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人感染高致病性 禽流感 与临 床 诊治

人感染高致病性 禽流感 与临 床 诊治. 广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 广州英东危重症监护医学中心 肖正伦. 　人感染高致病性 禽流感 与临 床 诊治. 人 禽流感 人 禽流感 临床表现与 ARDS ／ MODS 人 禽流感 的治疗 重症人 禽流感 诊断与治疗 广东省急性重大传染性呼吸道疾 病临床诊治指引. 禽流感 病毒. 禽流感包括 15 H 次型，但只有 2 次型（ H5 及 H7 ） 特别病情严重。

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人感染高致病性 禽流感 与临 床 诊治

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  1. 人感染高致病性禽流感 与临床诊治 广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 广州英东危重症监护医学中心 肖正伦

  2. 　人感染高致病性禽流感与临床诊治 • 人禽流感 • 人禽流感临床表现与ARDS／MODS • 人禽流感的治疗 • 重症人禽流感诊断与治疗 • 广东省急性重大传染性呼吸道疾 病临床诊治指引

  3. 禽流感病毒 • 禽流感包括 15H 次型，但只有 2 次型（H5 及 H7 ）特别病情严重。 • 低致病性禽流感病毒 [Low pathogenic avian influenza (LPAI)] 之 “HA0”分割位置只有 2 个碱性胺酸，只可被呼吸道及胃肠道之胰疍白酶分割，一般流感的病征都局限于呼吸及胃肠系统。 • 高致病性禽流感病毒 [highly pathogenic avian influenza (HPAI)] 之 “HA0”分割位置有多個鹼性胺酸（甘胺酸及賴胺酸），所以宿主全身之疍白酶都可將 “HA0”先驅分割至 HA5 或 HA7. ------HPAI 可在宿主全身繁殖及致病，引致高死亡率。

  4. 人禽流感 WHO公佈: • 至2005年报1月18日,亚洲(全球)已有136人感染H5N1。 死亡68例。 • 越南已发现多种变异的病毒株。 • 至2005年12月16日,中国已有6人感染H5N1。 死亡2人。

  5. 人禽流感？（1918年西班牙流感） 1918年西班牙流感是由美国德州一个军营里的一士兵午餐前突然发烧、头痛而拉开序幕。至当日中午，100多名士兵出现相同症状，数天后人数增至500多名。据记载，病毒出击快而狠，病人均出现窒息的症状，不少甚至眼、耳等处出血，情景骇人。 短短一年间，造成全球5000万人死亡，死亡人数比第一次世界大战中死去的还要多，而且绝大部分全是15至34岁的健康人士。

  6. 人禽流感？ （1918年西班牙流感） 美国科学家陶本贝格（Jeffery Taubenberger）的团队，从保存的患有西班牙流感美国士兵的肺部抽取样本，及其后于1997年掘出冰封在阿拉斯加地下的染病者，前后进行了10年研究，以病毒基因重组的结果，突破性的发现并指出肆虐于1918年的西班牙流感病毒，原来都是由一种禽流感病毒变种成为人传人致命流感。

  7. 人感染高致病性禽流感 与临床诊治 • 人禽流感 • 人禽流感临床表现与ARDS／MODS • 人禽流感的治疗 • 重症人禽流感诊断与治疗 • 广东省急性重大传染性呼吸道疾病临床诊治指引

  8. 香港首宗人类感染 H5N1 禽流感并发成人呼吸窘迫症群及雷伊氏综合症Ku AS Journal of Pediatrics & Child Health 1999; 35(2):207-9. • 1997年 5 月，一名健康状况良好的 3 岁男孩因甲型流感病毒 H5N1引发肺炎男童曾服食阿士匹灵，住院后出现雷伊氏综合症，住院共 6 天后死亡。 11 月后，在另外 17 名年龄介乎 1-60 岁的患者中找到同一病毒，到 1998 年 1 月 16 日止，18 名患者中 6 人死亡（33%）。

