AKTUALITY V LÉČBĚ ZÁVISLOSTI NA TABÁKU

1. AKTUALITY V LÉČBĚ ZÁVISLOSTI NA TABÁKU Eva Králíková Centrum pro závislénatabáku III. interníkliniky 1. LF UK a VFN Ústavhygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN 14. konferenceTabák a zdraví, 15. 11. 2013

2. DIAGNÓZY K UVÁDĚNÍ F17.2 Závislost na tabáku (syndrom závislosti) Poznámka: chce/nechce přestat, krátká intervence, doporučen do Centra pro závislé na tabáku Kouřil, ale nejméně 6 měsíců nekouří: Závislost na tabáku od X do Y let 1,5 % ???(Zvolský et al., 2012) Z58.7 Pasivní kouření 0 % ??? (Zvolský et al., 2012)

3. FARMAKOTERAPIE Náhradníterapienikotinem: • Náplast 16h – Nicorette 15, 25 mg • Náplast 24 h – Niquitin 14, 21 mg • Inhalátor Nicorette 10 mg • Pastilky Nicorette, Niquitin 2 a 4 mg • Žvýkačky Nicorette 2 a 4 mg Bupropion: Wellbutrin 150 mg, Elontril 150 a 300 mg Vareniclin: Champix 0,5 a 1 mg

4. HRAZENÍ/CENA FARMAKOTERAPIE • Cca 2000 Kč/měsíc = cenakrabičkycigaret/den • Jedinázdravotnípojišťovnapřispívá: 207 - jednrázově, částkou4000 Kč - potvrzení o léčbě v Centru pro závislénatabáku - účtenka z lékárny

5. KRÁTKÁ INTERVENCE – „5 A“ 1.ASK, ptej se 2. ADVISE, poraď přestat 3. ASSESS, posuď ochotu přestat 4.ASSIST, pomoz přestat 5. ARRANGE CONTROLS – plánuj kontroly Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Quick Reference Guide for Clinicians. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. April 2009.

6. 5A - 3(A?) • ASK – ptát se nakouření • ADVISE – poraditpřestat, jasnédoporučení • ASSIST – nabídkaléčby

7. WWW.SLZT.CZ • Strukturaintervence (120 minut) • Po minutách k jednotlivýmbodům • http://www.slzt.cz/struktura-intervence

8. Představení se, výzva k interaktivitě 1 • Očekávání/průběhléčby 3 • Kuřáckáanamnéza – sumarizace, početvykouřenýchcigaretzaživot=naučenéchování, početpotaženízaživot 5 • Zkušenostipacientů s minulýmipokusy, důvodyrelapsu 3 • Principzávislosti: naučenéchování, změna v mozku 5 • Identifikace s nekuřáctvím, radost z nekouření 3 • Zmínka o konkrétníchzdravotníchsouvislostechkouřenípodlepacientovastavu k podpořemotivacevčetnězlepšenípsychickéhozdraví 5 • BrožuraMojecesta k nekuřáctví 3 • Pacientovorozhodnutí/připravenost/jaksivěří, podporamotivace (zaškrtási v brožuře, aby se k tomumohlvrátit) 5 • Význam a principměření CO, konkrétníhodnotypacienta, příjemnikotinu z cigaret 3 • Behaviorálnísubstituce (káva, alkohol, kuřácképrostředí, jídlo, stress, pohoda/odpočinek, čekání, v autě, v restauraci…) – náhradnířešení PŘEDEM a TĚŠIT SE naněj, příklady 20 • Odměňování se zadrobnéúspěchy 3 • Prevencezvyšováníhmotnostivčetněsouvislostikouření a stresu 10 • Relaxačnítechniky (hlubokédýchání, případnějóga, Jacobson) 3 • Možnébariéry, prevencerelapsu 5 • Sociálnípodpora – žije/pracuje s kuřákem? Jakodmítatcigaretu? 3 • Abstinenčnípříznaky 5 • Principfyzickézávislosti, konkrétnívýsledek FTCD pacienta, video s vyplavenímdopaminu 7 • Možnostifarmakoterapie, vysvětlenípůsobení, možnénežádoucíúčinky 10 • Možnostifinančníhopříspěvkunaléky 1 • Stanovenífarmakoterapie, délkaužívání 7 • Den D, jakékolikouření je kouření 2 • Otázky 8

9. CENTRA PRO ZÁVISLÉ NA TABÁKU WWW.SLZT.CZ

10. SPOLEČNOST PRO LÉČBU ZÁVISLOSTI NA TABÁKU WWW.SLZT.CZ adresy center a vyškolených lékařů info pro lékaře, PPT slidy sesterská sekce Spolupráce s Nicotine Dependence Center, Mayo Clinic, Rochester, USA WWW.ENSH.EU - Evropská síť nekuřáckých nemocnic (role center!)

