Contraception et IVG en France. Des contraceptions adaptées à chacune ? Pourquoi autant d’IVG ?

1. Contraception et IVG en France.Des contraceptions adaptées à chacune ? Pourquoi autant d’IVG ? Corinne HALLAIS, Hélène MARINI Séminaire DES du 8 Mars 2006

2. La contraception

3. Historique • Loi du 28 Décembre 1967 :loi Neuwirth Légalisation de la contraception. • Loi du 4 décembre 1974 : remboursement de la contraception. • Loi du 4 juillet 2001 • Loi relative à la contraception d’urgence : • Délivrée en pharmacie sans ordonnance • Suppression de l’autorisation parentale pour les mineures • Délivrée par les infirmières scolaires • Loi relative à la contraception et à l’IVG : • Suppression de l’autorisation parentale pour les mineures.

4. Les différentes méthodes & leur efficacité (1) • Classification selon l’OMS (1)

5. Les différentes méthodes & leur efficacité (2) • Classification selon l’OMS (2)

6. Les différentes méthodes & leur efficacité (3) • La contraception d’urgence : • Méthodes : • DIU au cuivre • contraception d’urgence hormonale (Norlévo), • Efficacité : 85,4% à 60% pour Norlévo • Accessibilité : • en pharmacie • en centre de planification familiale • dans les infirmeries scolaires

7. Etat des lieux des méthodes de utilisées en France (1) • L’étude COCON (COhorte CONtraception) 2000: • 2 863 femmes de 18 à 44 ans, • Interrogées par téléphone, • Suivi annuel pendant 5 ans, • Concernant : • Contraception, • Grossesses non prévues, • IVG. • Equipe conjointe INSERM - INED

8. Etat des lieux des méthodes utilisées en France (2) • Utilisation des méthodes contraceptives : • 73,6% des femmes ont une contraception • 22% n’en utilisent pas : • Stériles • Enceintes • Dans l’attente d’une grossesse • Sans partenaire • Moins de 5 % déclarent ne pas en avoir, ne pas désirer d’enfant, en étant en situation d’être enceinte. • « Norme contraceptive » prévalant dans la société française : • à l’entrée dans la sexualité : utilisation du préservatif, • vie sexuelle stable : pilule • Lorsque le nombre d’enfants est atteint : stérilet

9. État des lieux des méthodes utilisées en France (3) • Utilisation de la contraception selon les âges

10. État des lieux des méthodes utilisées en France (4) • Évolution de l’utilisation de la contraception Utilisation de la contraception, 1978-2000 (pour 100 femmes de 20-44 ans ne désirant pas être enceintes)

11. État des lieux des méthodes utilisées en France (5) • La contraception d’urgence • En 2000, 9% des femmes(13,9% des moins de 25 ans, 6,3% des 35-49 ans) • Augmentation de 1/3 entre 2000 et 2003, +14 % en 2004 • En 2002, chez les jeunes : • 15 171 élèves ont demandé la CU dans les infirmeries scolaires : • 74,2% mineures. • CU délivrée à 64,1% (même proportion de mineures) • Délivrance à 80% par l’infirmière scolaire (sinon par un pharmacien ou un médecin).

12. Déterminants socio-culturels de la contraception (1) Utilisation de la pilule et du stérilet selon l ’âge : proportions observées entre 1978 et 2000 (chez 100 femmes ne voulant pas être enceintes)

13. Déterminants socio-culturels de la contraception (2) Utilisation de la pilule et du stérilet selon le nombre d’enfants : proportions observées entre 1978 et 2000 (chez 100 femmes ne voulant pas être enceintes)

14. Déterminants socio-culturels de la contraception (3) • Les femmes n’utilisant pas de contraception : • + âgées (+ de 24 ans), • - diplômées, • Mères d’1 enfant, • Mères ayant 4 enfants ou plus, • Ouvrières, • Ne bénéficiant pas de mutuelle.

15. Des contraceptions adaptées à chacune ? • Taux d’échecs importants • « Norme contraceptive » semblant inadaptée : • Préservatif seul : peu efficace • Femmes jeunes et pilule  problème d’observance • Stérilet : pas uniquement une contraception post-conception • Peu de données disponibles actuellement • Intérêts des résultats à venir de l’étude Cocon …

16. L’IVG

17. Historique (1) • 21 décembre 1974 : loi Veil • Autorisation de la pratique de l’IVG • Loi du 31 décembre 1982 : remboursement de l’IVG par la sécurité sociale • Loi du 4 juillet 2001 : • Entretient pré-IVG : facultatif pour les femmes majeures • Délai légal allongé de 12 SA à 14SA • Prescription du RU486 par les médecins de ville • Suppression de l’autorisation parentale pour les mineures, adulte référent

18. Les méthodes • Chirurgicale (jusqu’à 14 SA) Dilatation cervicale puis aspiration du contenu utérin, sous AL ou AG. Obligatoirement en établissement de santé. Taux de succès : 99,7%. Complications : traumatiques, infectieuses. • Médicamenteuse (jusqu’à 7 SA) Antiprogestérone (mifépristone (Myfégine)) + Prostaglandines (misquistol (Gymiso)) Soit en établissement de santé, soit en cabinet de ville. Taux de succès : 95%. Complications : hémorragiques, échecs.

