PRINCÍPIOS DA REABILITAÇÃO

1. PRINCÍPIOS DA REABILITAÇÃO 1) Plasticidade do sistema nervoso central (reabilita espontaneamente). Recupera uma função através de proliferação neural, migração e interações sinápticas. A localização das lesões é relativa. Aquela função pode ser feita por outra via. Jackson – camadas hierárquicas. Camadas superiores controlam as inferiores. Quando uma superior é lesionada a de baixo é exposta. As zonas inferiores re-organizam a função que foi perdida. Teoria da compensação hierárquica. Tem que ser trabalhadas. Munk – teoria da substituição – outras áreas do cérebro assumem a função da área lesionada Monakow – uma ligação entre zonas é muito especifica – diaschisis ( a atividade funcional reduzida em conseqüência da privação de uma via aferente, a qual pode ser regularizada por outra via não afetada). Se há uma ligação de A – B – C e a ligação entre estas está comprometida muitas vezes a ligação é estabelecida entre A – C. Reorganização dinâmica – Luria – as funções são organizadas em sistemas funcionais. Recuperar uma pequena parte do caminho já faz muita diferença. Criar ligações novas há plasticidade. Recuperação espontânea – é automática. Não precisa ser induzida. O ambiente ajuda na recuperação. O ambiente fornece uma estimulação adicional. Não há estimulação a mais – quanto mais melhor.

2. PRINCÍPIOS DA REABILITAÇÃO 2) O cérebro funciona com representações internas do mundo exterior. Vem tudo de fora. A reabilitação precisa trabalhar no ambiente aquilo que se pretende que depois seja interiorizado. Reabilitação neuropsicológica é aferente. O treino fora é para que entre para dentro. Adaptação do organismo ao exterior. 3) A aprendizagem depende muito da automaticidade. Da repetição. Implica consodalização e integração de comportamentos. No inicio precisa se concentrar depois de um tempo já não se pensa. O que interessa é exercitar. Integrado pois vai ser usado para outras coisas. A compensação de um defeito ele só serve para uma coisa. Ex: forçar o dedo para segurar a caneta. O que ajuda a pessoa a recuperar é a capacidade de aprender. Ela vai re-aprender a aprender. Na sobre-aprendizagem, repete, repete, pratica, pratica. 4) A neuro reabilitação deve reproduzir o desenvolvimento normal de cada função. Se a pessoa perdeu a capacidade de falar ele vai reabilitar, re-aprender o desenvolvimento normal de cada função. Como se fosse um bebe, desde o inicio.

3. PRINCÍPIOS DA REABILITAÇÃO • 5) As funções mentais superiores representam sempre uma integração de várias unidades sensoriais que se complementam e integram. Utilizar a entrada de informações sempre a nosso favor quando falha uma unidade vamos usar a outra. Em cada exercício precisamos só trabalhar uma função ou componente com problema. • 6) A reabilitação se preocupa com recuperar a aprendizagem. Queremos ensiná-los a aprender. Parte mais importante é a generalização, ela deve generalizar a outras situações. Muitos pacientes de neuropsicologia são rígidos. A perseveração. Vamos treinar um tipo de exercício e depois vamos passar para outro exercício similar e ele deve generalizar para o outro.

4. PRINCÍPIOS DA REABILITAÇÃO 7) A reabilitação é sempre individualizada. Dificilmente vamos usar o mesmo procedimento em 2 pacientes, cada um é um caso. Quando mais difuso for o defeito, pior é a reabilitação. Ex: afasia – porque é afásico? É difícil 2 pacientes com o mesmo problema. Muitas vezes os primeiros estádios da reabilitação é procurar o defeito especifico daquele paciente. Mesmo durante a reabilitação vamos diagnosticar melhor o defeito de cada paciente e perceber mais coisas para reabilitar. Nós não estamos preocupados com a localização da lesão. 8) Feedback ao paciente. Temos que transmitir sempre ao paciente a sua evolução. Maneira que visualize por gráfico o que ele está a evoluir. A Reabilitação é frustrante pois toda vez que ele consegue a gente dificulta mais. A família e os amigos estão muito mais ativos na reabilitação. Manda trabalho para casa.

5. APLICAÇÃO • Objetivos –cada paciente é único. Criamos objetivos para aquele paciente especifico. Primeiro um objetivo geral e depois mais particulares. Transmitir os objetivos a ele e aos familiares. Criar uma hierarquia – com grave lesão – prioritário é trabalhar a atenção. Logo a seguir a memória, a partir daí ver os defeitos que tem ver o que é mais que temos para trabalhar. • Para atenção há muitos exercícios. • Desenvolvimento das técnicas são sempre individualizadas para cada paciente. Muitas vezes tem que se inventar novas ou adaptar. Qualquer técnica tem que ser quantificável para ter a evolução. O comportamento tem que estar calibrado para darmos o feedback ao paciente. • 25 – 30 minutos – 1 ou 2 exercícios por sessão. • Deve trabalhar em cada função separadamente. • Pior prognóstico é ele não saber que tem defeito.

