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多器官功能障碍综合症 (MODS)

多器官功能障碍综合症 (MODS). 毛恩强 上海瑞金医院外科 ICU. 概述. 定 义： 各种严重致病因素导致的多器官或系 统同时或序贯发生功能障碍或衰竭。 病因 感染 休克 过敏 烧伤 创伤 重症胰腺炎. MODS 的分类. 速发型 ( 原发性 ) ： 原发病直接引起两个或多个器官系统同时发生功能障碍。 理解 不是由 SIRS 引起 理化因素直接损伤 与原发病无间隔时间 ARDS+ARF 或 ARDS+ARF+DIC+LF. 迟发型（继发性）： 首先发生某一个器官功能的不全，之后再序贯性发生不全或衰竭。 理解

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多器官功能障碍综合症 (MODS)

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Presentation Transcript

  1. 多器官功能障碍综合症(MODS) 毛恩强 上海瑞金医院外科ICU

  2. 概述 • 定 义：各种严重致病因素导致的多器官或系 统同时或序贯发生功能障碍或衰竭。 • 病因 • 感染 • 休克 • 过敏 • 烧伤 • 创伤 • 重症胰腺炎

  3. MODS的分类 • 速发型(原发性)：原发病直接引起两个或多个器官系统同时发生功能障碍。 • 理解 • 不是由SIRS引起 • 理化因素直接损伤 • 与原发病无间隔时间 • ARDS+ARF或ARDS+ARF+DIC+LF

  4. 迟发型（继发性）：首先发生某一个器官功能的不全，之后再序贯性发生不全或衰竭。迟发型（继发性）：首先发生某一个器官功能的不全，之后再序贯性发生不全或衰竭。 • 理解 • 并非是损伤的直接后果 • 多由SIRS引起 • 与原发病有间隔时间

  5. 累积型：慢性疾病导致多器官功能低下 而衰退。 • 理解： • 累积性 • 不可逆

  6. 发病机制

  7. 致病因素 炎症介质启动SIRS 导致器官功能障碍 血 管 壁 通 透 性↑＋ 白 细 胞 化 学 趋 化 性 粘附分子 中 性 粒 细 胞 单 核 / 巨 噬 细 胞 降 解 酶 PLA2 氧 自 由 基 （ 组 织 酶、 弹 力 蛋 白 酶 等） TNF IL－8 等 IL－1 IL－6 内皮细胞 PAF DIC 组 织 毁 损 肝： 急 性 期 反 应 远隔器官损伤 中性粒细胞

  8. 常见MODS

  9. 器官及系统功能障碍和衰竭

  10. MODS的治疗 • 综合治疗 • 纠正缺氧：液体复苏、呼吸支持 • 防治感染：引流、抗生素 • 阻断病理反应：血液净化 • 稳定内环境：电、酸、碱紊乱 • 免疫调理：细胞和体液

  11. 器官功能支持 • 呼吸机 • 人工肾 • 人工肝 • 肠道粘膜保护 • 护心药物

  12. 急性肾功能衰竭(ARF) • 定义：在短时间内，肾脏排泄机体代谢终产物的能力降低而导致血尿素氮、肌酐升高和水电、酸碱平衡紊乱。 • 尿量 • 少尿：<400ml/24h • 无尿：<100ml/24h • 多尿型肾衰：>800ml/24h

  13. 病因与分类 • 肾前性:血容量绝对减少 • 大出血、休克、脱水等未纠正 • 肾后性：逆行性肾小球灌注不足 • 双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正 • 腹腔高压综合症(ACS) • 肾性：肾小球直接受损 • 肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应） • 肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质、多粘菌素）

  14. 机 理 • 少尿及无尿期 • 肾缺血 • 肾小球滤过率降低（收缩压低于8kpa、缺血后内皮渗透能力减退、肾血管反应性收缩） • 肾小管受损（髓质层血液瘀滞） • 球管反馈（缺氧使管袢和远曲小管对钠重吸收减少→致密斑附近的钠浓度升高→肾小管旁近球细胞释放肾素→ 入球小动脉痉挛）

  15. 缺血-再灌注损伤：氧自由基损伤细胞 • 小管上皮细胞变性坏死：缺血、缺氧→ATP减少→转运功能紊乱→细胞内钠蓄积、钾丢失、钙离子大量蓄积→内质网肿胀变性、基质蛋白积聚 肾小管坏死 • 肾小管机械性梗阻 -粘膜、细胞 -滤过压力降低 -血红蛋白和肌红蛋白

