E BACTERIANAS VIRAISBACTERIANAS Lesões bilateraisreticulo-nodulares condensações unilaterais, às vezes bilaterais , de baixa densidade; lesões densas; Pequenas áreas de confluência e de broncograma aéreo, derrames pleurais, bolhas atelectasia , sinais de hiperdistensão pulmonar, aumento hilar

  25. INFILTRADO COM PADRÃO INTERSTICIAL(CASO 1 : PNEUMONIA VIRAL / PACIENTE 7 ANOS) /

  26. CASO 2 : INFILTRADO LIE + OBLITERAÇÃO DO SEIO COSTO- FRÊNICO ESQUERDO /

  27. CONSOLIDAÇÃO ALVEOLAR LID(CASO 3 : PNEUMONIA PNEUMOCOCICA) /

  28. CONSOLIDAÇÃO LSD e LID(CASO 4 : PNEUMOCOCO) /

  29. CASO 5 : PNEUMONIA LOBAR DERRAME PARA-PNEUMONICO /

  30. TRATAMENTO : CRIANÇAS < 2 MESES • < 1 SEMANA : • Ampicilina (100mg/kg/dia) + gentamicina (5mg/kg/dia) • > 1 SEMANA : • Penicilina + gentamicina ou amicacina (15mg/kg/dia) • Ampicilina + gentamicina ou amicacina • Oxacilina + amicacina • Cefalosporina terceira geração , se associada à meningite Fonte: Consenso Brasileiro sobre Pneumonias, 1998

  31. TRATAMENTO : CRIANÇAS de 2 MESES a 4 ANOS • Penicilina cristalina (100.000UI/kg/dia), ampicilina(100mg/kg/dia) • Derrame pleural : pneumococo / hemófilus / stafilococo • Toracocentese : • Empiema : drenar em selo dágua • Líquido seroso : punção e aguardar evolução clínica • Penicilina cristalina ( 2 semanas) • Amoxicilina clavulanato • Cloranfenicol • Ceftriaxone • Oxacilina • Doenças como TBC, insuficiência cardíaca congestiva, LES, podem cursar com derrame pleural / Fonte: Consenso Brasileiro sobre Pneumonias, 1998

  32. CONSOLIDAÇÃO LSD + EMPIEMA(CASO 6 : HEMOFILUS) /

  33. Dia 1 : condensação dia 8 : derrame pleural caso 7 : moraxella catarrhalis

  34. Caso 7 // dia 8 : condensação + pneumatoceles + derrame + atelectasia /

  35. Abscesso Pulmonar • Necrose do tecido pulmonar, com formação de cavidades com tecido necrótico ou fluido, causado por infecção • Geralmente complicação de aspiração (anaeróbio de boca) • Pneumonite que progride com necrose em 7 a 14 dias • Radiologia : • Cavidade irregular com líquido • Imagens semelhantes em AP e perfil • 1/3 casos acompanham-se de empiema • Tomografia : • Diferencial entre empiema e infarto • Lesão radio-luscente, com parede espessa • Não há desvios de bronquios e vasos como ocorre no empiema • Lesão interna ao parênquima

  36. Pneumatocele • Semelhantes a cistos preenchidos por gás, paredes finas, desenvolvidos no parênquina • Geralmente múltiplos, surgem logo após a pneumonia, ocasionalmente no início • Geralmente assintomáticas, não requerem tratamento específico • Mecanismo fisiopatológico controverso: • Caffey (1950) : inflamação inicial, estreitamento brônquico e mecanismo valvulado, com dilatação distal de brônquios e alvéolos • Conway (1951) : formação de abscessos peri-brônquicos que se rompem para a luz • Boisset (1072): inflamação brônquica rompendo a parede bronquiolar,ocasionando caminhos aéreos com dissecção para a pleura, formando as pneumatoceles, uma forma de enfisema sub-pleural

  37. ABSCESSO PULMONAR LID /(caso 8)

  38. ABSCESSO PULMONAR LIE(caso 9)

  39. Abcesso pulmonar

  40. PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA COMPLICADA COM NECROSE PULMONAR E ABSCESSO /

  41. Abscesso pulmonar /

  42. CAVIDADE DE PAREDE ESPESSA, CIRCUNDADA POR CONSOLIDAÇÃO /

  43. ABSCESSO POR ANAERÓBIO /

  44. PNEUMONIA COM MÚLTIPLAS PNEUMATOCELES /

  45. Pneumatocele /

  46. PNEUMATOCELES (PNEUMONIA CAVITÁRIA)(caso11) /

  47. CONSOLIDAÇÃO CAVITÁRIA LIE(caso 12) /

  48. Caso 13 : LESÃO CAVITÁRIA LID

  49. CASO 13 : ABSCESSO PULMONAR (COM SEPTAÇÕES) CULTURA : STREPTO MILLERI (ANAERÓBIO) /