Facial nerve paralysis
1 / 73

Facial Nerve Paralysis - PowerPoint PPT Presentation

  • Updated On :

Facial Nerve Paralysis. พ.ท. ขจรเกียรติ ประสิทธิเวชชากูร. Outlines. Anatomy Classification Evaluation Electrodiagnosis testing Management Bell ’ s palsy ,Ramse Hunt syndrome Temporal bone fracture. Anatomy of Facial nerve. The facial nerve contains approximately 10,000 fibers

I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Facial Nerve Paralysis' - dana

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Facial nerve paralysis l.jpg

Facial Nerve Paralysis

พ.ท. ขจรเกียรติ ประสิทธิเวชชากูร

Outlines l.jpg

  • Anatomy

  • Classification

  • Evaluation

  • Electrodiagnosis testing

  • Management

  • Bell’s palsy ,Ramse Hunt syndrome

  • Temporal bone fracture

Anatomy of facial nerve l.jpg
Anatomy of Facial nerve

  • The facial nerve contains approximately 10,000 fibers

  • 7000 myelinated fibers innervate the muscles of facial expression, stapedius muscle, postauricular muscles, posterior belly of digastric muscle, and platysma

  • 3000 fibers form the nervus intermedius (Nerve of Wrisberg)

    • sensory fibers (taste) from the anterior 2/3 of the tongue

    • taste fibers from soft palate via palatine and greater petrosal nerve

    • parasympathetic secretomotor fibers to the parotid, submandibular, sublingual, and lacrimal gland

Anatomy of facial nerve4 l.jpg
Anatomy of Facial nerve

1) Intracranial part

  • Supranuclear segment

  • Nuclear segment

  • Infranuclear segment

    • Cerebellopontine angle

    • Internal acoustic canal

    • Labyrinthine segment

    • Tympanic segment

    • Mastoid segment

      2) Extracranial part

Supranuclear segment l.jpg
Supranuclear segment

  • Cerebral cortex  Corticobulbar tract  Facial nucleus (pons)

    • Upper face  crossed & uncrossed

    • Lower face  crossed only

Nuclear segment l.jpg
Nuclear segment

  • Facial motor nucleus

    • lower 1/3 of Pons

  • abducent nucleus

  • Out from brain stem at pons recess between olive andinferior cerebellar peduncle

Nervous intermedius l.jpg
Nervous intermedius

  • Parasympathetic secretory fibers arise from superior salivatory nucleus

  • These preganglionic fibers travel to the submandibular ganglion via the chorda tympani nerve to innervate the submandibular and sublingual glands

  • And to sphenopalatine ganglion via greater superficial petrosal nerve to innervate lacrimal, nasal, and palatine gland

Nervous intermedius9 l.jpg
Nervous intermedius

  • Secretory fibers of lesser superficial petrosal nerve tranverse tympanic plexus, synapse in otic ganglion, and travel via auriculotemporal nerve to innervate parotid gland

  • Taste fibers from anterior 2/3 of tongue reach geniculate ganglion via chorda tympani nerve and from there travel to the nucleus of the tractus solitarius

Slide10 l.jpg

Submandibular ganglion

Submandibular gland

Infranuclear segment l.jpg
Infranuclear segment

  • Cerebellopontine angle

  • Internal acoustic canal

  • Labyrinthine segment

  • Tympanic segment

  • Mastoid segment

Cerebellopontine angle l.jpg
Cerebellopontine angle

  • The facial nerve and nervus intermedius exit the brain stem at the pontomedullary junction and travel with CN VIII to enter the internal acoustic meatus

Internal acoustic canal l.jpg
Internal acoustic canal

  • Motor facial nerve (medial)

  • Nervus intermedius (between)

  • Acoustic nerve (lateral)