6. CONTRA-INDICAÇÕES • Utilização de fármacos e ou drogas, remédios que tem a ver com o sistema nervoso. Só pode os antiepiléticos. Tem que parar de tomar. • Parte emocional – se a pessoa estiver deprimida, não dá só tratamento psicoterapêutico. • Severidade – lesões cerebrais massivas. Paralisia cerebral ou com afasias globais • Patologia orgânica – isquemias, tumores em evolução, meningite. Alzheimer – não vamos cuidar e recuperar nada, podemos só desacelerar e ajudar os familiares para ver o que tem que tomar cuidado. • Defeitos do lobo frontal quando há incapacidade para verificar erros e correção. • Anoxognósia – conhecimento do próprio defeito

7. HISTÓRICO • A história da reabilitação neuropsicológica é muito antiga. Data de documentos egípcios de aproximadamente 500ª. C. onde já referiam tentativas de tratamento. • Um dos primeiros casos documentados em reabilitação é do próprio Broca em sua tentativa de ensinar um paciente afásico a ler. Ele utilizava estratégias para ensiná-lo a ler letras, sílabas e palavras sucessivamente. • A partir da I Guerra Mundial o campo da reabilitação se ampliou com a necessidade de se tratar centenas de soldados feridos a partir de treino e a compensação.

8. LURIA • Trabalhos de Luria na União Soviética – durante a II Guerra Mundial – dicotomia localizacionismo x generalismo. • O conceito de função cognitiva como um sistema funcional, um conjunto de áreas, cada qual com sua especificidade, trabalhando de forma integrada para caracterizar uma função complexa do homem (memória, linguagem, atenção, etc) – trabalham em concerto.

9. DÉCADA DE 70 • Diller e Bem-Yisay – comunidade terapêutica – programa intensivo de reabilitação com atividades diárias, seis dias por semana sete horas por dia. Incluíam atendimento em grupo, psicoterapia, treino cognitivo, grupos com familiares e equipe além de reorientação vocacional. Intuito é a ampliação da consciência sobre as próprias dificuldades. • Bárbara Wilson – se preocupa com os aspectos funcionais da reabilitação, uma preocupação maior com a técnica mais adequada com relação à incapacidade do indivíduo.

10. REABILITAÇÃO • Evidências mostram através de neuroimagem funcional que o nosso cérebro responde a mudanças anatômicas e fisiológicas decorrentes da idade reorganizando suas funções.

11. ESTRATÉGIAS EM REABILITAÇÃO • Patologia classificada como: Patologia, prejuízo, incapacidade e desvantagem • Posteriormente as técnicas de reabilitação podem atuar em níveis diferentes: a nível da estrutura do corpo, como treino cognitivo, atividades e da participação social com o intuito de melhorar a funcionalidade do indivíduo. • Treino cognitivo – exercitar ou treinar a função prejudicada. Utiliza tarefas repetitivas e avalia a melhora do desempenho. • Estratégias Compensatórias – atuam no nível das incapacidades, permitir que o indivíduo encontre uma nova forma de desempenhar a atividade que não pode realizar por prejuízo. Técnicas de reorganização da tarefa para compensar as dificuldades, ex: agenda, calendário. Existem estratégias internas como organização e associação das informações a serem guardadas que dependem de habilidades residuais.

12. ATENDIMENTO • Atendimento familiar – suporte para lidar com as perdas e promover maior aceitação da nova condição. Família fornece dados importantes de rotina e auxilia na implementação de novas estratégias funcionais. • Atendimento em grupo – objetivo é a socialização. A tarefa a ser realizada deixa de ser apenas um exercício imposto e passa a ser uma atividade compartilhada com os demais. A troca auxilia no restabelecimento da auto-estima e na reconstrução da identidade. • Psicoterapia – espaço individual de reflexão sobre as mudanças ocorridas e seu impacto na vida, objetivo é ampliar a percepção sobre as alterações cognitivas e comportamentais e fornecer recursos para a adaptação a essa nova realidade. O profissional precisa ter uma postura ativa, procurando estimular e auxiliar o paciente na compreensão e elaboração de suas questões.

13. SARI – SERVIÇO DE ATENDIMENTO E REABILITAÇÃO AO IDOSO • O SARI – oferece auxílio diagnóstico a pessoas acima de 60 anos, com ou sem queixa de problemas de memória, que desejam conhecer suas habilidades cognitivas e funcionais. Pessoas com déficits cognitivos ou fases iniciais da instalação de uma doença degenerativa ainda têm capacidade residual de aprendizagem e conseguem aprender a lidar com estratégias compensatória. • Este programa está focalizado no tratamento do prejuízo cognitivo e inabilidades funcionais do paciente.