11. SCHÉMA NÁVŠTĚV • Screening – cca 1 h, převážně sestra • Intervence – cca 2-2,5 h • Kontroly – cca 30 minut • Sledujeme rok od poslední cigarety • „Dokud chcete přestat, jste tu správně“

12. CENTRUM PRO ZÁVISLÉ NA TABÁKU III. INTERNÍ KLINIKY 1. LF UK A VFN Roční validizovaná abstinence Roční validizovanáabstinence – dle pohlaví N = 2 670 N=1 326 N=1 344 p1 = 0,523 Kouří Podíl pacientů Nekouří Nekouří (N = 1 014) Kouří (N = 1 656) Při kontrolní návštěvě po 1 roce celkem 1 014 (38,9%) pacientů stále abstinovalo. Na hladině významnosti α=0,05 nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v úspěšnosti mužů a žen. (p-hodnota Fisherova exaktního testu p = 0,523) 1 p-hodnota Fisherova exaktního testu

13. CENTRUM PRO ZÁVISLÉ NA TABÁKU III. INTERNÍ KLINIKY 1. LF UK A VFN - ROČNÍ VALIDIZOVANÁ ABSTINENCE DLE FARMAKOTERAPIE N = 2 670 N=2 157 N=513 p1< 0,001 Z celkového počtu 2 670 validních pacientů má záznam o léčbě 2 157 (80,8%), u ostatních pacientů není záznam o nasazené medikaci. Při srovnání úspěšnosti pacientů dle záznamů o nasazené léčbě byl na hladině významnosti α=0,05 prokázán statisticky významný rozdíl v úspěšnosti mezi pacienty s nasazenou léčbou a pacienty bez nasazené léčby. p-hodnota Fisherova exaktního testu p < 0,001 Tedy pacienti s nasazenou léčbou dosahují statisticky významně lepších výsledků, než pacienti bez léčby. Kouří Podíl pacientů Nekouří Ano Ne Pacient má záznam o nasazené medikaci 1 p-hodnota Fisherova exaktního testu

14. CENTRUM PRO ZÁVISLÉ NA TABÁKU III. INTERNÍ KLINIKY 1.LF UK A VFN - ROČNÍ VALIDIZOVANÁ ABSTINENCE DLE DÉLKY FARMAKOTERAPIE N = 2 631* N=513 N=1 125 N=477 N=312 N=204 Na hladině významnosti α=0,05 byl prokázán statisticky významný rozdíl v úspěšnosti mezi pacienty s nasazenou léčbou a pacienty bez nasazené léčby. Také je vidět trend v úspěšnosti v závislosti na délce trvání nasazené léčby. p-hodnota Pearsonova Chí-kvadrát testu p < 0,001 Podíl pacientů p1< 0,001 Kouří Nekouří bez léčby 0-3 měsíce 3-6 měsíců nad 9 měsíců 6-9 měsíců Délka trvání nasazené léčby * U 39 pacientů nelze stanovit délku léčby 1 p-hodnota Pearsonova Chí-kvadrát testu.

15. 37 CENTER Pneumologie- 26 (70 %) Interna – 4 Kardiologie – 3 Neurologie 1 Onkologie 1 Pediatrie 1 Psychiatrie 1

16. OZNAČENÍ „Centrum pro závislé na tabáku“ • na informační tabuli 23x (62 %) • ve statutu zdravotnického zařízení 20x (54 %) • na dveřích ordinace 25x (68 %) • vtelefonnímseznamu 18x (49 %) • na webovéstránce 27x (73 %)

17. ORDINAČNÍ DOBA, MÍSTNOSTI • V průměru 6,8 h týdně (2-40h/týden) • po odečtení dvou nejvyšších hodnot (40, 34) je to v průměru 5 hodintýdně • 1 místnost – 21x (57 %) • 2 místnosti 9x • 3 místnosti 3x, po jednom centru 4 a 5 místností.

