Disturbi depressivi secondo DSM IV T-R Depressione maggiore Depressione atipica

1. Disturbi depressivi secondo DSM IV T-R • Depressione maggiore • Depressione atipica • Depressione melancolica • Depressione psicotica • Depressione postpartum • Disturbo affettivo stagionale • Distimia • Disturbo depressivo non altrimenti specificato • Depressione ricorrente breve • Depressione minore

2. Umore depresso perdita di interessi o piacere ipo/iperfagia insonnia/ipersonnia agitazione o rallentamento psicomotorio scarsa energia - astenia autosvalutazione difficoltà di concentrazione pensieri di morte compromissione funzionale DSM - IV: depressione maggiore 5 (o più) sintomi (tra cui umore depresso e/o perdita di interessi o piacere) per almeno 2 settimane In giallo sintomi somatici

3. Umore depresso perdita di interessi ipo/iperfagia insonnia/ipersonnia agitazione o rallentamento psicomotorio astenia disistima/sensi di colpa difficoltà di concentrazione pensieri di morte non episodi di DM o maniacali compromissione funzionale DSM - IV: disturbo depressivo minore > 2, ma < 5 sintomi: In giallo sintomi somatici

4. Ipo/iperfagia insonnia/ipersonnia scarsa energia/astenia bassa autostima difficoltà di concentrazione sentimenti di disperazione non episodi di DM non episodi maniacali compromissione funzionale DSM - IV: distimia Umore depresso, per la maggior parte del giorno, per almeno 2 anni + > 2 sintomi: In giallo sintomi somatici

5. entro 3 mesi dall’insorgenza del fattore, o fattori stressanti i sintomi non persistono per più di 6 mesi dalla cessazione del fattore DSM - IV: disturbo dell'adattamento con umore depresso Sviluppo di sintomi emotivi in risposta a fattori stressanti • I sintomi si sviluppano in risposta allo stress di essere affetti, • o di aver ricevuto la diagnosi, • di una condizione medica generale.

6. Clinica e diagnosi della depressione in neurologia

7. Depressione in malattie neurologiche • può • condizionare la prognosi clinico/funzionale • compromettere la qualità della vita • aumentare le complicanze • interferire con la riabilitazione • indagata • diagnosticata • trattata per cui deve essere correttamente

8. Criteri diagnostici

9. umore depresso e/o perdita di interessi o piacere umore elevato, espanso o irritabile DSM - IV: disturbo dell'umore dovuto a condizioni mediche Alterazione dell’umore rilevante e persistente Caratterizzata da uno (od entrambi) • L’alterazione deve essere eziologicamente collegata con la condizione medica generale • M. neurodegenerative (Parkinson, Huntington…) • SM, LES • endocrinopatie, m. metaboliche

10. I criteri per la diagnosi dei disturbi dell’umore secondari a una condizione medica sono quasi inesistenti e non specifici per studiare questi disturbi. Si utilizzano i criteri del DSM IV ma questi criteri possonoessere non validi per l’analisi dei disturbi dell’umore associati a lesioni cerebrali. Con il termine di disturbo depressivo in questi casi rientrano spesso quadri sindromici con connotazione psicopatologica molto differente dalla depressione

11. Diagnosi: problematiche

12. pz: scarsa coscienza del proprio umore Attribuzione di sintomi depressivi alla malattia di base inadeguatezza dell’esaminatore attribuzione di sintomi somatici alla depressione anziché alla malattia di base La diagnosi di depressione in corso di m. neurologiche: problematiche sottostima sovrastima 12

13. Sintomi somatici e scale di valutazione: problematiche • turbe dell’appetito • turbe del sonno • agitazione o rallentamento psicomotorio • scarsa energia/astenia* • difficoltà di concentrazione* • variazioni della libido • frequenti nelle malattie neurologiche • sintomo di depressione • o della malattia di base? • Strumenti diagnostico/valutativi(DSM, rating scales) • ideati per patologie psichiatriche • enon neurologiche

14. Strumenti valutativi

15. umore depresso senso di colpa suicidio insonnia iniziale intermedia tardiva attività lavorativa/interessi rallentamento agitazione ansia psichica somatica sintomi somatici generali gastrointestinali sintomi genitali ipocondria perdita di peso consapevolezza variazioni diurne depersonalizzazione paranoia disturbi ossessivo-compulsivi Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) 17- 21 items punteggi 0 - 2, 0 - 4 punteggi alti = > gravità • Molto condizionata • da sintomi somatici Hamilton. JNNP 23: 56-62, 1960

