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Emergencias en Ginecolog a

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Presentation Transcript

    1. Emergencias en Ginecología Dr. José Alberto Ulloque De La Hoz Perinatólogos Asociados Clínica de la Costa 2003

    2. Quejas comunes atribuibles a causas ginecológicas Sangrado Vaginal Dolor Pélvico Dolor Abdominal Flujo Vaginal Disuria Amenorrea Náusea/vómitos

    3. **Cuatro Eventos de Riesgo Vital** Ruptura de Embarazo Ectópico Ruptura de Quiste Ovárico Ruptura de Absceso Tuboovárico Hemorragia External por genitales Fibromas Aborto Laceración

    4. Emergencias Ginecológicas Dismenorrea Absceso de Bartholino Primoinfección Herpética EPI Quiste Ovárico Roto Torsión Anexial Degeneración Miomatosa Hemorragia Uterina Anormal

    5. Dismenorrea Dolor pélvico/abdominal de inicio durante o en los días previos a la menstruación, con irradiación lumbosacra o a muslos. También náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, cefalea, cansancio, cambios de estado de ánimo. 50% MUJERES POSTMENARQUICAS 10% INCAPACITADAS 1-3 DÍAS Ciclos anovulatorios/Elevación de Prostaglandinas

    6. DISMENORREA Clasificación A- Dismenorrea Primaria Ausencia de patología orgánica demostrable B- Dismenorrea Secundaria Relacionado con enfermedades pélvicas como: Endometriosis, adenomiosis, EPI, tumores, estenosis cervical, DIU, congestión pelviana y anomalías uterinas.

    7. DISMENORREA Diagnóstico DISMENORREA PRIMARIA Anamnesis Inicia meses ó l-2 años luego de la menarquia, cuando los ciclos se hacen ovulatorios. Generalmente nulíparas Exploración bimanual normal Ecografía normal Laparoscopia DISMENORREA SECUNDARIA La edad del inicio más tardía. Análisis de sangre y VSG en busca de un proceso inflamatorio. Ecografía positiva Laparoscopia si existe sospecha de alteración orgánica. Histerosonografía/Histerosalpingografía si se sospecha anomalía uterina.

    8. DISMENORREA Tratamiento En base a la etiopatogenia de la dismenorrea primaria, el tratamiento se fundamenta en : Medicamentos anovulatorios. Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas En casos de dolor severo: Calcioantagonistas, betamiméticos, antiespasmódicos Laparoscopia Cirugía En casos de Dismenorrea Secundaria tratar la causa de origen.

    9. Absceso de Bartholino Obstrucción del conducto produce retención de secreciones y dilatación quística. Frecuentemente infección secundaria (gonococo, otros) Sx: Masa dolorosa, edema, inflamación, fiebre y dispareunia. Tx: Drenaje simple, Marsupialización, baños de asiento, Antibióticos. Px: Infección recurrente y obstrucción si no se deja abertura permanente para drenaje. En >40a. Biopsia: descartar Adenocarcinoma

    10. H E R P E S G E N I T A L 85% herpesvirus hominis tipo 2 (DNA) P. Incubación 2-7 días Pródromos: ardor, prurito Vesículas>>úlceras dolorosas en vulva y vagina, disuria, retención urinaria, adenopatías inguinales, fiebre, malestar general, sobreinfección.

    11. 50% recurrencia en 6 meses (promedio 45d.) Hospitalizar si: retención urinaria, compromiso sistémico severo, fiebre >39ºC, lesiones extensas. Tx: Aciclovir, Valaciclovir, analgésicos, hidratación, antibióticos en caso de sobreinfección. Anestésicos tópicos están contraindicados Primoinfección Herpética

    12. ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (EPI) Dolor pélvico/abdominal bajo, a veces al iniciar o terminar la menstruación. Bilateral. Leucorrea purulenta Sensibilidad en abdomen, utero, anexos y a la movilización cervical. Distensión abdominal. Fiebre, leucocitosis, masa anexial(TV/US), diplococos Gram(-) intracelulares. Dx Dif: Apendicitis, ectópico, quiste ovárico roto/torcido, aborto infectado/séptico, degeneración miomatosa, diverticulitis, endometriosis, pielonefritis.

    13. EPI- MANEJO CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Sospecha de absceso Temperatura >38°C Leucocitosis >11,000/mm3 Intolerancia oral Peritonitis Mala respuesta a antibióticos en 48 horas Diagnóstico impreciso Incapacidad de cumplir tx y seguimiento ambulatorio Paciente adolescente***

    14. EPI- TRATAMIENTO Ambulatorio: Ofloxacina 400 mg VO BID x 14 días + Metronidazol 500 mg VO BID x 14 días. Alternativo: Ofloxacina + clindamicina 450 mg VO QID x 14d. ó Ceftriaxona 250 mg IM x 1 dosis + Doxiciclina 100 mg VO BID x 14 días. Reevaluar en 48-72 horas. Hospitalario: Cefotetan 2 g IV BID + Doxiciclina 100 mg IV/VO BID ó Cefoxitin 2 g IV c/6h + Doxiciclina 100 mg IV/VO BID Continuar doxiciclina hasta completar 14d.