  16. 感染和药物 • 感染引起肾血流降低 • 药物：磺胺、利福平、多粘菌素 • 非少尿型急性肾衰 • 肾小管和肾小球的变化不一致 • 部分肾单位血流正常

  17. 多尿期 • 原尿浓缩差：肾小管再生上皮的再吸收 和浓缩功能未健全 • 渗透性利尿：少尿期积聚于体内的大量 尿素 • 水利尿：少尿期电解质和水潴留过多 加重利尿现象

  18. 临床表现 • 少尿期：7－14天，最长1月以上 • 尿（比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管 型） • 水电解质和酸碱平衡失调 • 三高：血磷、血钾、血镁 • 三低：血钙、血钠、血氯 • 二中毒：代酸、水中毒

  19. 代谢产物积聚─尿毒症 （氮质血症、酚、胍等毒性物质增加） • 恶心、呕吐 • 头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷 • 出血倾向：血小板质量、毛细血管脆性、肝 功损害、 DIC • 皮下出血 • 口腔粘膜、齿龈出血 • 胃肠道出血 • 外科创面大面积渗血

  20. 多尿期（14天）：>400ml/24h • 尿量增加的形式 • 突然增加： 多于5－7日，尿量骤增至1500ml/24h • 逐步增加： 多于7－14日，尿量增至200－500ml/24h • 缓慢增加： 尿量增至500－700ml/24h时，停止不增，预后不良

  21. 仍有水、电解质平衡失调和氮质血症 • 易并发感染 • 恢复期：数月 • 贫血 • 乏力 • 消瘦

  22. 诊 断 • 病史及体检 • 病因 • 有无肾前性因素 • 有无肾后性因素

  23. 尿液检查 • 留置导尿，记录每小时尿量 • 尿酸性、比重稳定于1.010-1.014 • 尿镜检 • 大量红细胞及肾小管上皮（肾皮质和髓质坏死） • 宽大棕色管型（肾衰竭管型） • 嗜酸性细胞增加（间质性肾炎） • 红细胞管型（肾小球肾炎） • 无明显异常（肾前性或肾后性肾衰早期）

  24. 肾功能检查 • 尿尿素氮减少，常低于180mmol/24h • 尿钠升高（大于175mmol/24h） • 滤过钠排泄分数大于１.5 • FENa（%）=（UNa/PNa）×（PCr/UCr）×100 • 尿渗透压 • ARF常小于350 mOsm/L • 肾前性或肾小球肾炎常大于500mOsm/L

  25. 血BUN、Cr增高，每日升高3.8－9.4mmol/L • 血浆/尿肌酐比率大于20 • 肾衰指数（renal failure index, RFI） • RFI＝ Una×（ PCr/UCr） • RFI＞１.5为ARF、 RFI ＜１为肾前性因素

  26. 与肾前性鉴别诊断

  27. 与肾后性鉴别 • Ｂ超（肾增大、输尿管） • 腹部平片（钙化、结石或梗阻病变）

  28. 治 疗 • 少尿或无尿期 • 控制入水量：每日使病人体重减轻0.5kg • 量出为入、宁少勿多 • 每日补液量＝显性失水＋非显性失水－内生水 • 营养 • 低蛋白、高热量、高维生素饮食 • 蛋白合成激素：生长激素、 丙睾 • 纠正电解质失调 (高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒）

  29. 抗感染：注意药物对肾脏的损伤 • 血液净化 • 血液透析：人工肾。小分子物质清除高、血液动力学不稳定。 • 腹膜透析：小分子物质。感染、速率慢 • 血液滤过：中小分子、血液动力学稳定

  30. 多尿期 • 补充适量液体，防止细胞外液过度丧失 • 补液量相当于排出水分量的1/3－1/2 • 纠正电解质 • 每日测定电解质，决定钠和钾补充量 • 增加蛋白质量 • 积极治疗感染

  31. 预 防 • 及时识别血容量不足 • 有少尿表现时，应先作补液试验 • 按脱水性质，合理处理 • 不要轻易用血浆扩容，避免细胞间脱水加重 • 创伤或大手术前，充分纠正水和电解质失调 • 误输异型血的处理 • 甘露醇利尿 • 硷化尿液 • 限制肾血管收缩药的应用 • 去甲肾上腺素 • 升压素 • 治疗DIC • 肝素

