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Tratamento da dispneia refratária

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Tratamento da dispneia refratária. Valéria Maria Augusto Professora Adjunta /Doutora UFMG. Mecanismos da dispneia na DPA. J. Appl. Physiol. 1998;84:2000. J. Appl. Pysiol. 2001;101:1025. Conceitos.

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tratamento da dispneia refrat ria

Tratamento da dispneia refratária

Valéria Maria Augusto

Professora Adjunta /Doutora

UFMG

mecanismos da dispneia na dpa
Mecanismos da dispneia na DPA

J. Appl. Physiol. 1998;84:2000.

J. Appl. Pysiol. 2001;101:1025.

conceitos
Conceitos
  • Dispneia: experiência subjetiva de desconforto respiratório composta de sensações qualitativas diferentes e que variam de intensidade.

ATS, 1999.

  • Dispneia refratária: dispneia que persiste no repouso ou às menores atividades, a despeito de terapia otimizada para doença pulmonar ou cardíaca avançada que a causa.

ACCP, 2010.

slide4
Measurement of breathlessness in advanced disease: A systematic review.Bausewein C, Farquhar M, Booth S, Gysels M, Higginson IJ.
  • 33 ferramentas foram identificadas, para quantificar a dispneia
  • Nenhuma foi suficiente para medir isoladamente a sensação de dispneia em pacientes com DPA.
  • Escala mMRC
    • faixas amplas
  • Não recomendada em DPA

Respiratory Medicine, 2007; 101, 399-410.

tratamento da dispneia refrat ria1
Tratamento da dispneia refratária
  • Reavaliar o básico
    • Respiração com lábios cerrados
    • Postura
    • Relaxamento
    • Conservação de energia
    • Controle ambiental
    • Medicação otimizada
    • Oxigenioterapia conforme indicada
    • Reabilitação
benef cios da reabilita o pulmonar
Benefícios da reabilitação pulmonar
  • Dessensibilização central à dispnéia
  • Reduz a ansiedade e a depressão
  • Reduz a hiperinsuflação dinâmica na DPOC
  • Melhora a função muscular

Casabury R. NEJM 360(13)2009:1329–1335

opi ceos para dispneia
Opiáceos para dispneia
  • Once-Daily Opioids for Chronic Dyspnea: A Dose Increment and Pharmacovigilance Study.
      • Currow DC, McDonald C, Oaten S, Kenny B, Allcroft P, Frith P, Briffa M, Johnson MJ, Abernethy AP.

J PainSymptomManage. 2011 Mar 30.

“10 mg de morfina de liberação lenta por via oral – eficaz e seguro”

  • Using Laboratory Models to Test Treatment: Morphine Reduces Dyspnea and HypercapnicVentilatory Response.
      • Banzett RB, Adams L, O'Donnell CR, Gilman SA, LansingRW, SchwartzsteinRM.

Am J RespirCrit Care Med. 2011 Jul 21.

“dyspnea palliation is not an FDA-listed indication for opioids”

dispneia experimental morfina
Dispneia experimental: morfina
  • Dispneia provocada
    • limitaçãodaventilação + hipercapnia
  • Voluntáriossadios = 6
  • Tratamento
    • Morfina 0.07 mg/kg [± 5 mg]

Placebo

  • Dose moderada de morfina
    • Alíviosubstancialdadispneia

Am J RespirCrit Care Med. 2011;184(8):920-7.

dispneia experimental morfina1
Dispneia experimental: morfina
  • Dispneia provocada
    • limitaçãodaventilação + hipercapnia
  • Voluntáriossadios = 6
  • Tratamento
    • Morfina 0.07 mg/kg [± 5 mg]

Placebo

    • Reduçãopequenadaventilação.
    • Am J RespirCrit Care Med. 2011;184(8):920-7.
pacientes virgens e pacientes usu rios
Pacientes virgens e pacientes usuários

JournalofPalliative Medicine , v. 11, n. 2, 2008.

slide12
Frequência respiratória de pacientes tratados com associação de morfina e lorazepan em pacientes em cuidados paliativos por neoplasia – n = 26

SupportCareCancer (2011) 19: 2027-2033.

slide13
Dispneia + ansiedade tratadas com associação de morfina e lorazepan em pacientes em cuidados paliativos por neoplasia – n = 26

SupportCareCancer (2011) 19: 2027-2033.

mecanismo do al vio da dispneia pela morfina
Mecanismo do alívio da dispneia pela morfina
  • Redução da percepção da demanda ventilatória pelo tronco cerebral, mecanismo básico do dispneia.
  • Redução da ventilação – não se confirma em estudos clínicos
  • Alívio da ansiedade relacionada à dispneia
morfina x oxig nio
Morfina X oxigênio

Opiáceos X O2 para alívio de dispneia em pacientes hipoxêmicos e não hipoxêmicos

Hipoxêmicos = 18

Não hipoxêmicos = 28

O uso de oxigênio não melhora a dispneia em repouso, nem mesmo em pacientes hipoxêmicos.

SupportCareCancer (2009) 17: 367-377.

quais os pacientes que respondem morfina
Quais os pacientes que respondem à morfina
  • Grau de dispneia?
  • Presença de disfunção cardíaca?
  • Status funcional?
  • Idade?
  • DPOC?

