La responsabilità amministrativa e la rivalsa per colpa grave

1. La responsabilità amministrativa e la rivalsa per colpa grave Milano, 8 marzo 2013 Avv. Maura Carta

2. Sistema delle responsabilitàdei pubblici dipendenti - responsabilità penale ( comportamenti più gravi) - responsabilità civile (obbligo del risarcimento del danno) per la tutela dei terzi - responsabilità disciplinare ; - Responsabilità amministrativa

3. RESPONSABILITA’ AMMINISTRATIVA • responsabilità patrimoniale di amministratori o dipendenti pubblici o incaricati di pubblico servizio per i danni causati all’ Ente pubblico nell’ambito o in occasione del rapporto d’ufficio; • l’accertamento della responsabilità comporta la condanna al risarcimento del danno a favore dell’amministrazione danneggiata • l’azione è promossa dalla Procura della Corte dei Conti e il giudizio si svolge davanti alla Corte dei Conti

4. La Corte dei Conti • Organo * Giudice autonomo e indipendente di rilievo costituzionale * vigila sulla corretta gestione delle risorse pubbliche, sul rispetto degli equilibri finanziari complessivi, sulla responsabilità di chi ha gestione del pubblico denaro.

5. Medici e Corte dei Conti • soggetti al controllo contabile tutti i medici addetti alle strutture sanitarie pubbliche o comunque legati all’ ASL o all’A.O. dal c. d. "rapporto di servizio" (sumaisti, MMG, etc) con la Pubblica amministrazione, chiamati a fornire le prestazioni professionali per assicurare il diritto alla salute garantito dall’art. 32 della Costituzione (attività riferibile a un ente pubblico)

6. I controlli della Corte dei Conti anche sul settore sanità per assicurare l’economicità nell’impiego delle pubbliche risorse, criterio al quale deve orientarsi il Servizio Sanitario Nazionale nello svolgimento di tutte le sue funzioni (art.1, comma 2, d.lgs. n.502/1992).

7. La Corte dei Conti interviene in presenza di tassativi presupposti • Condotta illecita: comportamento tenuto da colui che, legato da rapporto funzionale con la pubblica amministrazione, fa un uso improprio del denaro pubblico • evento- danno erariale: una lesione patrimoniale (cioè economicamente valutabile) ingiusta subìta da un'amministrazione pubblica. • nesso causale: il danno deve essere riconducibile al soggetto attraverso la verifica del nesso causale. La riconducibilità diretta del danno all’azione del soggetto agente è elemento costitutivo della responsabilità erariale • elemento soggettivo: l’azione di responsabilità presuppone che la condotta dell’agente sia stata posta in essere con colpa grave o dolo. La colpa lieve esclude la responsabilità

8. Qualche numero.. nel 2012 in Lombardia su ben 2007 vertenze aperte > n. 90 riguardano danni causati ad Aziende Ospedaliere o ASL dai medici ca. il 4, 5 % (stessa percentuale della dislessia, della poliposi nasale, del diabete..)

9. epidemiologia e statistica medica Nel 2012 su ca. 80.000 medici lombardi oltre 150 casi indagati dalla Procura della Corte. Le inchieste si sono chiuse in istruttoria (archiviazione o definizione con pagamento ridotto) e solo 12 hanno dato origine ad un giudizio

10. Comportamenti negligenti dei sanitari le vertenze in ambito nazionale riguardano • l’ omissione di accertamenti diagnostici necessari • terapie farmacologiche inadeguate • condotte omissive plurime e inadeguate nella terapia ambulatoriale • lesioni riportate nel corso di interventi chirurgici e risarcimenti delle AO eccedenti i massimali di polizza • iperprescrizione di farmaci • giudizi espressi nelle Commissioni di invalidità • violazione obbligo del c.d. consenso informato.

11. In Lombardia • Danno al SSN per condotta prescrittiva di farmaci assolutamente anomala (c.d. danno da iperprescrizione) – 5 citazioni nel corso del 2012 • Danno per il risarcimento a pazienti danneggiati in conseguenza di interventi chirurgici eseguiti in modo palesemente scorretto o per mancanza del consenso informato ( quintuplicate rispetto al 2010)

12. Segnalazioni ed esposti L’ente danneggiato (ASL/AO) deve segnalare i fatti dannosi alla competente Procura della Corte dei conti per l’eventuale esercizio dell’azione L’ente non può sostituirsi al P.M., attivando il giudizio nei confronti dei presunti responsabili, non essendo titolare dell’azione di responsabilità.