Labyrinthine segment l.jpg
Labyrinthine segment

  • Fallopian canal

    • Shortest & Narrowest part

    • Temporal bone

  • Facial nerve enter fallopian canal until middle ear

  • First genu

  • Geniculate ganglion

  • Branches

    • Greater superficial petrosal nerve lacrimal gland

    • Lessor superficial petrosal nerve parotid gland

Tympanic segment l.jpg
Tympanic segment

  • Firstgenu  above oval window  stapes

  • Second genu beyond middle ear

  • Out of cranium through stylomastoid foramen

Mastoid segment l.jpg
Mastoid segment

  • Stylomastoid foramen

  • Branches

    • Motor nerve to stapedius muscle

    • Chorda tympani nerve betweenmalleus andincus

      • secretomotor : Submandibular & Sublingual gland

      • taste fiber : anterior 2/3 of tongue

Extracranial segment l.jpg
Extracranial segment

  • Posterior auricular nerve : auricularis, occipitalis and sensation at auricular, post auricular area

  • Branch to posterior belly of digastric muscle and stylohyoid muscle

  • Temporal branch: muscle above zygoma

  • Zygomatic branch : orbicularis occli

  • Buccal branch : buccinator and upper lip

  • Marginal mandibular branch : orbicularis oris andlower lip

  • Cervical branch : platysma

Physiology l.jpg

  • Efferentfibers: from the motor nucleus innervate muscles of facial expression, post-auricular, stylohyoid, posterior digastric, and stapedius muscles

  • Efferentfibers : ANS (preganglionic parasympathetic fiber)

    • sphenopalatine ganglion to lacrimal glands and mucinous glands of nose

    • submandibular gangliontosubmandibular and sublingual glands

Physiology23 l.jpg

  • Afferentfibers convey taste from anterior two-thirds of tongue to nucleus tractus solitarius via lingual nerve, chorda tympani, and nervus intermedius.

  • Afferent fibers mediate sensation from posterior external auditory canal, concha, ear lobe, and deep parts of face

Classifications of facial nerve injury l.jpg
Classificationsof facial nerve injury

Seddon classification of nerve injury

  • Neuropraxia

  • Axonotmesis

  • Neurotmesis

Classifications l.jpg

Sunderland classification of nerve injury

1° damage = Compression

2° damage = Interruption of axoplasm

3° damage = Disruption of myelin

4° damage = Disruption of perineurium, myelin and axon

5° damage = Transection of nerve

Nerve injury l.jpg
Nerve injury

  • neurapraxia ~ Sunderland grade 1

  • axonotmesis ~ Sunderland grade 2-3

  • neurotmesis ~ Sunderland grade 4-5

Degeneration l.jpg

  • Interruption of the continuity of the axon separates the distal axon from its metabolic source, the neuron or cell body

  • Wallerian degeneration of the distal axon and myelin sheath begins within 24 hours

  • Macrophages phagocytose degraded myelin and axons

Regeneration l.jpg

  • Complete

  • Partial

  • Simple misdirection

    • Clinical expression: synkinesis or associated movement

  • Complex misdirection

    • Clinical expression: mass movement

D ifferential d iagnosis l.jpg
Differential Diagnosis

  • Extracranial

  • Intratemporal

  • Intracranial

Extracranial l.jpg


  • Facial lacerations

  • Blunt forces

  • Penetrating wounds

  • Mandible fractures

  • Iatrogenic injuries

  • Newborn paralysis

Extracranial32 l.jpg


  • Parotid tumors

  • Tumors of the external and middle ear

  • Facial nerve neurinomas

  • Metastatic lesions

    3.Congenital absence of facial musculature

Intratemporal l.jpg


  • Fractures of petrous pyramid

  • Penetrating injuries

  • Iatrogenic injuries

    2. Neoplastic

  • Cholesteatoma

  • Facial neurinomas

  • Hemangiomas

  • Meningiomas

  • Acoustic neurinomas

Intratemporal34 l.jpg


  • Herpes zoster oticus

  • Acute otitis media

  • Chronic otitis media

  • Malignant otitis externa


  • Bell's palsy

  • Melkersson-Rosenthal syndrome

    5. Congenital: osteopetroses

Intracranial l.jpg

1. Iatrogenic injury

2. Neoplastic

3. Congenital

  • Mobius syndrome

  • Absence of motor units

History l.jpg

  • Onset

  • Previous symptoms

  • Complete or incomplete

  • Unilateral or bilateral

  • Pain

  • Underlying disease (vestibulocochlear)