19. Epidémiologie (1) • Les sources : • Statistique Annuelle des Etablissements • Bulletins de remplissage • PMSI • Les données de 2003 : • 203 300 IVG  14,1 / 1000 femmes de 15-49 ans • 80% des femmes entre 20 et 39 ans • 11 000 mineures  9,6 / 1000 (augmentation régulière depuis 1990) • 2 IVG sur 3 à l’hôpital publique

20. Epidémiologie (2) • Evolution du nombre d’IVG de 1975 à 2000

21. Epidémiologie (2) • Évolution de la part des IVG médicamenteuses

22. Epidémiologie (3) • Recours à l’IVG selon les âges

23. Epidémiologie (4) • L’IVG chez les adolescentes Nombre de grossesse ayant abouti à un avortement ou à une naissance vivante pour mille adolescentes ayant atteint 18 ans.

24. Epidémiologie (5) • Représentation géographique

25. Epidémiologie (6) • Les IVG au sein de l’Union Européenne

26. Déterminants socio-culturels de l’IVG (1) • Processus complexe du recours à l’IVG : • Absence ou échec de contraception • Choix d’interrompre la grossesse imprévue • Accès au système de soins dans les conditions prévues par la loi • stabilité du taux d’IVG : * stabilité de toutes les étapes * évolutions contraires se compensant globalement

27. Déterminants socio-culturels de l’IVG (2) • Recours à l’IVG en cas de grossesse non prévue

28. Déterminants socio-culturels de l’IVG (3) • Contexte de survenue des grossesses imprévues • Relations hors contexte de conjugalité • Âge à la première maternité plus tardif • Phases d’instabilité socio-économiques des couples plus fréquentes

29. Déterminants socio-culturels de l’IVG (4) • Des situations à risque d’IVG ? • Augmente avec l’âge (maximum à 20-24 ans) • Toutes catégories sociales concernées • Recours itératif à l’IVG rare. • Une décision tenant compte du contexte affectif et matériel • Stabilité de la relation • Logique sociale : grossesse  modification du statut social • Recherche d’un contexte relationnel et matériel favorable • Evolution du statut des femmes : • Essor taux scolarité et d’activité professionnelle féminins • Parentalité choisie • Venue de l’enfant programmée

30. Déterminants socio-culturels de l’IVG (5) Contraception adaptée à chacune ?

31. Déterminants socio-culturels de l’IVG (6) • Les échecs de la contraception : • Pilule : oubli un comprimé (6/10) • ½ avaient changé de contraception dans les 6 mois • Recours à la CU peu fréquent • Origines des échecs variées : • Manque d’information, • Mauvaise accessibilité (importance des déterminants sociaux), • Mauvaise utilisation, • Ambivalence d’un désir de grossesse, • Méthode inadaptée à la situation de vie.

32. Pourquoi toujours autant d’IVG ?

33. Pourquoi toujours autant d’IVG ? • Recours plus fréquent à l’IVG en cas de grossesse imprévu • Les grossesses imprévues diminuent mais persistent : • Insuffisances de la contraception • Couverture insuffisante : Information et accès à la contraception • Echec : • Contraception efficace mais inadaptée ? • Méthodes traditionnelles moins efficaces • Insuffisance de contraception d’urgence • Objectif : diminuer les grossesses imprévues donc agir sur la contraception.

34. Stratégies pour diminuer le nombre d’IVG • Faciliter l’accès à la contraception • Adapter les moyens de contraception • Améliorer l’accès à la contraception d’urgence

35. Controverse américaine • Freakonomics : Théorie sur IVG et criminalité (Steven Levitt) • Interdiction de l’IVG! (Dakota du sud)

36. Références • Nathalie Bajos, Caroline Moreau, Henri Leridon, Michèle Ferrand Pourquoi le nombre d'avortements n'a-t-il pas baissé en France depuis 30 ans ? BEH n°9-10/2005 • Annick VILAIN Les interruptions volontaires de grossesse en 2003 DRESS ÉTUDES et RÉSULTATS Ministère de l’emploi, de la cohésion sociale et du logement Ministère de la santé et des solidarités Drees • ANAES: Prise en charge de l’interruption volontaire de grossesse jusqu’à 14 semaines (mars 2001) • Direction générale de la Santé Interruption volontaire de grossesse, quide à destinée des patientes, novembre 2005 • ANAES Recommandations pour la pratique clinique STRATÉGIES DE CHOIX DES MÉTHODES CONTRACEPTIVES CHEZ LA FEMME Décembre 2004 Service des recommandations professionnelles de l’Anaes • Ministère de la Santé, Secrétariat d’Etat aux Droits des Femmes, « la contraception, ne laissez pas l’imprévu agir à votre place » Campagnes d’information 1999-2000 , 2002 • Bajos N, Ferrand M, Equipe GINE. De la contraception à l'avortement. Sociologie des grossesses non prévues. Paris: Inserm; 2002. • Brigitte Bouchard, Grossesses et IVG chez les adolescentes : des chiffres préoccupants médecine/sciences 2001 ; 17 : 350-1 • La Documentation Française, Contraception et IVG, 25 ans après la loi Veil. Dossier, 2005 • Henri Leridon, Pascale Oustry, Nathalie Bajos et l'équipe Cocon, La médicalisation croissante de la contraception en France, INED, Population et Sociétés n° 381, juillet-août 2002 • Bureau santé des populations, précarité et exclusion de la Direction générale de la santé, SUIVI DU DISPOSITIF RELATIF A L’ACCES DES MINEURES A LA CONTRACEPTION D’URGENCE, rapport septembre 2002 - août 2003