16. autovalutazione 13-21 items punteggi compresi tra 0 e 3 punteggi più elevati maggiore gravità Beck Depression Inventory (BDI) • non valuta sintomi ansiosi • scarsa influenza dei sintomi somatici • DESTRO • versione 13 items • cut-off PSD >10 Beck. Arch Gen Psychiatry 4: 561-71, 1961

17. tristezza pessimismo senso di fallimento insoddisfazione colpa autosvalutazione autoaggressività ritiro sociale indecisione cambiamento immagine di sé difficoltà lavoro affaticabilità anoressia Beck Depression Inventory (BDI): 13 items Beck. Arch Gen Psychiatry 4: 561-71, 1961

18. 10 items aspetto depresso tristezza riferita tensione insonnia inappetenza diminuzione concentrazione stanchezza anedonia pessimismo ideazione suicidaria punteggi 0 - 6 punteggi alti per sintomi più gravi o più frequenti DESTRO: monitoraggio sintomi Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) Montgomery. Br J Psychiatry 134: 382-9, 1979

19. 10 sezioni: umore depresso sentimento di colpa pensieri suicidari disturbi vegetativi apatia ansia reazione catastrofica labilità emotiva anedonia variazioni diurne scala specifica per lo stroke punteggi più elevati = maggiore gravità strumento di profilo senza cut-off Post-Stroke Depression Rating Scale (PSDRS) Gainotti. J Clin Exp Neuropsychol 19: 340-56, 1997

20. Scale di valutazione in pz neurologici: cautela nell’utilizzo • “these results suggest the needforcaution • in using rating scales of depression and anxiety • in neurologic patients • and support the notion • that these scales are sensitive to distress • rather than specific • for identifying • depressive • and anxiety disorders”. Schramke. J Clin Exp Neuropsychol 20: 723-37, 1998

21. Valutaz. pz. afasici • inclusione o meno di pz. afasici: • variabilità casistiche e risultati • difficile diagnosi e quantificazione • utilizzabili: • scale non verbali • visual cue cards, con parole chiave per facilitare risposte non verbali • osservazioni comportamento paziente • discreta quota nonvalutabile(15-20%)

22. Visual Analog Mood Scales: Sad scale X • Scala non verbale • Il pz deve indicare il volto con cui si identifica • Stern, 1997 • validata nello stroke • Arruda et al. Arch Phys Med Rehab 80: 676-80, 1999 X

23. Trattamenti: come valutarne l’efficacia

24. Depressione in m. neurologiche concetto arduo sia per il già ricordato problema deisintomi somatici che per lacronicitàdelle malattie di base è applicabile il concetto di remissione?

25. Conclusioni • correttezza della diagnosi problema centrale • strumenti diagnostico valutativi ideati per pazienti privi di lesioni neurologiche • problema dei sintomi somatici • remissione poco applicabile

26. I DISTURBI DEPRESSIVI ASSOCIATI A PATOLOGIE NEUROLOGICHE

27. DEPRESSIONE POST-STROKE IPOTESI EZIOLOGICHE: Paradiso & RobinsonAm J Geriatr Psychiatry 1999 Forme di DPS maggiori e minori (manifestazioni variabili) Lesione frontale sinistra: deficit neurotrasmettitoriale Forma di Depressione Maggiore = Depressione maggiore “funzionale” (DSM-IV) Lesioni parieto occipitali destre e sinistre Depressione minore = disturbo distimico

28. GainottiStroke 1997: Analisi delle forme maggiori e minori di DPS mediante la PSDRS confrontate con la depressione maggiore funzionale Profilo psicopatologico simile tra forme di DPS maggiore e minore con prevalenza di sintomi motivati rispetto a quelli immotivati Danno neurobiologico + reazione psicologica

29. DEPRESSIONE POST-STROKE • IPOTESI EZIOLOGICHE: • Modello neurologico (lesione cerebrale e disfunzione monoaminergica ) • (Robinson) • 2) Modello neurologico + modello psicologico (Gainotti) • L’analisi del profilo sintomatologico della DPS evidenzia che il tipo • di relazione del soggetto con il suo ambiente viene modificato sia dal • danno della struttura e sia dai fattori inerenti all’ambiente in sé • (fattori psicosociali come perdita del lavoro, riduzione rapporti • interpersonali etc.) • Al diverso peso eziologico di questi fattori corrisponderà uno spettro • sintomatologico che andrà dalla depressione maggiore (endogena e • immotivata) a quella cosidetta minore (reattiva e motivata)