JournalofPalliative Medicine , v. 10, n. 5, 2007.

morfina em dpoc
Morfina em DPOC
  • “Fatores associados à dispensação de opiáceos para pacientes com DPOC e Câncer pulmonar – análise retrospectiva”
  • Ca pulmonar
    • > frequentemente em cuidados paliativos
  • DPOC
    • > idosos
  • OR = 2,61

“The efficacy and safety of opioids for treatment of dyspnea in patients living and dying with advanced COPD needs to be explored. The low utilization of opioids in this population is not consistent with the guidelines recommendations of expert opinions. Robust evidence regarding appropriate symptom palliation measures needs to be developed for the growing population of individuals who will die form COPD in the coming years.”

International Journal of COPD 2010:5 99-105.

slide18
American College of Chest Physicians Consensus Statement on the Management of Dyspnea in Patients With Advanced Lung orHeartDisease
  • Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG, BendittJO, Carrieri-Kohlman V, Curtis JR, Manning HL, Mularski RA, Varkey B, Campbell M, Carter ER, Chiong JR, Ely EW, Hansen-Flaschen J, O'Donnell DE, Waller A.
  • Chest. 2010 Mar;137(3):674-91.
accp 2010
ACCP – 2010
  • Período de 1966 a 2008
  • Língua inglesa
  • Seres humanos
  • Randomizados controlados 13
  • Estudos prospectivos 10
  • Estudos retrospectivos 7
  • Séries de casos 7
  • Revisões sistemáticas 10
  • Revisão pontual 2
  • TOTAL = 43 TRABALHOS
  • Quantificação da dispneia
  • Oxigenioterapia
  • Outros tratamentos não farmacológicos
  • Opióides
  • Questões éticas
o m todo delphi
O método Delphi
  • Anônimo
  • 15 peritos na primeira rodada
  • 53 clínicos de referência em:
    • Pneumologia clínica
    • Cuidado respiratório
    • Vias aéreas
    • Cuidados paliativos e terminais
    • Medicina e cirurgia cardiovascular
  • Níveis de concordância – 1 a 5
  • Níveis de concordância – 1 a 5
  • 4-5 > 70% = consenso
segundo objetivo nett revisitado
Segundo objetivo: NETT revisitado
  • Multicêntrico, randomizado, controlado, de longo prazo
  • Portadores de DPOC grave
      • Tratamento clínico
      • CRVP
  • Desfechos
      • Sobrevida
      • Capacidade de exercício
      • Função pulmonar
      • Sintomas
      • Qualidade de vida
  • N = 1218
crvp nett
CRVP – NETT

Curvas de sobrevida observadas (espessas) e estimativas extrapoladas (finas).

  • Excluídos 140 pacientes considerados de alto risco de morte + outros 12.
  • Enfisema com predomínio em lobo superior - TC.
  • Baixa capacidade de exercício = carga ≤ 25 w para mulheres e 40 w para homens , em bicicleta ergométrica.
  • Alta capacidade de exercício = carga > 25 w para mulheres e 40 w para homens , em bicicleta ergométrica.

NEJM 2003;348(21):20049.

nett crvp
NETT - CRVP

BENEFÍCIOS

RISCOS

Pacientes com enfisema pulmonar com predomínio em lobo superior à TC

Capacidade de esforço

Função pulmonar

Qualidade de vida

Sintomas - dispneia

Pacientes com enfisema pulmonar predominante em lobo superior e com baixa capacidade de esforço

Sobrevida

Pacientes com enfisema difuso e não heterogêneo

DLCO < 20%

VEF1< 20%

TRANSPLANTE PULMONAR

crvp 2006
CRVP - 2006
  • Todos(n = 1218).
  • Não de alto risco (n = 1078)
  • Predomínio em LS e baixa capacidade de exercício
  • Predomínio em LS e alta capacidade de exercício

Ann Thorac Surg. 2006;82:431.

slide31
CRVP

Ann Thorac Surg. 2006;82:431.

slide32
Seguimento por 5 anos – subgrupo com comprometimento de lobos superiores e baixa capacidade de exercício
  • Sobrevida em 5 anos
    • RR = 0,67 (p = 0,003)
  • Capacidade de exercício por 3 anos
    • p < 0,001
  • Qualidade de vida (SGRQ) em 3 anos
    • p < 0,001
  • Qualidade de vida em 5 anos
    • p = 0,01

Ann Thorac Surg. 2006;82:431.

crvp situa o atual
CRVPSituação atual
  • Benefícios
    • Sobrevida
    • Qualidade de vida
    • Alívio de dispneia
    • Tolerância ao esforço.
  • Para quem
    • Enfisema pulmonar predominante em lobos superiores à TC.
    • Enfisema não predominante em lobos superiores, mas com baixa capacidade de exercício?

Proc Am Thorac Soc. 2008;5:461.

concluindo
Concluindo
  • Dispnéia em portadores de DPA - refratária necessitam de escalas mais sensíveis do que a do MRC modificada: Borg, numérica, visual analógica.
  • Reabilitação inicialmente recomendada para DPOC, é uma ferramenta indispensável para o tratamento da dispneia nas DPAs
  • Opiáceos isoladamente ou em associação a benzodiazepínicos são ainda subutilizados por medo da depressão respiratória.
  • Há sugestão na literatura para que a CRVP em seja reavaliada em pacientes com doença não de lobos superiores, mas com baixa capacidade de exercício, ou seja, com dispnéia refratária.
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