ERROR HUMANO ¿Por qué cometemos errores?

1. ERROR HUMANO ¿Por qué cometemos errores? Andrea Astorga Psicóloga 2012 Departamento Prevención de Accidentes

2. PARA EMPEZAR… ¿Qué podemos decir del Error humano?

3. OBJETIVO • Comprender la dinámica del “error humano” en un contexto operativo. • Identificar aspectos que nos pueden inducir a “errores operacionales”.

4. TÓPICOS • CONCEPTO ERROR • MODELOS • ERROR OPERACIONAL • PERCEPCIÓN • COMUNICACIÓN

5. HISTÓRICAMENTE... El modo en que la industria de la aviación ha investigado el impacto del desempeño humano en la seguridad aérea ha sido a través del análisis retrospectivo de las acciones del personal operacional que dieron lugar a fallas raras y drásticas. CONCLUSIÓN: LA CAUSA SE DEBIÓ AL ERROR HUMANO

6. FACTORES TÉCNICOS PRESENTE FACTORES HUMANOS FACTORES ORGANIZACIONALES 2000s 1950s 1970s 1990s Fuente: James Reason La evolución del pensamiento en materia de seguridad...

7. EL MODELO SHEL(L) Relación entre la persona y los contextos operacionales. Software Hardware Environment Liveware Liveware S L L H E

8. ERRORES “Acción u omisión en el actuar del OPERADOR quelleva a desviacionesrespectoa lasintenciones o expectativasquetiene de la operación.” DAN 91 Tipo de Errores: Manipulación de equipo, Procedimientos, Comunicación (en base a la interacción primaria). Subtipos: inintencional, intencional y relacionados a las competencias.

9. Algunos errores… • Aproximaciones no estabilizadas. • Problemas por falta de combustible. • Dificultades en las comunicaciones con ATC.

10. MIS ERRORES 1 ¿Cuántos accidentes ocurren cada día? ¿Cuántos errores se cometen cada día en una típica Organización? ¿Cuántos errores cometo cada día? www.sarsev.cl Incidentes serios Accidentes 10 Incidentes 30 Errores/Condiciones Inseguras 600

11. RESPUESTA: • Se detectó y hubo acción correctiva • No se detectó • Se ignoró RESULTADO: • Sin consecuencias • Estado no deseado • Desencadenó un error adicional MANEJO DE MIS… ERRORES: • Procedimiento • Comunicación ERR:ERROR, RESPUESTA, RESULTADO

12. Errores Violacioness Errores de Percepción Errores de Decisión Errores de Competencia Rutinarias Excepcionales ACTOS INSEGUROS REF: FAA, 2002 SILENCIO

13. ¿POR QUÉ COMETEMOS ERRORES? Comunicación Atención /Vigilia Conciencia Situacional Nivel de Estrés Roles/Estatus Trabajo en Equipo Carga de Trabajo / Fatiga Estado de ánimo y Salud Personalidad Liderazgo y Capacidad de Gestión Percepción

14. PERCEPCIÓN

18. La percepción es un proceso activo en que el ser humano busca información del entorno y la procesa desde su propia subjetividad.

19. Comunicación

20. PROCESO DE COMUNICACIÓN Mensaje FUENTE CODIFICACION CANAL DECODIFICACIÓN RECEPTOR Retroalimentación

21. BARRERAS DE LA COMUNICACIÓN

22. 1. No esperar para atacar 2. Aprovecha a tu compañero 3. Todo movimiento debe tener un propósito

23. ASERTIVIDAD “La habilidad deexpresar nuestros deseos de una manera amable, franca, abierta, directa y adecuada, logrando decir lo que queremossin atentar contra los demás". Está en el tercer vértice de un triángulo en el que los otros dos son lapasividady la agresividad.

24. ESTILOS COMUNICATIVOS: Agresivo Asertivo Sumiso Comunicación hostil. Se impone por la fuerza. No escucha sugerencias Mensajes “tú ___” (culpa) y uso de etiquetas. Supuesto: “Tus necesidades son irrelevantes - Yo gano, tú pierdes”. No expresa pensamientos ni sentimientos, aceptando lo que dicen los demás. No defiende sus puntos de vista y puede guardar rencores. “Mis necesidades son irrelevantes”. Expresa con claridad lo que piensa, siente y quiere, sin demandar y tolerando los “no”. “Yo gano, tú ganas”.

25. Fuente: Sistemas de reportes, 2011

26. MODELO MENTAL COMPARTIDO

27. Espacio práctico figuras

29. Conclusiones • Qué no sabemos y deberíamossaber • Quésaben los otrosqueyonecesitosaber • Quéséyoqueellosnecesitansaber • Qué no estamosatendiendo o considerando

30. ERROR HUMANO ¿Por qué cometemos errores? Psicóloga Andrea Astorga prevac@dgac.cl 2012 Departamento Prevención de Accidentes