  • Associate symptoms

  • Alteration in taste or lacrimation

History37 l.jpg

  • Family history

  • Trauma

  • Hx of viral infection

  • Vaccination

  • DM

  • HTN

  • Pregnancy

Physical examination l.jpg
Physical examination

  • ENT exam

  • Nervous system

  • Location

  • Severity

Evaluation of facial paralysis l.jpg
Evaluation of Facial paralysis

  • Clinical feature

    • Central VS Peripheral facial paralysis

    • Complete head and neck examination

    • Cranial nerve evaluation

  • Electrodiagnostic testing

  • Topographic diagnosis

Central facial paralysis l.jpg
Central facial paralysis

  • Upper motor neurone lesion

  • Movements of the frontal and upper orbicularis oculi tend to be spared

  • Because of uncrossed contributions from ipsilateral supranuclear areas

  • Involvement of tongue

  • Involvement of lacrimation and salivation

Peripheral paralysis l.jpg
Peripheral paralysis

  • Lower motor neurone lesion

  • At rest :

    • less prominent wrinkles on forehead of affected side, eyebrow drop, flattened nasolabial fold, corner of mouth turned down

  • Unable to :

    • wrinkle forehead, raise eyebrow, wrinkle nasolabial fold, purse lips, show teeth, or completely close eye

House brackmann grading system l.jpg
House-Brackmann grading system

  • Grade I- Normal

  • Grade II- Mild dysfunction, slight weakness on close inspection, normal symmetry at rest

  • Grade III- Moderate dysfunction, obvious but not disfiguring difference between sides, eye can be completely closed with effort

  • Grade IV- Moderately severe, normal tone at rest, obvious weakness or asymmetry with movement, incomplete closure of eye

  • Grade V- Severe dysfunction, only barely perceptible motion, asymmetry at rest

  • Grade VI- No movement

Topographic diagnosis l.jpg
Topographic Diagnosis

  • To determine the anatomical level of a peripheral lesion

  • Lacrimation  Geniculate ganglion

  • Stapedius reflex motor nerve of stapedius muscle

  • Taste  chorda tympani

Schirmer s test l.jpg

  • Geniculate ganglion & petrosal nerve function test

  • Schirmer’s test +ve when

    • Affected side shows less than half the amount of lacrimation seen on the normal side

    • Sum of the lengths of wetted filter paper for both eyes less than 25 mm

  • Lesion at or proximal to the geniculate ganglion

Stapedius reflex l.jpg
Stapedius reflex

  • Nerve to stapedius muscle test

  • Impedance audiometry can record the presence or absence of stapedius muscle contraction to sound stimuli 70 to 100 dB above hearing threshold

  • An absence reflex or a reflex less than half the amplitude is due to a lesion proximal to stapedius nerve

Taste electrogustometry l.jpg
Taste (Electrogustometry)

  • Chorda tympani nervetest

  • Solution of salt, sugar, citrate, quinine or Electrical stimulation

  • Compares amount of current require for a response each side of tongue

  • Normal : difference < 20 uAmp(thresholds differening by more than 25%= abnormal)

  • Total lack of Chorda tympani : No response at 300 uAmp

  • Disadvantage : False +ve in acute phase of Bell’s palsy

M inimal stimulation test l.jpg
Minimal stimulation test

  • ใช้กระแสไฟฟ้าเปลี่ยนไปเรื่อย ๆ จนได้ ค่าที่น้อยที่สุด ที่สามารถทำให้เห็นกล้ามเนื้อใบหน้ากระตุก

  • การตรวจวิธีนี้อาศัยหลักเกณฑ์

    • neurapraxia ใยประสาทที่อยู่ใต้ต่อรอยโรคสามารถนำกระแสไฟฟ้าได้ดี

    • axonotmesis ใยประสาทที่อยู่ใต้ต่อรอยโรคยังคงสามารถถูกกระตุ้นด้วยไฟฟ้าได้แต่ต้องใช้ปริมาณกระแสเพิ่มขึ้น