  9. 1997 年香港人禽流感病例尸解结果 • 因剖尸在病发后 10-30 日内进行，可能有其它原因（例如院内获得性感染）引致病态及损害， 亦未能在肺部以外找到病毒抗原。 • 在骨髓、淋巴、脾、肝、肺及脑膜中发现反应性血球吞噬（reactive haemophagocytosis）现象，可能表示死者有严重败血症。

  10. 1997年 香港人禽流感: ICU 病例（例数 11/18＝61％）

  11. 2003 年香港出现两宗H5N1个案 一电工，男 ，33 岁。在 2003 年农历新年假期与妻子及三名子女到福建探亲。 • 他的女儿（ 8 岁）在福建逗留两日后生病，并在 7 天后，即 04.02.03 住院 2 天后病逝，死因不明。 • 电工本人，于2003 年 2 月 7 日开始发烧，并出现发冷、咳嗽等征状，及有轻微血痰。患者即时被调入隔离病房。最終不治。 • 其儿子（ 9 岁）亦正在生病，并即时入院隔离。7 天后开始回复正常， 最终出院。 • 其妻子亦有轻微不适，其后确诊为副流感 （parainfluenza）。 • 两父子 NPA及父亲剖尸肺部样本均发现甲型 （H5）流感。 基因排列确认两宗病例都是 H5N1，排列与1997 年已所发现的不同。

  12. 2003年 世界性人禽流感病例摘要 • H5N1 香港 2 例 • H7N7 荷兰89 例 • H7N2 美国(新泽西州) 1 例 • H9N2 香港 1 例 93 例

  13. 2004 年越南首10例人禽流感 • 10 例全服广谱抗生素， 5 例服 Tamiflu， 7 例服类固醇 (其中一人存活) 。 • 1 人用氧气及无创通气后有良好反应，不用气管插管,存活。 • 总死亡率 80%。

  14. 2004 年 泰国 首 5 例人禽流感 • 发病 2-6 日住院。 • 流感病征及气喘 (100%), 喉痛 (60%), 鼻溢 (40%)。 • 4-10 日內呼吸衰竭及多脏器功能衰竭。 • 死亡率 100%。

  15. 2004 年 泰国 首 5 例人禽流感

  16. 人禽流感死亡病例 -- Avian Influenza A(H5N1) Infectionin Humams WHO 人禽流感A/H5顾问写作委员会 N Engl Med 2005, 353:1374-85

  17. 中国至今报告病例6例，死亡2例。 湖南、安徽两省3例确诊、1例疑似人禽流感肺炎临床情况

  18. 例1，贺x，女，12y，以“发热咳嗽8天，加重2天”为主诉入某省儿童医院ICU例1，贺x，女，12y，以“发热咳嗽8天，加重2天”为主诉入某省儿童医院ICU 病程经过

  19. 辅助检查 便常规：潜血（+）；尿常规：潜血（+）/蛋白（+） 血生化：总蛋白50.90 g/L，白蛋白25.80 g/L ALT 80 IU/L，BUN 9.13mmol/L

  20. 例2，贺某某，男，9y，以“发热咳嗽8天”为主诉某省儿童医院ICU隔离病房

  21. 辅助检查 其他检查：肝肾功能等未见明显异常

  22. 周某某，女，24y，农民，因“发热1周”于2005年11月7日收入某市人民医院周某某，女，24y，农民，因“发热1周”于2005年11月7日收入某市人民医院 • 发病前两周家中开始有死禽（4鸡、4鸭），患者曾多次宰杀并食用病死禽 • 11月1日出现发热（38.80C）伴畏寒 • 11月4日出现干咳 • PE：咽部充血，呼吸急促，肺内无罗音 • 血WBC4.7109/L • ABG：PaO2 45mmHg，PaCO2 35mmHg • 胸片和CT均显示双肺大片实变 • 病情迅速恶化，11月10日1:20am 抢救无效死亡