14. REABILITAÇÃO • O objetivo e a metodologia do Programa de Reabilitação Neuropsicológica variam de acordo com o diagnóstico e a gravidade da doença. • Freqüência das sessões – 3 vezes por semana com o máximo de uma hora e meia de duração. • O atendimento familiar é essencial para o sucesso do PRN. Há um estresse causado pelas doenças degenerativas, conjuntamente com a falsa expectativa de cura por parte dos familiares. É importante enfatizar que o objetivo é a estabilização da doença por um tempo maior e proporcionar uma melhor qualidade de vida.

15. PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO COGNITIVA • O paciente precisa ser avaliado nas suas habilidades para formular, planejar e implementar comportamentos dirigidos à meta. O planejamento de reabilitação deve integrar as necessidades únicas do paciente, tomando como suporte sus habilidades preservadas. • Programas holísticos englobam aspectos psicométricos, neurológicos, funcionais e de tratamento, representando princípios neurológicos. • Programas reducionistas – servem à posição biomédica em que o paciente é visto por suas partes físicas constituintes. • Neurodesenvolvimento – os dois primeiros estágios – Engajamento e Consciência visam orientar o paciente para a dificuldade da tarefa, apresentar limites e expectativas e estabelecer a pareceria entre o paciente e a equipe. Os estágios intermediários – domínio e controle envolvem o aprendizado de estratégias compensatórias individualizadas. Os últimos estágios – aceitação e identidade – requerem do paciente incorporar sus experiências dentro de um autoconceito, o planejamento de ações futuras baseadas em estratégias aprendidas.

16. ABORDAGEM • Abordagem psicométrica – minimizar os déficits vistos nos testes peculiares. Espera-se uma melhora cognitiva generalizada, apesar de as estratégias estarem voltadas para déficits específicos. • Abordagem da Automatização – as tarefas são superaprendidas pela repetição até que o domínio delas seja alcançado. • Abordagem Biológica – consiste na identificação dos componentes específicos dos estímulos que contribuem para o prejuízo do paciente. • Abordagem da Engenharia do Comportamento – tem como objetivo identificar e modificar os antecedentes ambientais que estão subjacentes ao problema.

17. MODELOS INTEGRADOS DE AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO • REHABIT – toma como referência os sistemas hierárquicos do funcionamento cerebral. Primeiro trabalhar – atenção, concentração e memória. Segundo são treinadas as funções necessárias para o processamento orientado pela lateralização. • Fenômeno Observável – ênfase no reconhecimento e intervenção dos problemas de aprendizagem. A intervenção leva em consideração a observação direta do comportamento em ambiente escolar ou domiciliar. Envolve a participação de familiares, professores e equipe interdisciplinar. • DNRR – tratamento/reabilitação neuropsicológico no desenvolvimento, foi desenvolvido em atenção às dificuldades de aprendizagem – linguagem falada e/ou escrita, coordenação, autocontrole e atenção.

18. ESTRATÉGIAS DE REABILITAÇÃO COGNITIVA • Programas de tratamento centrados nas dificuldades de aprendizagem: fonológica de leitura, escrita, aprendizagem não-verbal (matemática, resolução de problemas, etc.), funções executivas (planejamento e organização) e habilidades sociais. • Programas de tratamento centrados em funções cognitivas – técnicas de autocontrole cognitivo e de automonitoramento. Estratégias: exercícios, pistas externas, estratégias mnemônicas, intervalos de evocação, aprendizagem por redução de erros, retirada gradual de pistas. • Programas de tratamento centrados nas desordens neurológicas • Estratégias de gerenciamento para ambiente familiar e escolar. Estratégias: autogerenciamento, interação família-escola e peer tutoring

19. BIODANZA • A biodanza é um instrumento potente de transformação social, pois resgata os valores essenciais e a arte de viver a vida. • A linguagem da biodanza – a música, os gestos, a dança e o olhar. • Propõe vivências nas linhas de vitalidade, sexualidade, criatividade, afetividade e transcendência. É viver o aqui e o agora integrando pensamento, emoção, sentimento, percepção, intuição e ação. É um sistema que promove o desenvolvimento do ser humano em sua totalidade.

20. CONCLUSÕES • Evidências mostram através de neuroimagem funcional que o nosso cérebro responde a mudanças anatômicas e fisiológicas decorrentes da idade reorganizando suas funções. • A reabilitação funciona melhor a um nível individual; • Fornecer feedback constante e sistemático; • Estimulação deve ser prolongada e intensiva; • Introduzir o treino no nível adequado, de acordo com as capacidades do momento; • Aumentar a dificuldade devagar; • Garantir esforços bem sucedidos; • Devemos insistir para que a capacidade seja de tal forma aprendida que acabe por se tornar automática. • Por fim garantir que haja a mediação (trabalhar na zona de desenvolvimento proximal, sempre com um instrumento junto), não autorizar o erro (isto seria negligência) e a relação (estar sempre junto pontuando as realizações do cliente).