    15. DIU, instrumentación o sospecha de absceso: Clindamicina 900 mg IV TID + Gentamicina 2 mg/kg IV (carga) + 1.5 mg/kg TID hasta mejoría. Si hay abscesos agregar Ampicilina 1 g IV c/6h Alternativo: Ofloxacina 400 mg IV c/12h + Metronidazol 500 mg IV c/8h. Continuar ambulatoriamente doxiciclina 100 mg VO BID o clindamicina 450 mg VO QID hasta completar 14 días, control en 7 días. EPI- TRATAMIENTO

    16. Abdomen Agudo 1 de cada 100 emergencias 50% Cirugía General 30% Medicina Interna 20% Ginecología CUADRO GENERAL Dolor abdominal severo de inicio agudo Sx de peritonitis (defensa y rebote) Anorexia, náusea, vómitos Leucocitosis Fiebre (ocasionalmente) Anemia/shock hipovolémico Originado por: Quiste Ovárico Roto/Hemorrágico Torsión Anexial Degeneración Miomatosa

    17. Abdomen agudo ginecológico Pus, sangre, necrosis, inflamación<infección desencadenan estímulo de los receptores peritoneales de dolor. Posición antálgica Compromiso intestinal y vesical Defensa, rebote. Punto de > sensibilidad Lab: hemograma, urianálisis, gravindex, cultivo?? Imágenes Dx: US, RX Abd. *** Dx Dif: Ectópico roto, EPI, quiste hemorrágico, Miama degenerado, torsión anexial, apendicitis, sepsis/litiasis urinaria, cetoacidosis diabética, diverticulitis,obstrucción intestinal, enteritis regional.

    19. Hemorragia Uterina Anormal

    22. SANGRADO MENSTRUAL NORMAL Cambios histológicos endometriales Mecanismo hormonal Sangrado por supresión de E2 Autolimitado Evento endometrial universal Estimulación hormonal adecuada produce endometrio estable Eventos que desencadenan menstruación también detienen el sangrado

    23. Sangrado menstrual normal

    24. Sangrado genital anormal: Definiciones Oligomenorrea: Sangrado cíclico con intervalo >35 d Hipomenorrea: Sangrado regular <30 ml Polimenorrea: Sangrado cíclico c/intervalo <21 d Hipermenorrea: Sangrado regular >80 ml o coagulos Amenorrea: Ausencia de sangrado por más de 90 d Menometrorragia: Ciclos regulares c/sangrado >8 d Metrorragia: Flujo excesivo en cantidad y duración con intervalos irregulares.

    25. Hemorragia Uterina Anormal Orgánica Disfuncional

    26. Sangrado genital anormal: Etiologías Orgánicas: Embarazo Cuello Endometrio Cuerpo uterino Síndromes hemorragíparos

    27. Orgánicas: Embarazo Sangrado genital anormal: Etiologías

    28. Orgánicas: Cuello Vagina Sangrado genital anormal: Etiologías

    29. Orgánicas: Endometrio Cuerpo uterino Sangrado genital anormal: Etiologías

    30. Definición: Sangrado uterino anormal como consecuencia de ciclos anovulatorios, en ausencia de patología orgánica o médica Etiologías clínicas asociadas: Sindrome de ovarios poliquísticos Obesidad, anorexia, alto stress Inmadurez de eje (postpuberal) Perimenopausia Alteraciones endocrinas (páncreas, tiroides,prolactina) Enfrmedades sistémicas METRORRAGIA DISFUNCIONAL

    31. METRORRAGIA DISFUNCIONAL Mecanismos de metrorragias disfuncionales Sangrado por supresión de Estrógenos Sangrado de disrupción por Estrógenos Sangrado por supresión de Progesterona Sangrado de disrupción por Progesterona

    32. METRORRAGIA DISFUNCIONAL Sangrado por supresión de Estrógenos Mecanismo Ejemplos clínicos: - Ooforectomía bilateral - Irradiación ovárica - Descontinuación de E2

    33. METRORRAGIA DISFUNCIONAL Sangrado de disrupción por Estrógenos Relación entre cantidad de E2 y sangrado Ejemplos clínicos: -Spotting - Metrorragia

    34. METRORRAGIA DISFUNCIONAL Sangrado por supresión de progesterona: Ocurre cuando haya proliferación endometrial por estrógenos. Ejemplos clínicos: - Remoción Qx cuerpo lúteo - Prueba de progesterona Sangrado de disrupción por progesterona Ocurre en presencia de relación Progesterona > Estrógenos Ejemplos clínicos: -Uso de anticonceptivos -Uso de progesterona depósito

    35. 2 tipos de SUD..... Ovulatorio Anovulatorio

    36. SUD Ovulatorio Mas común después de la adolescencia y antes de la perimenopusia (10% ciclos ovulatorios) Irregularidad menstrual asociada a defectos del cuerpo lúteo o manchado (spotting) a mitad de ciclo.

