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急性肾功能衰竭诊断及治疗

急性肾功能衰竭诊断及治疗. 天津医科大学总医院 肾内科 闫铁昆. 内容. 急性肾功能衰竭 分类 急性肾小管坏死发病机制 临床表现 治疗 小结. 急性肾功能衰竭. 任何原因引起的肾功能突然衰退（在数小时至数日内）而出现的临床综合征。 表现为血尿素氮和肌酐水平明显增高、水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状。 可伴有少尿（ <400ml ）或无尿（ <100ml ）. ARF 发病率和死亡率. 占住院患者 1-5% ICU 中高达 20-30% 1950’ ， ARF 死亡率 50-60% 。 近年来， MODS 合并 ARF 死亡率仍高达 40-80%.

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急性肾功能衰竭诊断及治疗

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Presentation Transcript

  1. 急性肾功能衰竭诊断及治疗 天津医科大学总医院 肾内科 闫铁昆

  2. 内容 • 急性肾功能衰竭 • 分类 • 急性肾小管坏死发病机制 • 临床表现 • 治疗 • 小结

  3. 急性肾功能衰竭 • 任何原因引起的肾功能突然衰退（在数小时至数日内）而出现的临床综合征。 • 表现为血尿素氮和肌酐水平明显增高、水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状。 • 可伴有少尿（<400ml）或无尿（<100ml）

  4. ARF发病率和死亡率 • 占住院患者1-5% • ICU中高达20-30% • 1950’，ARF死亡率50-60%。 • 近年来，MODS合并ARF死亡率仍高达40-80%

  5. ARF发病特点 • 住院患者中ARF比例增高 • 老年患者比例增高 • 医院获得性ARF发生率增高 • 病因受年代地区影响 • 70’：流行性出血热 • 80’：中毒 • 90’：感染、肾脏病、肿瘤

  6. 急性肾功能衰竭病因谱特点

  7. 急性肾功能衰竭的分类 • 肾前性 • 肾性 • 肾后性 肾前性 肾性 肾后性

  8. 肾前性ARF • 有效循环血量下降所致的功能性肾小球灌注压下降，肾实质结构并无异常变化。 • 当肾血供和肾小球灌注压恢复后，肾小球滤过率可迅速恢复正常 。 • 如导致肾脏灌注不足的肾前性因素持续不缓解，将进展为肾性ARF。

  9. 肾前性ARF的病因 有效血容量不足 出血： 外伤、手术等 胃肠丢失： 呕吐、腹泻 肾脏丢失： 利尿剂、尿崩 皮肤黏膜丢失： 烧伤、高热 向胞外转移： 胰腺炎、挤压综合征 心排血量↓ 心脏疾病： 心肌病、心包炎 肺动脉高压： 肺栓塞 正压机械通气 全身血管扩张 药物： 降压药、麻醉药过量 脓毒血症 肝功能衰竭 变态反应 肾血管收缩 药物： 去甲肾上腺素 肝功能衰竭 脓毒血症 高钙血症 肾自身调节受损 ACEI NSAIDs

  10. 肾前性ARF临床特征

  11. 肾性ARF

  12. 急性肾小管坏死病因

  13. 急性肾小管坏死的发病机制 循环血容量↓ 心排血量↓ 肾血流量↓ 肾缺血 GFR ↓ 血管内皮细胞肿胀 少尿 入球小动脉阻力↑ RAAS活化↑ 致密斑Na浓度↑ 肾小管上皮损伤 中毒

  14. 急性肾小管坏死病理表现

  15. 急性肾小管坏死病理表现

  16. 典型病例 病理号：2021 男性，22岁，主因“腰部疼痛、少尿1天”入院。 因腹泻1天在外院给予耐替米星0.2加莲必治注射液500mg治疗，1小时后出现腹部及双侧腰部疼痛，24小时尿400ml，肌酐378umol/L。经肾活检证实为急性肾小管坏死。

  17. PASM × 100 肾小管上皮细胞坏死脱落，管腔内充满细 胞碎屑 ，可见裸基底膜 PASM × 100 肾小管上皮细胞坏死脱落，管腔内充满细 胞碎屑 ，可见裸基底膜

  18. 急性肾功能衰竭的临床表现 尿量减少 氮质血症 液体平衡紊乱 电解质紊乱： 代谢性酸中毒 消化系统症状 呼吸系统： 循环系统 神经系统 血液系统 营养和代谢异常 感染 • 出血 • 可出现贫血 • 肺水肿 • 心衰 • 心律失常 • 高血压 • 心包炎 • 精神症状 • 肌阵挛 • 癫痫 • 肌肉分解增加 • 见于50-90%ARF • 肺炎 • 脓毒症 • 少尿或无尿 • 可非少尿 • 尿毒症严重程度与BUN上升速度有关。 • BUN上升>8.93mmol/l为高分解代谢状态，表明肾脏组织和功能损害严重or蛋白质摄入过多，热量不足 • 水肿 • 心衰 • 高血压 • PH ↓ • 深大呼吸 • 高血钾 • 低钠血症 • 高磷血症 • 低钙血症 • 恶心 • 呕吐 • 腹泻 • 消化道出血

  19. ARF的临床经过

  20. ARF相关实验室检查

  21. 不同病因ARF尿液检查特点

  22. 急性肾功能衰竭的处理

  23. 预防（一） 注意高危因素 严重创伤、较大的手术、全身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质 积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生 对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用5％碳酸氢钠250ml碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞

  24. 预防（二） 在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。可使少尿型 ARF转变为非少尿型。多巴胺可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量 出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性 ARF发展为肾性ARF

  25. 肾性ARF的治疗

  26. 急性肾小管坏死治处理——支持治疗：维持容量平衡急性肾小管坏死治处理——支持治疗：维持容量平衡

  27. 急性肾小管坏死治处理—支持治疗：维持电解质平衡急性肾小管坏死治处理—支持治疗：维持电解质平衡

  28. 急性肾小管坏死处理——支持治疗 • 多无需治疗 • EPO可促进肾小管上皮再生 维持酸碱平衡 血液系统并发症 出血： 原发病病因 防治感染 尿毒症处理： 营养支持治疗 • 积极寻找病因,尽快予以纠正,促使肾功能恢复. • 对症治疗 • 血液净化治疗 • 改善营养状况，避免代谢紊乱 • 促进原发病好转 • 改善机体免疫功能 • 多表现为代谢性酸中毒 • 如HCO3<15mmol/l，PH<7.2给予碳酸氢钠纠酸治疗 • 消化道出血 • 注意与血液净化治疗的影响

  29. 急性肾小管坏死治疗——血液净化

  30. 急性肾小管坏死治处理——血液净化的治疗方式急性肾小管坏死治处理——血液净化的治疗方式

  31. 急性肾小管坏死治处理 促进肾小管上皮再生 冬虫夏草 促红素 细胞因子 恢复期处理 仍需要密切观察水、电解质平衡

  32. 肾功能衰竭透析方式 腹膜透析 血液透析

  33. 小结 急性肾衰竭是涉及众多临床科室的常见肾脏专科疾病. 急性肾小管坏死由于病因不同及少尿期合并症的出现,病情多凶险,死亡率高. 准确判断病情进展,尽快施以有效治疗是挽救患者的唯一途径. 病因治疗贯穿始终,早期有效祛除病因是肾功能恢复的关键.

  34. 谢谢！

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