18. EDUKACE, KONZULTACE • Pro lékaře – 14x (38 %)... 5 center 1x, 6 center 2x, 2 centra 3x, 1 centrum více než 10x • Pro sestry – 15 center (41 %)... 6 center 1x, 6 center 2x, 2 centra 3x, 1 centrum více než 10x • Konzultace přes internet -15 center (41 %)

19. VÝKONY 25501, 25503 • 28 center (76 %) • Proč nevykazují: problém s pojišťovnou (2x), výhodnější pneumologické/jiné, stop stav od pojišťoven

20. PACIENTI, ELZT • počet nových pacientů – 45/centrum • po odečtení 430 z největšího centra – 33/centrum/rok • Do ELZT zapisuje pravidelně 7 center (19 %). Důvod absence: nejčastěji čas, zdvojená dokumentace či negativní přání pacienta. Přitom 18 center (49 %) by si přálo své výsledky z ELZT využít k hodnocení.

21. PRŮBĚH LÉČBY • 12 měsíců – 24x (65 %) • 6 měsíců - 5 center, ostatní déle • Aktivně pacienty na konci sledování kontaktuje 16 center (43%). • Průměrně 5 návštěv/doba sledování (2 – 18 měs.) • Minnesotská škála abstinenčních příznakůpři každé návštěvě - 22 center (59 %), • Monitor CO má 34 center (92 %), ale při každé návštěvě měří CO jen 29 center (78 %)

22. NÁVŠTĚVY • Vstupní návštěva jen jedna – 26x (70 %), na dvě (screening + intervence) ji dělí 11 center (30 %) • Vstupní intervence (v případě dělených návštěv obě dohromady) -v průměru 61 minut • kontrolní návštěvy – v průměru 21 minut

23. VSTUPNÍ INTERVENCE • Vstupní intervence - 31x (84 %) individuální, v 6 centrech individuální i skupinová s počtem do 4 osob OBSAH: • Identifikace s nekuřáctvím 31x (84 %) • prevence zvyšování hmotnosti 32x (86 %) • hledání nekuřáckých řešení pro typicky kuřácké situace 34x (92 %) • princip závislosti 33x (89 %) • princip farmakoterapie 33x (89 %)

24. POUŽÍVANÁ FARMAKOTERAPIE • Náhradní terapie nikotinem (Nicorette, Niquitin) 37x (100 %) • Vareniklin(Champix) 37x (100 %) • Bupropionjako Wellbutrin14x (38 %) • Bupropionjako Elontril 2x (5 %) ??? proč ne bupropion? Často: ohledně bupropionuodesílání na psychiatrii.

25. PERSONÁLNÍ VYBAVENÍ • Jeden vyškolený lékař – 25x (68 %), dva lékaři 8x, po jednom centru má 4 a 5 lékařů • Jedna vyškolená sestra má 21 center (57 %), dvě sestry 6 center (16 %), po jednom centru má 4 a 8 vyškolených sester, žádnou nemá 8 center (22 %)

26. NÁVAZNOST NA JINÉ KLINICKÉ OBORY – většinouvyužívána • Pneumologie (34 center) • Obezitologie(34 center) • Interna (34 center) • Kardiologie (33 center) • Diabetologie (33 center) • Psychiatrie (29 center) • Endokrinologie (28 center) • Pacienti posílaní na další vyšetření -10,5 % • Konziliární službu je schopno poskytovat 14 center (38 %), většinou nevyužito

27. BARIÉRY • Absence finančního ohodnocení a s tím souvisejícího času a personálního vybavení • Přístup zdravotních pojišťoven • Vedení klinik, nemocnic • Obecně legislativa kontroly tabáku – například absence nekuřáckých restaurací, zákaz reklamy • Kromě příspěvku jedné pojišťovny (207, 4000,-Kč) si pacienti sami hradí farmakoterapii • Obecně: pokles zájmu i počtů pacientů, daný mimo jiné i malým zájem kolegů, kteří s pacienty o kouření nemluví

28. NIKDY NENÍ POZDĚ PŘESTAT KOUŘIT KAŽDÁ CIGARETA POŠKOZUJE

29. Děkuji za pozornost EVA.KRALIKOVA@LF1.CUNI.CZ Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1.LF UK a VFN, Poliklinika VFN, Karlovo nám. 32, Praha 2, tel. 224 966 608