13. Responsabilità amministrativa del medico: chi come e quando la valuta? • Procura indaga la Corte dei Conti giudica • segnalazioni (ASL, GDF, NOC..) - iperprescrizioni : casistica a campione secondo quanto emerge dalle note CUF - ora AIFA - o nelle schede tecniche vigenti all’epoca delle prescrizioni - sinistri: dopo il pagamento da parte dell’ASL/AO di risarcimenti a danneggiati (giudizio civile o penale) non coperti da assicurazione ovvero eccedenti il massimale – fattispecie in prevedibile aumento stante la mancanza di copertura di molte ASL/AO

14. La Procura come e quando accerta il dolo o la colpa grave del medico • Il Procuratore si avvale di consulenti (altri medici ASL/AO ) oppure mediante la GdF, oppure sanitari dell’ospedale Militare • può disporre una CTU oppure utilizza quelle dei precedenti giudizi (penali o civili), acquisisce la cartella clinica ed ogni altro documento detenuto dall’ASL/AO

15. La legge Balduzzi – DL. 158 conv. in L. 189/2012 avendo reso penalmente irrilevante la condotta degli esercenti la professione sanitaria improntata a colpa lieve , perché rilevano solo le condotte gravemente colpevoli, cfr. Cass. pen, Sez. IV, ud. 29 gennaio 2013) ha introdotto una sorta di automatismo tra giudizio penale ed erariale? No

16. Iperprescrizioni: il giudice contabile non è fuori dal mondo • il medico sceglie il farmaco indicato per il paziente in base alle sue conoscenze scientifiche e seguendo le regole dell’etica

17. Attenzione: in giudizio solo il Medico ..va respinta la richiesta di autorizzazione alla chiamata in causa dell’Asl e/o del funzionario preposto ai controlli, tesa alla estensione della responsabilità di danno, in quanto nella vicenda in esame manca il contributo causale della ASL nella causazione del danno, a titolo di controlli non eseguiti e/o non tempestivi. • Le conseguenze negative di una non corretta attività prescrittiva di farmaci, infatti, sono riconducibili in via esclusiva al MMG, in quanto prescrivere i farmaci secondo i criteri di economicità e riduzione degli sprechi, di appropriatezza e di efficacia dell’intervento terapeutico nel vigente quadro normativo è compito esclusivo del MMG.

18. Danno da disservizio • sentenza n. 374/2011: la Corte Lombarda ha condannato un MMG al danno da disservizio perché ha “ deviato o comunque compromesso i processi organizzativi e funzionali dell’ ASL ed ha distolto energie dal perseguimento dei fini istituzionali, determinando una riduzione dell’efficienza dell’azione amministrativa “ . • Condanna del sanitario a pagare un danno di € 450,58 per le spese del servizio Farmaeconomia

19. Qualche dato fresco fresco • In Lombardia nel 2012 • su 483 sentenze 12 sulla responsabilità medica • n. 6 fattispecie danno da iperprescrizione • n. 3 sentenze ( 63,386 e 390) per danni conseguenti a trattamenti chirurgici e sanitari • N. 3 altre fattispecie (consenso informato)

20. Iperprescrizioni e responsabilità... • La prescrizione di un farmaco è appropriata se la sua efficacia è provata… e se i suoi effetti sfavorevoli sono “accettabili” rispetto ai benefici. • L’appropriatezza clinica e professionale, deve essere integrata dall’aspetto sanitario e gestionale, che considera anche l’efficacia dell’intervento nelle popolazioni e il “consumo” di risorse che esso comporta.

21. Non basta la statistica e ..neppure le note CUF - AIFA può, ad avviso del Collegio, appagare lo studioso, o fornire spunti manageriali per interventi gestionali (o normativi) correttivi nel mondo sanitario, o, ancora, offrire spunti di indagine ispettiva e poi giuscontabile occasionati da “campanelli d’allarme” statistici, ma mai per fondare condanne di questa Corte svincolate da un concreto e atomistico riscontro oggettivo di condotte gravemente colpose in relazione a singoli, accertati ed individuati episodi

22. Gli spazi del medico • Per assistere il paziente al meglio delle sue capacità professionali, gli deve essere riconosciuto un margine di discrezionalità: condizioni cliniche, tollerabilità ai trattamenti e potenziali interazioni farmacologiche secondo le caratteristiche del singolo paziente… • non è illegittimo prescrivere farmaci anche in deroga apparente alle disposizioni vigenti, ovviamente nei limiti della logica, della ragionevolezza e dei basilari approdi della letteratura scientifica, che devono essere noti anche al medico .