  32. 沐浴阳光

  33. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） • 定义：各种原因导致的严重低氧血症、弥散性肺部浸润及肺顺应性降低所导致的急性呼吸功能障碍。 • ARDS: Acute respiratory distress syndrome

  34. 发病基础 • 损伤 • 肺内损伤：烟雾、误吸、毒气、溺水、纯氧 • 肺外损伤：骨折、创伤、烧伤 • 手术：体外循环、大手术、 • 感染：脓毒血症 • 休克和DIC • 其他: 大量输血、溺水、误吸

  35. 发病机制 • 初期 • 肺毛细血管通透性增高→肺间质水肿 • 红细胞漏出 • 白细胞浸润─加重组织细胞损害 • 肺血管收缩，出现微栓，动静脉交通支分流 • 肺泡 • 水肿 • 肺泡表面活性物质减少，被透明膜和血性液充斥 • 细小支气管内透明物质和血性渗出→小片肺不张

  36. 进展期 • 肺间质炎症加重，可合并感染 • 末期 • 肺实质纤维化 • 微血管闭塞 • 心肌负荷增加、缺氧

  37. 临床表现 • 初期 • 呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能缓解 • 肺部听诊无罗音 • 胸片无异常 • 进展期 • 明显呼吸困难和紫绀─必需机械辅助通气 • 呼吸道分泌物增加，有罗音 • 胸片─广泛点片状影 • 意识障碍 • 体温、白细胞增高 • 末期 • 深昏迷 • 心律失常→心跳变慢→心跳停止

  38. 诊 断 • 提示性诊断 • 急性损伤 • 感染 • RR>30次/分 • 呼吸困难 • 排除其他因素

  39. 诊断标准

  40. 治 疗 • 迅速纠正低氧血症 • 尽早应用机械辅助呼吸 • 加用适当水平PEEP，恢复肺泡功能和功能残气量 • 维护循环和防治肺间质水肿 • 适当胶晶比 • 适当利尿剂 • 适当负水平衡 （根据CVP/PAWP、尿量、肺部听诊等综合判断）

  41. 治疗感染：痰液引流、抗生素 • 阻断过度炎症反应 • 初期糖皮质激素治疗 • 介质抑制剂：布洛芬、己酮可可 碱、TNF抗体等 • 肝素 • 血液滤过

  42. 呼吸机治疗 • 通气模式：正压通气 • PEEP：最佳状态 • 防止低血容量：防止V/Q失衡 • 气压伤：气道总压一般不超过50cmH2O

  43. 应激性溃疡 • 定义：急性应激状态所导致的上消化道粘膜的急性损伤（炎症、糜烂、溃疡、出血、穿孔）。 • 机制 • 内分泌紊乱：致肠道局部缺血 • 缺血再灌注损伤 • 胃粘膜防御功能丧失

  44. 病因 • 烧伤：Curling溃疡 • 脑损伤：Cushing溃疡 • 重大腹部手术 • 严重感染和休克

  45. 病理变化 • 部位：胃底和胃体部多见 • 肉眼观：粘膜点状苍白、充血、水肿、糜 烂 • 镜观：粘膜下出血、白细胞浸润

  46. 临床表现与诊断 • 消化道：柏油样便、呕血 • 诊断：病史、病因

  47. 治疗 • 控制原发病 • 遏制胃酸 • 胃肠减压 • H + /K+: Losec • 氢氧化铝 • 停用肾上腺皮质激素

  48. 出血治疗 • 冰盐水洗胃：500ml加8支去甲肾上腺素 • 胃管注入要素饮食 • 垂体后叶素静滴 • 内镜止血 • 栓塞治疗 • 手术治疗：切除病变的胃组织和或迷走神经

  49. 急性肝衰竭Acute Hepatic Failure,AHF • 发病基础 • 甲、乙、丙型肝炎引起的暴发性肝炎 • 化学物中毒 • 药物（甲基多巴、硫异烟胺、吡嗪酰胺等） • 肝毒性物质（四氯化碳、黄磷等） • 外科疾患 • 胆道梗阻 • 缺血 • 严重感染 • 其他 • 妊娠、过度运动 • Wilson病

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