    • neurotmesis ใยประสาทไม่สามารถนำกระแสไฟฟ้าได้

M inimal stimulation test50 l.jpg
Minimal stimulation test

  • ขั้นแรกใช้กระแสไฟฟ้าจำนวนน้อยกระตุ้น

  • แล้วค่อย ๆ เพิ่มกระแสขึ้นจนได้ค่าน้อยที่สุดที่สามารถทำให้กล้ามเนื้อกระตุกใบหน้ากระตุกได้

  • ทำทีละข้างของใบหน้า

  • เปรียบเทียบค่าที่ได้ของข้างที่มีรอยโรคกับข้างปกติ

  • ถ้าค่าต่างกันมากกว่า 3.5 mA Wallerian degeneration

M aximal stimulation test mst l.jpg
Maximal stimulation test (MST)

  • เมื่อเกิดพยาธิสภาพต่อเส้นประสาทชนิด neurapraxia ส่วนของ axon ที่อยู่ปลายต่อรอยโรคจะตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยไฟฟ้าเป็นปกติ

  • ถ้าพยาธิสภาพที่เกิดเป็นชนิด axonotmesis ส่วนของ axon ที่อยู่ปลายต่อรอยโรคจะตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยไฟฟ้าลดลงถ้าใช้กระแสจำนวนเท่ากัน

  • ถ้าพยาธิสภาพเป็นชนิด neurotmesis เส้นประสาทจะไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นไม่ว่าจะใช้กระแสไฟฟ้าจำนวนมากเท่าไร

M aximal stimulation test mst52 l.jpg
Maximal stimulation test (MST)

  • ใช้กระแสไฟฟ้าขนาด 5 mA ขึ้นไปหรือสูงเท่าที่ผู้ป่วยทนได้

  • กระตุ้นที่หางตา และมุมปาก ทั้ง 2 ข้างเปรียบเทียบกัน

  • ถ้าเท่ากันโอกาสที่ facial nerve จะกลับคืนสู่สภาพแบบไม่สมบูรณ์ ร้อยละ 12

  • ถ้าการตอบสนองลดลง โอกาสคืนสู่สภาพแบบไม่สมบูรณ์ ร้อยละ 73

  • ถ้าไม่มีการตอบสนอง facial nerve จะหายคืนโดยไม่สมบูรณ์ มี misdirection ด้วย

E lectroneurography enog l.jpg
Electroneurography(ENOG )

  • อาศัยหลักการเดียวกับ MST

  • ตรวจจับด้วยเครื่องมือ แล้วบันทึกเป็นกราฟ summating potential

  • แปลผลโดยอาศัยการเปรียบเทียบ amplitude ของกราฟข้างที่ปกติกับข้างที่มีรอยโรค

  • ถ้า amplitude ของ SP ของข้างที่ผิดปกติลดลงเหลือน้อยกว่าร้อยละ 5-10 หรือสูญเสียไปมากกว่าร้อยละ 90-95 การพยากรณ์โรคไม่ดี facial nerve จะหายคืนไม่สมบูรณ์ และมี misdirectionได้

E lectromyography emg l.jpg
Electromyography (EMG)

  • กระตุ้นด้วยไฟฟ้าแล้วใช้เครื่องวัดบันทึกออกมาเป็นกราฟ

  • ต้องทำหลังจากมีอาการ facial palsy แล้วอย่างน้อย 10 วัน

  • ต้องรอให้ขบวนการ Wallerian degeneration เกิดขึ้นอย่างสมบูรณ์ก่อนและให้มีการกลับมาทำงานของเส้นใยประสาทอีกครั้งหนึ่ง

  • ถ้าตรวจพบ fibrillatioin แสดงว่า facial nerve เสื่อมสภาพชนิดสมบูรณ์

  • ถ้าตรวจพบ motor unit potential แสดงว่าเส้นประสาทที่เป็นอัมพาตนั้นกำลังจะกลับคืนมาทำงานได้อีก

Limitation of electrodiagnostic testing l.jpg
Limitation of Electrodiagnostictesting