30. 10 sezioni: umore depresso sentimento di colpa pensieri suicidari disturbi vegetativi apatia ansia reazione catastrofica labilità emotiva anedonia variazioni diurne Post-Stroke Depression Rating Scale (PSDRS) • La scala esamina i sintomi depressivi attraverso la suddivisione in: • Sintomi con caratteri di tipicità endiogena, dipendenti da una disfunzione monoaminergica • *Sintomi reattivi alle disabilità fisiche e ed al disadattamento psicosociale indotto dall’ictus • *Sintomi neurologici derivabili dagli effetti diretti del danno cerebrale Gainotti. J Clin Exp Neuropsychol 19: 340-56, 1997

31. IL DANNO BIOLOGICO INTERFERISCE NELLA CATEGORIZZAZIONE DEL MONDO DEL PAZIENTE CON DPS Pazienti con lesioni midollari presentano disturbi di personalità ed emozionali in misura significativamente minore rispetto a traumatizzati cranici nonostante il grado molto maggiore di disabilità fisica (Stambrook et al. 1991) Pazienti con deficit motori da cause ortopediche presentano depressione con una incidenza significativamente minore rispetto ai soggetti con ictus (Folstein et al. 1977) La disabilità motoria è una condizione necessaria ma non sufficiente per lo sviluppo della depressione

32. DEPRESSIONE POST-STROKE L’analisi clinica della DPS mediante la PSDRS evidenzia un diverso profilo psicopatologico in rapporto al gradiente temporale dell’ ictus. PROFILO PSICOPATOLOGICO (Gainotti, PSDRS –1995) ●Sintomi psicopatologici “endogeni” o immotivati ● Sintomi neurologici secondari al danno cerebrale ●Sintomi psicologici reattivi alla disabilità fisica e ai problemi sociali Ricovero Post ricovero

33. La DPS inizialmente ha caratteristiche di tipo “maggiore” (endogena e immotivata),con il passare del tempo assume le caratteristiche della forma “minore” (reattiva e motivata legata a fattori psicosociali come perdita del lavoro, riduzione rapporti interpersonali etc.) La relazione del soggetto con il suo mondo- relazione che sostiene la disfunzione dell’umore - viene modificata da fattori endogeni (danno cerebrale) e da fattori esogeni (inerenti all’ambiente esterno)

34. LIVELLI DISFUNZIONALI NELLA DM E NELLA DPS Ceccarelli, Blundo 2004

35. Raccomandazione 15.2 Per la diagnosi clinica di PSD è indicato, oltre al DSM-IV-TR, abitualmente utilizzato per la classificazione dei disturbi dell’umore, un approccio clinico multidimensionale colloquio con il paziente, con i familiari e con il personale non medico; test e scale specifici. Come diagnosticare una PSD: le raccomandazioni delle LG SPREAD 2005 Grado C SPREAD 2005

36. DISTURBI DELL’UMORE ASSOCIATI A PATOLOGIE VASCOLARI

37. Sindrome Depressione – disfunzione esecutiva della tarda età (DED) E’ caratterizzata da ridotta fluenza, difetto di denominazione visiva , ritardo psicomotorio, perdita di interessi nelle attività, spunti paranoici e lievi sintomi vegetattivi. La compromissione esecutiva altera la vita di questi pazienti più dei sintomi depressivi e paranoidei. Alcuni dei sintomi ricordano i segni da compromissione della parte mediale del lobo frontale ( rallentamento psicomotorio , perdita di interessi, compromissione della fluenza ) Sono invece distinti l’umore depresso , l’ideazione depressiva e l’insonnia I sintomi paranoidi sono lievi e possono essere collegati alla disfunzione frontale con incapacità a organizzare il pensiero.

39. Differenze significative nei quadri depressivi di soggetti giovani e anziani suggeriscono meccanismi patogenetici diversi , tanto da arrivare , ad es., al concetto di depressione vascolare. I fattori genetici e psicosociali giocano un ruolo diverso nell’insorgenza della depressione in diverse età della vita. In particolare i fattori genetici hanno meno importanza nella depressione della tarda età , mentre vi è una maggiore associazione con anormalità strutturali cerebrali evidenti agli esami di immagine. White matter hyperintensities in late life depression: a systematic review L L Herrmann, M Le Masurier, K P Ebmeier Section of Old Age Psychiatry, Department of Psychiatry, Oxford University, Oxford, UK

40. La presenza di un quadro clinico differenziato , di alterazioni cerebrali strutturali e di una maggiore morbilità cardiovascolare determina un diverso approccio terapeutico nella depressione ad insorgenza tardiva.