  23. 许某某，女，35岁，汉族，已婚，以“畏寒、发热5天”为主诉于2005年11月15日17时收入某县城中心卫生院住院治疗许某某，女，35岁，汉族，已婚，以“畏寒、发热5天”为主诉于2005年11月15日17时收入某县城中心卫生院住院治疗 • 11月6日有宰杀自家病死鸡史 • 11月11日出现畏寒发热 • 11月15日上述症状加重 • PE：有下肺少许湿罗音 • 血WBC6.7109/L，PMN0.746，LYM0.229，PLT75 • ABG：重度低氧血症 • 胸片：右中下肺大片实变，发展为双肺实变 • 病情迅速恶化，11月22日抢救无效死亡

  24. Avian Influenza A(H5N1) Infection in Humams -----WHO 人禽流感A/H5顾问写作委员会 N Engl Med 2005, 353:1374-85

  25. 人禽流感的临床表现

  26. 人禽流感的临床表现(续)

  27. 　人感染高致病性禽流感与临床诊治 • 人禽流感 • 人禽流感与ARDS／MODS • 人禽流感的诊断治疗 • 重症人禽流感的诊断治疗 • 广东省急性重大传染性呼吸道疾病临床诊治指引

  28. 全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）不明原因肺炎病例的诊断 • 同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例： • （1）发热（≥38℃）； • （2）具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学特征； • （3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； • （4）经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。

  29. 人禽流感预警病例 符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为人禽流感预警病例： （1）接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等）中发生的不明原因肺炎病例； （2）可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的人员中出现不明原因肺炎病例。 （3）已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例。

  30. 辅助检查 外周血象/肝肾功能/血气/血糖 病毒分离 H5N1抗原+核酸 H5N1血清抗体4位以上增高

  31. 医学观察者1周内有流行病学接触史者，出现流感样症状，列为医学观察者，对其进行7天医学观察。 • 疑似病例 • 流行病接触史，1周内出现流感样症状，和/或呼吸道分泌物标本A/H抗原检测阳性或核酸检测阳性者。 • 流行病史不详，但有禽流感疫情，流感样症状(+)，和/或呼吸道分泌物标本A/H抗原检测阳性或核酸检测阳性者。 • 临床诊断病例 被诊断为疑似病例，且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者。 • 确诊病例 临床诊断 + 呼吸道分泌物标本中分离出特定病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H亚型病毒基因，或发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度4倍或以上升高

  32. 治 疗 人用高致病性禽流感疫苗？免疫球蛋白?干扰素、……？

  33. 流感的疫苗注射 • 疫苗注射可能防止同一个人同时感染人类流感及禽流感，从而避免基因重组导致病毒变异的风险。

  34. 抗病毒药物金刚烷胺(Amantadine) 金刚乙胺(Rimantadine) ----离子通道M2阻滞剂 可抑制禽流感病毒株的复制, 早期应用可能有助病情发展、减轻病情、改善预后, 但某些毒株可能对金刚烷胺和金刚乙胺有耐药性。金刚烷胺成人剂量每日100-200mg，儿童每日5mg/kg , 口服，疗程5天。

  35. Oseltamivir (Tamiflu)奥司他韦 • 神经胺酶抑制素 • 口服胶囊 • 剂量：75 毫克，每天两次，连服 5 天 • 1-12 岁儿童：每天服 2 毫克/千克糖浆药液

  36. Oseltamivir (Tamiflu) • 必须在发病 48 小时内服用才可发挥效力。 • 流感病毒产生耐药性的机会很微。 • 已证实有疗效的人流感 • 所有已知的甲型及乙型流感 • 服用后患病期一般可缩短两天 • 可预防感染流感，并能预防流感并发症（即肺炎） • 胃肠副作用约 9%。 • 肾功能受损者须减少服用剂量。 • 与其它药物无重大的相互作用。

  37. Zanamivir (Relenza) • 类似 Tamiflu 另一神经胺酶抑制素。 • 口服吸收不佳，须以用吸入方法服用。 • 疗效跟 Tamiflu 相似。 • 肾病患者无需减少剂量。 • 主要副作用为刺激鼻膜及呼吸道，可能使哮喘病复发。 • 美国 CDC 不推荐用 Relenza 作预防药物。