  • การตรวจวิธีนี้ใช้จะตรวจได้ก็ต่อเมื่อเกิดพยาธิสภาพแล้ว 72 ชั่วโมง

  • การตรวจ EMG ต้องรอเวลาหลังเกิดพยาธิสภาพแล้วอย่างน้อย 10 วัน

  • ในกรณีที่เกิดอัมพาตทั้งสองข้าง ย่อมไม่สามารถเปรียบเทียบกันได้ (ยกเว้น EMG)

Management l.jpg

Extracranial etiology




Intratemporal etiology




Idiopathic (Bell’s palsy)



Idiopathic facial palsy bell s palsy l.jpg
Idiopathic facial palsy (Bell's Palsy)

  • Most common cause of facial paralysis (>50% of case)

  • Most age 25-30 yrs.

  • Male : Female = 1 : 1

  • Left side : Right side = 1 : 1

  • Unilateral > bilateral

  • Increase risk in

    • pregnancy 3.3 times

    • DM 4.5 times

  • Recurrent rate 10%

  • 60% have previous URI

Etiology l.jpg

  • Unknown

    • Microcirculatory failure of vasa nervorum

    • Viral infection (HSV)

    • Ischemic neuropathy

    • Autoimmune reaction

  • Entrapment theory

Diagnosis l.jpg

  • By exclusion

  • Criteria :

    • Paralysis or paresis of all muscle groups of one side of the face

    • Sudden onset

    • Absence of signs of CNS disease

    • Absence of signs of ear or CPA disease

Medical treatment l.jpg
Medical treatment

  • Corticosteroids :

    • prednisolone 1mg/kg/day 7-10 days

  • Corticosteroids combine with antiviral drug is better

  • Acyclovir 400mg5times/day

  • Famciclovir and valacyclovir 500mgbid

Surgical treatment l.jpg
Surgical treatment

  • Facial nerve decompression

  • Indication

    • Completely paralysis

    • ENOGless than 10% in 2 weeks

  • Appropriate time for surgery is 2-3 weeks after paralysis

Herpes zoster oticus ramsay hunt syndrome l.jpg
Herpes Zoster Oticus (Ramsay Hunt Syndrome)

  • 3rd most common of peripheral facial paralysis (10%)

  • Aged > 60 yrs. or low immune (low CMIR)

  • Virus travels to the dorsal root extramedullary cranial nerve ganglion

  • Infected of HZV at auricular, external canal or face

  • Prodromal symptoms very similar to those seen in Bell's palsy

  • but usually more severe

Herpes zoster oticus ramsay hunt syndrome63 l.jpg
Herpes Zoster Oticus (Ramsay Hunt Syndrome)

  • Symptoms include severe otalgia, facial paralysis, facial numbness, and a vesicular eruption on the concha, external auditory canal, and palate

  • Facial paralysis + hearing loss + vertigo “canal paralysis”

  • Pathophysiology & treatment liked in Bell ’s palsy

Temporal bone fractures l.jpg
Temporal bone fractures

  • Longitudinal fracture

  • Transverse fracture

  • Mixed fracture

Temporal bone fractures65 l.jpg
Temporal bone fractures

  • Signs

    • bleeding from the external canal

    • hemotympanum

    • step-deformity of the osseous canal

    • conductive hearing loss (longitudinal fracture)

    • sensorineural hearing loss (transverse fracture)

    • CSF otorrhea

    • facial nerve involvement (20% of longitudinal fractures and 50% of transverse fractures)

Prognosis l.jpg

  • Immediate onset paralysis : poor prognosis

  • Delayed onset paralysis : good prognosis

  • All case of paralysis  electrical testing

Treatment l.jpg

  • Surgery is treatment of choice

  • Indications for facial nerve exploration

    • incomplete paralysis

    • iatrogenic paralysis

  • Contraindications : any case have no poor prognostic factors

Complications l.jpg

  • Complications of facial nerve decompression

    • dural tears

    • conductive or sensorineural hearing loss

    • vestibular function loss

    • persistent CSF leaks

    • meningitis

    • injury to the anterior inferior cerebellar artery (AICA) or its branches