41. La diagnosi differenziale tra semplice depressione ad esordio tardivo e incipiente demenza può essere a volte molto difficile. La valutazione neuropsicologica iniziale in questi casi è fondamentale. Particolare attenzione va dedicata ai pazienti in cui prevalgono i segni apatici, storia di malattie vascolari o rischio vascolare, storia di precedenti episodi depressivi. Tener presente che i sintomi depressivi ed i disturbi cognitivi possono essere confusi dal paziente e dai suoi famigliari.

42. ERRORI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI NELL’AREA DEPRESSIONE /DEMENZA Etichettare come dementi soggetti depressi senza deficit cognitivi e quindi non trattare la depressione Etichettare come depressi soggetti con demenza primaria e quindi non trattare la demenza Non diagnosticare e quindi non trattare una demenza secondaria a una depressione (pseudodemenza o demenza da depressione) Non trattare una depressione in un soggetto con demenza primaria

43. Caso Clinico V.G., uomo, 65 anni, pensionato. Viene inviato dallo specialista neurologo per sospetto deterioramento cognitivo. Da oltre un anno i familiari riferiscono ansia e disturbi della memoria, apatia, richiesta continua di rassicurazioni.. Il quadro, pur peggiorato nell’ultimo anno, è iniziato, a detta dei familiari, circa tre anni fa. Al colloquio si evidenzia passività con ideazione dominata da pensieri di rovina, catastrofe, inaiutabilità, indegnità con carattere delirante; umore depresso, rallentamento della performance motoria, estrema riduzione dell’iniziativa personale.

44. Vengono eseguiti: test neurosicologici indicativi di deficit dell’attenzione e della memoria; RMN encefalo mostra note di atrofia cerebrale, SPECTevidenzia ipoperfusione delle aree frontali ma anche temporo-parietali. Vengono prescritti, in periodi successivi olanzapina, clorimipramina venlafaxina e pramipexolo, con miglioramenti solo transitori. Il paziente viene inviato a consulenza psichiatrica.

45. All’anamnesi psichiatrica si evidenzia un pregresso episodio depressivo 19 anni prima, trattato con IMAO e regredito. Negli anni successivi si ricostruiscono oscillazioni dell’umore, che pur sottosoglia avvalorano il sospetto di disturbo dell’umore.Viene quindi posta diagnosi di episodio depressivo con segni psicotici, nell’ambito di un disturbo dell’umore con episodi depressivi ricorrenti. Inserita terapia con SSRI, litio, olanzapina. (olanzapina 20 mg/die e paroxetina 40 mg/die), viene raggiunta una litiemia costante di 0.7 mEq/L. In circa cinque mesi si assiste progressivamente al normalizzarsi dell’umore, alla regressione dell’ideazione delirante, con ripresa di un profilo quotidiano di vita normale. La SPET ritorna normale, L’esame neuropsicologico nella norma.

46. Diagnosi sindromica Esame neuropsicologico Anamnesi Es. Obiettivo

47. DEPRESSIONE E MALATTIE DEI GANGLI DELLA BASE DEPRESSIONE : disturbo dell’umore Criteri diagnostici del DSM-IV TR Diverse forme:  Depressione post-stroke da ischemia caudato/putamen  Depressione associata a Malattia di Parkinson  Depressione associata ad altre malattie extrapiramidali

48. Depressione in MdP: sintomi • Le manifestazioni cliniche della depressione in corso di PD comprendono • apatia • rallentamento psicomotorio • compromissione della memoria • pessimismo • ideazione ma non comportamento suicidario Slaughter. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 13: 187-96; 2001

49. depressione frequente può manifestarsi come sintomo precoce Difficile diagnosi differenziale rispetto depressione funzionale per sovrapposizione di sintomi riduce la qualità della vita Compromette prestazioni cognitive Aumenta rischio di morte e di demenza è sottostimata e sottotrattata. RCT sul trattamento tuttora numericamente esigui Dati pilota su utilità SNRI Depressione in MdP

50. QUADRI CLINICI DI DEPRESSIONE NELLA MP DEPRESSIONE MAGGIORE DEPRESSIONE MINORE (DISTIMIA) DEPRESSIONI MONO O PAUCISINTOMATICHE  DEPRESSIONE ATIPICA CON ANSIA  DEPRESSIONE BIPOLARE  spesso mancano sufficienti criteri per formulare queste diagnosi diagnosi differenziale con: APATIA ISOLATA O PREVALENTE  DEFICIT COGNITIVI ISOLATI (FUNZIONI ESECUTIVE)  PARKINSON CON DEMENZA  ma frequentemente si hanno quadri misti ! Diagnosi dimensionale !