  38. 人禽流感病毒异变 • 2004 年在越南出现的禽流感病毒株中，发现其中两个的 M2 蛋白有变种，对金刚胺呈耐药性 。 • 2005年5月WHO已公佈在亚洲的几例接受达菲治疗的H5N1感染病例中检测到耐药毒株。

  39. 人禽流感的皮质激素疗法 人禽流感病例出现的肺炎可能以病变为主要表现，因而又有认为可以使用皮质激素。 －－但到目前为止没有任何迹象显示皮质激！ Avian Influenza A(H5N1) Infectionin Humams WHO 人禽流感A/H5顾问写作委员会 N Engl Med 2005, 353:1374-85 • 1997年香港5例加用皮质激素患者中，有2例是在ARDS后期纤维化阶段使用生存。 • 在越南一随机研究中，4例使用地塞米松患者均死亡。

  40. 中医中药 • 轻证 ： 毒犯肺胃 治法：宣肺化湿，调和胃肠。 参考处方：桑叶 菊花 炒杏仁 黄连 连翘 知母 生石膏 藿香 佩兰 苍术 姜半夏 芦根 • 重证 ： 疫毒壅肺，内闭外脱 治法：清肺解毒，扶正固脱 参考处方：炙麻黄 生石膏 炒杏仁 知母 川贝母 鱼腥草 黄芩 葶苈子 虎 杖 西洋参 山萸肉 炙甘草 • 中成药应用 (1)、解表清热类：可选用柴银口服液、银黄颗粒等。 (2)、清热解毒类:可选用双黄连口服液、清热解毒口服液等。 (3)、清热开窍类：可选用安宫牛黄丸(或胶囊)、清开灵口服液(胶囊)等。 (4)、清热祛湿类：可选用藿香正气丸(或胶囊) 等。

  41. 　人感染高致病性禽流感与临床诊治 • 人禽流感 • 人禽流感与ARDS／MODS • 人禽流感的治疗 • 重症人禽流感的诊治 • 广东省急性重大传染性呼吸道疾病临床诊治指引

  42. 人禽流感死亡率高 • WHO公佈: 2003年12月至2005年10月24日,亚洲(全球)已有121人感染H5N1。 死亡62例。 死亡率：62/121＝51.2％ • 中国至今报告病例6例，死亡2例。

  43. 1997 香港人禽流病例 9.12.97 11.12.97 6.12.97 15.12.97 17.12.97

  44. 广州第一例认识传染性非典型性肺炎患者的X线表现广州第一例认识传染性非典型性肺炎患者的X线表现 2002年12月 22，12，2002 27，12。2002

  45. 河源和中山两市“传染性非典型肺炎”重症抢救 (ARDS)机械通气病人数目与比例 河源市：（2002，12月15日－2003，1月3日） 2/8例－－－25％ 中山市: (2002, 12月26日－一月20日) 4/28例-----14.3% 平均：约为 20％！

  46. “传染性非典型肺炎”不同 重症病例标准的比较（n＝630） 参考标准 例数 ％ 卫生部标准 480 76.2 OI 300 194 30.8 OI  200 117 18.6

  47. “传染性非典型肺炎” MODS患者器官受损个数与死亡病例ARDS 28例 MODS 26例 （26/28, 90.4％） __________________________________________________ MODS(器官受损个数) 例 死亡例数 (36.6%) 2 8 0 3 8 1 4 2 0 > 5 8 7 __________________________________________________

  48. 重症人禽流感患者的救治 保证氧气供给和机械通气的支持治疗是基措施。 已提示引起“传染性非典型肺炎”在医院播散的雾化吸入和高流量氧气罩治疗手段应只有在极严格的空气过虑隔防的病才能使用。 -----WHO 人禽流感A/H5顾问写作委员会 N Engl Med 2005, 353:1374-85

  49. 广东关于“传染性非典型肺炎”调查的第二份报告广东关于“传染性非典型肺炎”调查的第二份报告 2003年1月21日

  50. 广东关于“传染性非典型肺炎”调查 的第二份报告 2003年1月21日

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