23. Corte dei Conti - Lombardia • Sentenza n. 251 del maggio 2012 : l'approccio metodologico finalizzato al controllo della spesa non può di per sé consentire l'affermazione di responsabilità, che si fonda non sulla mera violazione di linee guida, ma sulla valutazione della specifica situazione di fatto dalla quale emerga il profilo di grave. Nessun automatismo • colpevolezza del sanitario – tempestività dell’azione ( tutti i sei casi finiti in nulla per prescrizione)

24. Corte dei Conti • non ogni condotta diversa da quella doverosa implica colpa grave ma solo quella che sia caratterizzata da particolare negligenza,imprudenza od imperizia e che sia posta in essere senza l’osservanza,nel caso concreto,di un livello minimo di diligenza,prudenza o perizia;occorre precisare,inoltre,che tale livello minimo dipende dal tipo di attività concretamente richiesto all’agente e dalla sua particolare preparazione professionale,in quel settore della P.A. al quale è preposto.

25. Dalla Sicilia alle Alpi • gli elementi integranti la responsabilità amministrativa sono • il danno erariale • il rapporto di servizio • il nesso di causalità tra la condotta tenuta e i danni subiti dall'ente • l'elemento soggettivo della colpa grave.

26. Il danno erariale • trattasi prevalentemente di danno indiretto, a seguito delle azioni risarcitorie avviate con successo dai soggetti danneggiati, nei confronti di enti pubblici del comparto sanitario, per errori terapeutici compiuti da medici legati da rapporto di impiego o di servizio con tali enti , per mancanza di consenso informato, per iperprescrizioni.

27. Quando c’è danno erariale ? • disparità di opinioni sul momento nel quale si concretizza il danno: • la Sezione Lombardia ritiene insussistente il presupposto del danno erariale, ritenuto eventuale e incerto, individuato dalla Procura nella sentenza di condanna civile a carico di una Azienda ospedaliera, non ancora passata in giudicato, per la pendenza del ricorso per cassazione, a nulla rilevando il pagamento a titolo provvisorio in esecuzione di sentenza esecutiva non definitiva e quindi suscettibile di riforma radicale • * altre Sezioni regionali ritengono, invece, che potendo la Corte dei conti valutare autonomamente i fatti accertati nel processo civile, il danno si verifica quando vi è pagamento al terzo, anche a titolo provvisorio.

28. Il rapporto di servizio il medico dipendente o in convenzione risponde esclusivamente per le attività di tipo pubblicistico, come ad esempio certificazioni, attestazioni e altro. Non risponde, invece, per l’attività libero professionale.

29. il nesso causale • diverse sentenze richiamano la giurisprudenza della Cassazione penale (e la riforma Balduzzi avrà sicura rilevanza). • Gli avvocati - e parte della giurisprudenza –osservano che se si tratta di risarcimento del danno, sono correttamente richiamabili i principi civilistici e non già quelli penalistici

30. Il nesso causale • La valutazione della sussistenza del nesso causale fra evento dannoso e condotta antigiuridica del medico pare oggi essersi assestata sul criterio secondo cui assume rilevanza "l’alto o elevato grado di credibilità razionale" o "probabilità logica"

31. Per i giudici della Corte dei Conti • Il nesso causale « sussiste nel caso in cui da un giudizio condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica universale o statistica emerga che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell'evento, questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato, ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva»

32. Chi valuta il nesso causale ? • Spetta all’organo giudicante appurare la validità di tale criterio nel caso concreto: • se c’è un ragionevole dubbio sulla reale efficacia lesiva della condotta pregiudizievole del medico rispetto ad altri fattori interagenti, l'insufficienza, la contraddittorietà o l'incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso eziologico l’ipotesi prospettata dall'accusa rimane tale • CTU

33. elemento soggettivo – COLPA MEDICA Ampio catalogo la giurisprudenza esclude la colpa grave (oltre che nei casi in cui debbano essere risolti problemi diagnostici e terapeutici di difficile soluzione o in presenza di quadro patologico complesso e passibile di diversificati esiti, ovvero si trovi nella necessità di agire in una situazione di emergenza o di urgenza) in tutte quelle ipotesi in cui la sua scelta appaia comunque ragionevole, avuto riguardo alle conoscenze scientifiche e alla prassi medica.

34. COLPA GRAVE • Al contrario sussiste colpa grave, quando il medico ometta di compiere un'attività diagnostica e terapeutica routinaria, atta a scongiurare determinate complicazioni.

35. Corte dei Conti Lombardia n. 386 del 19 settembre 2012 • "La responsabilità del medico presuppone la violazione dei doveri inerenti allo svolgimento della professione, tra cui il dovere di diligenza da valutarsi in riferimento alla natura della specifica attività esercitata; tale diligenza non è quella del buon padre di famigliama quella del debitore qualificato .. ciò che comporta il rispetto degli accorgimenti e delle regole tecniche obbiettivamente connesse all'esercizio della professione….. con impiego delle energie e dei mezzi normalmente ed obiettivamente necessari od utili, in relazione alla natura dell'attività esercitata, volto all'adempimento della prestazione dovuta ed al soddisfacimento dell'interesse creditorio, nonchè ad evitare possibili eventi dannosi”.

