Les prises en charge croisées du VIH et de la tuberculose au Cameroun et au Sénégal :

1. Projet ANRS 12155 (2007-2010) Les prises en charge croisées du VIH et de la tuberculose au Cameroun et au Sénégal : processus historiques et contraintes sociales Coordonnateurs Sud: Christopher KUABAN (Univ. Yaoundé) Nord: Laurent Vidal (IRD, UMR SE4S)

2. Post-doctorat ANRS associé: Reconversions professionnelles et processus de professionnalisation autour de la prise en charge croisée de la TB et du VIH au Sénégal Fatoumata HANE (IRD-UMR SE4S)

3. Les laboratoires Cameroun • Faculté de médecine, Université de Yaoundé 1 - Hôpital Jamot, Yaoundé:Christopher KUABAN • Fondation Paul AngoEla, Yaoundé:Joseph OWANA NTSAMA • Centre for Applied Social Science Research and Training, Université de Yaoundé 1 : Antoine SOCPA Sénégal • Département d’Histoire, UCAD, Dakar: Ibrahima THIOUB, Mor NDAO, Fatoumata CAMARA • Département d’Anthropologie, UCAD, Dakar:Maïmouna BA, Moustapha TAMBA France • UMR 912 Sciences économiques et sociales, Sociétés et Santé (INSERM-IRD-Université Aix-Marseille 2): Josiane MBALLA, Fatoumata HANE, Anne JUILLET, Laurent VIDAL • UR Constructions Identitaires et Mondialisation, IRD, Paris: Karine DELAUNAY

4. Objectif de la recherche Considérations de santé publique renforcées par incitations internationales fortes (OMS, Fonds Mondial…) : Rapprochement, « intégration », entre programmes de lutte contre la tuberculose et programmes de lutte contre le VIH/sida => Étudier comment s’effectue, sur le terrain, le croisement des prises en charge de la TB et du VIH • du point de vue de ses processus d’élaboration • et dans ses déclinaisons pratiques = en comparant deux situations où mise en place en cours, celles du Cameroun et du Sénégal

5. Originalités Projet ANRS de sciences sociales étudiant le pb de la co-infection • Être au cœur des préoccupations des acteurs institutionnels et des soignants confrontés à une priorité de santé publique dont la mise en pratique est en train de s’élaborer • Ceci en adoptant une démarche combinant anthropologie, histoire et économie et selon des axes appréhendant les différents niveaux: programmes, professionnels, malades

6. Axes de recherche Les programmes : • processus de construction des luttes contre TB et VIH; • conditions actuelles de croisement des dispositifs de prévention et de prise en charge des deux maladies Les professionnels : • construction des professions impliquées dans la prise en charge de la TB et du VIH; • parcours et pratiques des agents en situation face à la co-infection Les malades : • reformulations du vécu des maladies et positions des associations; • contraintes pesant sur les patients co-infectés dans l’accès aux traitements et à la prise en charge

7. Méthodes Analyse documentaire : archives, rapports contemporains, données économiques Entretiens avec des acteurs de la santé, des professionnels et des patients (au sein d’une structure/au sein d’une association) Observations en structures ainsi que au cours de formations ou de réunions au sein des instances de décision = aux niveaux central et périphérique (4 régions ou provinces par pays 2 structures par région/province)

8. Etat d’avancement • Dépouillement de la documentation des programmes en cours d’achèvement (dont analyse économique) • Entretiens et observations dans des structures centrales (Hôpital Jamot; CHU de Fann) achevés, dans les programmes et les organes de concertation en cours + début du travail dans les structures périphériques (Provinces Centre et Littoral du Cameroun) et dans les associations de PVVIH (Yaoundé et Dakar) • Documentation historique et entretiens sur les institutions en cours d’analyse = Rapport Intermédiaire, juin 07-mars 08

9. Éléments de résultats (1) De l’institutionnel… • Des Programmes TB et VIH de création contemporaine mais longtemps cloisonnés, voire divergents et concurrents • dont la verticalité peut créer, en périphérie, des contournements du dispositif théorique prévu par le ministère de la Santé (expl. TB Cameroun) • Au-delà des discours de principe suivis de la création d’instances de coordination TB-VIH, il n’y a pas beaucoup d’avancées concrètes dans la définition d’une politique conjointe • Au Sénégal: 2 instances mais pas autant de réunions que prévu et de contenu général • Au Cameroun: pas de réunion

10. … aux expériences en structure… • La difficulté au niveau central ne signifie pas une absence de (ni une « mauvaise ») prise en charge dans les structures qui, elles, sont confrontées aux malades • Expl du CHU de Fann, à Dakar: prise en charge de la co-infection est de l’ordre du quotidien au SMI mais tarde à se mettre concrètement en place au Service de Pneumo • plus généralement VIH-TB vs TB-VIH ? • Néanmoins les malades co-infectés, après diagnostic, sont souvent confrontés à des circuits de dispensation de traitements et de suivi spécifiques à chacune des maladies

11. … et retour? • Problème : comment les expériences et les problèmes rencontrés sur le terrain peuvent nourrir la réflexion au niveau central? • Inversement: quel degré de structuration au niveau central est nécessaire pour une bonne PEC dans les structures? ceci alors qu’il y a bien • des demandes ‘de la base’ pour une concertation des Programmes (expl. les protocoles au Sénégal ) • et aussi une conscience des agents des programmes de la complémentarité des approches

12. Éléments de résultats (2)Des différentiations faites de complémentarités… Les agents des Programmes TB et VIH manifestent un intérêt réciproque : • Pour le PNLS, l’intérêt du programme TB réside dans la décentralisation de la prise en charge en temps d’accès aux ARV • Pour le PNT, l’intérêt du programme sida concerne la mobilisation sociale et notamment le réseau associatif dans la perspective d’un renforcement du TDO

13. … qui agissent sur les milieux professionnels… • TB : selon les pays, pas mêmes rythmes et formes de décentralisation Sénégal : décentral° en développement depuis 1987 Cameroun : multipl° struct. avec fonctionnalité variable • Des « milieux professionnels » Cf. Sénégal • démédicalisation prise en charge TB (rôle as + dévalorisation professionnelle • vs une prise en charge des patients VIH+ qui implique de multiples agents: as, « médiateurs », etc. (psycho-social); mais aussi des carrières médicales ‘dans le sida’ + rôle des pharmaciens dans dispensation des ARV • Question des (re)positionnements professionnels dont rôle de l’infirmier

14. … et incorporent des constructions historiques… • Celle, ancienne, de la tuberculose : • référents de la médecine urbaine (fléaux sociaux) mais aussi ceux de la médecine de masse (lèpre) • confrontée aux réalités du « sous-développement » et/ou de « la crise » • Celle, plus récente, de la lutte contre le VIH : • marquée d’implication et de recherche (ARV) • amorçant sa « normalisation » • Question de la rencontre (atouts et contraintes) entre « cultures/milieux professionnels » et entre « cultures de programme »

15. … qui participent aux ‘représentations’ des malades Représentations médicales du malade Malade ‘supervisé’ vs ‘accompagné’ Rôle des accompagnants vs rôle des associations Pauvreté/compassion, assistance/gratuité en interaction avec les représentations du malade des traitements, des structures, des personnels des conditions de gestion du secret et du stigmate et les initiatives de celui-ci en matière co-infection Associations de PPVIH qui intègrent la question de la TB à Yaoundé; en train de s’amorcer à Dakar = Questions à développer