    37. SUD Anovulatorio Forma mas reconocida y aceptada de SUD Cualquier disrupción a la liberación cíclica de GnRH, FSH, LH puede ocasionar anovulación. Causas: -Inmadurez del eje HHO en postmenarquia, -Disminución de la sensibilidad del ovario a la estimulación gonadotrófica en perimenopausicas. La mayoría de sangrados disfuncionales anovulatorios son por supresión o disrupción de estrógenos.

    38. SUD-Diagnóstico 14% de todas las mujeres con SUD tienen otra patología. Descartar siempre posible enfermedad sistémica Debe investigarse antecedentes reproductivos que incluyan: Regularidad Menstrual Ultimo periodo menstrual (FUR), includyendo flujo y duración Gravida y para Abortos Previos o reciente terminación de un embarazo Uso de contraceptivos

    39. SUD-Diagnóstico En los antecedentes personales, no olvidar: Diabetes mellitus Hipertension Hipotiroidismo, hipertiroidismo Enf. hepática Medicación utilizada, incluyendo anticoagulantes, aspirina, anticonvulsivantes, y antibióticos

    40. SUD-Diagnóstico Examen Pélvico: Inspeccción de cérvix, paredes vaginales e introito, examen bimanual (útero, anexos). Examen de mamas: evidencia de galactorrea Lab: Pap, hemograma, Chlamydia, gravindex, TSH, glicemia, PFR, PFH, FSH/LH, cortisol si indicado. Testosterona y DHEA a pacientes con hirsutismo.

    41. SUD Diagnóstico Imágenes: USvag para descartar fibromas, pólipos y medir grosor endometrial. Histerosalpingografía/Histerosonografía para valorar lesiones de la cavidad endometrial Procedimientos Invasivos: Histeroscopia para visualizar directamente el endometrio. Biopsia Endometrial para estudio histopatológico (“gold standard”)en >35a., Obesas, DM, HTA, PCO. LUI-Bx como medida diagnóstica y terapeútica en sospecha de endometritis, hiperplasia y carcinoma, o en caso de falla del manejo médico.

    42. SUD-MANEJO

    43. SUD- Objetivos del tratamiento: Recuperar la capacidad del endometrio para lograr descamación universal y sincrónica con estabilidad estructural y ritmicidad vasomotora. Condiciones para tratamiento: Descartar patología orgánica Respuesta a manejo clínico: Utilización adecuada de esteroides DEBE controlar el sangrado Si no es así , NO se considera disfuncional y hay que descartar patología orgánica

    44. Abordaje en Urgencias Inestabilidad hemodinámica Proceda con ABCs. Canalize 2 vías con aguja gruesa, oxígeno, monitorización cardíaca. Administre estrógenos conjugados (Premarin) 25 mg. IV, repitiendo la dosis hasta que ceda el sangrado (usualmente 1-3 horas). Reservar/transfundir GRE Administre fibrinolíticos IV (Tranexam)

    45. Abordaje en Urgencias Si continúa sangrando>> taponamiento uterino con sonda de Foley (12-24 horas hasta controlar hemorragia). Pacientes mayores, estables (Hcto 25-35%), con historia de SUD, anemia ferropénica, y sangrado moderado de larga duración, administrar ACO de dosis alta (Neogynon, Ovral). ACO’s contraindicados en postmenárquicas jóvenes. Descartar embarazo antes de iniciar tratamiento

    46. OPCIONES DE MANEJO MEDICO SUD Anovulatorio Uso de estrógenos: Sangrado intenso: Estrogenos Conjugados 1,25 mg c /4 hrs por 1 a 2 días,luego 1,25 mg día por 7días, seguido luego de asociación de progesterona o ACO. Sangrado Moderado: Est. Conjugados 1,25 mg /día por 7 días, seguido luego por asociación de progesterona o ACO. Ambos esquemas Terminan con Supresión de estrogenos + progesterona

    47. ACO’s: hasta 53% PROGESTAGENOS: 20% AINES: 20-50% ACIDO TRANEXAMICO: 50-60% MIRENA: 54% primer mes, 87% tercer mes GESTRINONA: 90% a los 3 meses DANAZOL: 90% a los 3 meses AGONISTAS GnRH: Amenorrea OPCIONES DE MANEJO MEDICO

    48. OPCIONES DE MANEJO MEDICO SUD Ovulatorio: Inhibidores de prostaglandinas (AINES) reducen la pérdida sanguínea menstrual en 20-50%. También efectivos los DIU medicados (Mirena). ACO’s de dosis baja también disminuyen el sangrado y regulan los ciclos

    49. MANEJO QUIRURGICO

    50. LEGRADO ABLACION CON ELECTROCAUTERIO, LASER, MICROONDAS, RADIOFRECUENCIA CRIOABLACIÓN ABLACION CON BALON TERMICO HISTERECTOMIA OPCIONES DE MANEJO Qx

    51. ELECTROCAUTERIO

    52. BALON TERMICO

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