36. PRESUPPOSTI • DANNO ERARIALE • IN SINTESI, UNO 'SPRECO' DI RISORSE FINANZIARE DELLA COLLETTIVITÀ E, NELLA SPECIE UNO SPRECO DI RISORSE DEL SERVIZIO SANITARIO PER SOSTENERE LA SPESA FARMACEUTICA, CHIRURGICA ETC. • RAPPORTO DI SERVIZIO

37. Elemento psicologico • Dolo (comparaggio, corruzione, danni al SSR) oppure • CONDOTTA GRAVEMENTE COLPOSA. caratterizzata da evidente violazione di regole comportamentali rinvenibili nella disciplina di settore.

38. Rapporto di causalità Tra la condotta del sanitario ed il danno all'ente.

39. si deve risarcire l’intero danno? • responsabile deve risarcire solo la parte di danno che può essergli attribuita sulla base di un giudizio di rilevanza dell’apporto causale effettuato dal giudice.

40. Cos’è la riduzione dell’addebito? • Sin dalle più antiche leggi di contabilità era previsto il potere della Corte di ridurre l’addebito dei pubblici ufficiali stipendiati. La Corte dei conti “valutate le singole responsabilità può porre a carico dei responsabili tutto o parte del danno accertato o del valore perduto”.

41. TERMINI • Il diritto al risarcimento del danno si prescrive in ogni caso in CINQUE ANNI, decorrenti dalla data in cui si è verificato il fatto dannoso (il pagamento delle somme) ovvero, in caso di occultamento doloso del danno, dalla data della sua scoperta • Attenzione : la prescrizione è sospesa dagli atti di messa in mora che devono essere precisi e puntuali e non devono fare riferimento a “ipotesi di danno” ( vs. sentenze 251,454,472,473 etc. del 2012 Lombardia)

42. Trasmissibilità agli eredi? • Con l’art. 1 L. n. 20/94 è stato affermato il principio della limitata trasmissibilità agli eredi: il debito per il fatto dannoso non si trasmette agli eredi, salvo il caso dell'illecito arricchimento del dante causa (vicende di corruzione, comparaggio, etc.) e, conseguentemente, dell'indebito arricchimento degli stessi eredi

43. PRIMA E SECONDA FASE • • Notifica di invito a fornire deduzioni al medico (contestazione delle prescrizioni ritenute inappropriate) Siamo sempre in sede istruttoria ed il medico può chiarire e giustificare la propria condotta anche senza l'assistenza di un avvocato (l'invito a dedurre non è l'avviso di garanzia emesso dal pm penale che richiede la nomina, anche d'ufficio, di un difensore). E' buona regola chiedere di essere sentiti , così si parla direttamente con il Procuratore.

44. Indagini accurate • La Procura della Corte dei conti delega • medici specialisti per verificare la fondatezza delle deduzioni prospettate dal medico nelle sue deduzioni • Si avvale di CTU e di risultanze nei pregressi giudizi

45. TERZA FASE • Se le deduzioni presentate dal medico nella fase precontenziosa si ritengono tutte fondate ARCHIVIAZIONE • nessun rimborso di spese

46. Definizione stragiudiziale Il medico convenuto può evitare lo svolgimento del processo presso la Corte dei Conti se provvede a risarcire, anche ratealmente, il danno erariale quantificato dalla Procura, comprensivo anche del cd. danno da disservizio Importanza di una copertura assicurativa per colpa grave.

47. QUARTA FASE Se la Procura ritiene le deduzioni difensive NON fondate => citazione in giudizio presso la sezione giurisdizionale competente diretta ad accertare e condannare il medico al risarcimento del danno erariale quantificato in sede istruttoria.

48. QUINTA FASE • causa vera e propria, con difesa tecnica (avvocato) • Il giudizio che può avere due gradi (Corte regionale e sezione Centrale della Corte dei Conti di Roma).

49. Conclusioni I Procuratori e i Giudici della Corte dei Conti non amano gli automatismi e verificano, con certosina attenzione, le ragioni delle scelte e delle azioni dei medici. Tale affidamento non esclude e, anzi, suggerisce, che ciascuno tuteli la capacità patrimoniale della famiglia con un’ adeguata copertura anche per responsabilità amministrativa, in special modo avuto riguardo alle recenti scelte di non aggiudicare appalti di servizi per la responsabilità da colpa medica. Grazie.