AKCİĞER TÜMÖRLERİ

1. AKCİĞER TÜMÖRLERİ • %90-95 bronkojenik, %5 karsinoid, %2-5 mezotelyoma ve diğer. • BRONKOJENİK KARSİNOM: • Etyoloji ve Patogenez: • 1- Sigara: 10 kat art, epitelde atipi, hiperplz. • 2- Endüstriyel etkenler: Rady, asbest, nikel,arsenik, polisiklik aromatik, vinil klorid, hidrokarbonlar • 3- Hava kirliliği • 4- Genetik fak:(onkogen dom. ve tm sup gen kaybı) (Small cell CA c-myc, Adeno CA’da K-ras onkogenleri dominanat) • 5- Tbc, antrokoz, antrokosilikozis, influenza epidemisinin ilşkisi ????

2. ***Sigara içen ve şehirde yaşayan ve/veya asbeste maruz kalanlarda tütünün karsinojenik etkisi çok daha fazladır. • ***Pulmoner skar (tbc, yabancı cisim,infarktüs) ve akciğer CA ilişkisi (fibrozis primer mi sekonder mi?) • ***Tip II pnömositlerin atipik adenomatöz hiperplazisi veya bronkoalveoler hücreli adenom Adenokarsinomun prekürsör lezyonu ob • ***Papillomatozisten malign transformasyon ???

3. Akc CA, erkeklerde sık görülmekle birlikte E/K oranı 1,5/1 • Tanı sırasında hastaların %90 nı 40 yaş üzerindedir • %2-5 oranında multipl tümörler şeklinde ob (metachronous veya synchronous) ve %20 sinde ikinci tümör baş-boyun bölgesindedir • Tümörlerin %60 ı tanı sırasında lokal yayılım veya uzak metastaz nedeniyle inoperabldır • Semptomlar genellikle ileri evrede oç ve bronşial obstrüksiyonla ilişkilidir

4. En sık semptomlar öksürük, balgam, kilo kaybı, hemoptizi, ateş, ağrı • Periferal lokalizasyonlu tümörler ise plevral tutulum veya tümör bronşa uzanıp ülserasyon yapana kadar semptom vermez • Superior sulkusta lokalize olanlar PANCOAST’S TÜMÖRÜ olarak adlandırılır ulnar sinir boyunca ağrı ve sempatik zincirin tutulumuna bağlı Horner Sendromu= Enoftalmus, pitozis, myozis,anhidrozis

5. Pulmoner “coin lezyonu” olan hastaların %35-50 sinde akc CA vardır • 60 yaş üzerinde ve nonkalsifiye coin lezyonu olanda bu oran daha yüksek • Bazen metastatik tümör varlığı ile ilişkisi olmayan ekstrapulmoner semptomlar (PARANEOPLASTİK SENDROM, tümöral hücrelerdenbiyolojik aktif bileşenlerinin salgılanması na bağlı o.ç ekstrapulmoner bulgular) • Küçük hücreli CA da Cushing’s Sendromu, • Hiponatremi, karsinoid sendrom, ensefalit, sensorial nöropati, myopatik-myastenik sendromlar

6. Sınıflama: • 1- Skuamoz hücreli CA(iyi, orta, kötü) • 2- Adeno CA ( NOS ve bronkoalveoler) • 3- Adenoskuamöz CA • 4- Küçük hücreli CA (klasik, miks, kombine) • 5- Undifferansiye büyük hücreli CA • 6- Dev hücreli CA

7. Morfoloji:Ortak özellikleri; • *Ana bronşların döşeyici epitelinden çıkarlar ve hilusu kapatırlar(SANTRAL) • Terminal bronşial(PERİFERAL) • * Bütün tipler sigara ile ilişkilidir • * Bütün tipler agressif, lokal invaziv ve metastaz yaparlar (SCCA)(Kc, adrenaller, beyin, kemikler) • *İn-sutu başlar, peribronşial bağdokusunu infiltre eder veya büyük kitle yaparak parankimi iter.*İrregüler,lumene doğru mantar şeklinde sert, gri-beyaz kitlelerdir

10. YASSI HÜCRELİ CA • Santral lokalizasyonludur, segmental bronşlara lokalizedir, erkeklerde sık • Eksfoliye olan tümör hücrelerinin balgamda görülmesi diğer histolojik tiplerden daha sıktır • Bronşial obstrüksiyona bağlı olarak atelektazi ve obst. pnömoni sık • Tümörde kavitasyon oluşturan santral nekroz sık

12. %50 sinde surrenal metastazı var • Diğer tiplere göre daha geç metastaz yapar • Mikroskopik tanı sitolojik atipi ve invaziv özelliğe dayanır • Keratin oluşumu ve intersellüler köprü varlığı ile ayırdedilir • Whorl oluşumu ve tümör h. sratifikasyonu yardımcı bulgu • Küçük h, clear cell, iyidif papiller, bazoloid ve iğsi h. li varyantları

13. Bronş epitelinde yıllar önce başlayan hiperplazi, displazi ve in-sutu CA zemininde çıkar, intraluminal kitle veya karina ve mediasteni infiltre eder • İHK olarak keratin ve involukrin, vimentin, EMA,... • Erken evrede p-53 mutasyonu sık, • P-63skuamoz hücreli Ca da +, küçük hücreli CA da negatiftir

18. ADENOKARSİNOM • Kadınlarda ve sigara içmeyenlerde ki akc CA larının yarısını oluşturur. • Kötü sınırlı, gri beyaz, tek veya multipl kitleler oluşturur, müsin salgılarsa parlaktır • Kavitasyon nadirdir • %65 i periferde lokalize, soliter veya multipl, kötü sınırlı, gri-beyaz kitleler • %77 si tanı anında plavraya yayılmıştır • Skar CA larının %72 si adeno CA • Mikroskopik olarak glandüler dif .ve müsin sekresyonu (asiner, papiller, solid, talşlı yüzük, müsinöz o.b)

24. İHK LMW sitokeratin, EMA, CEA ve vimentin ile + boyanır • Surfaktanpozitifliği %50 olguda görülür • p- 53 aşırı salımı sigara içenlerde • K -ras mutasyonu kötü prognozu • İki yerden köken alabilir • A- Bronş epiteli • B- Bronkioalveoler ( terminal bronşiol ve alveolden)

25. Bronkoalveoler CA • Tek bir periferal nodül • Multipl nodüller • Diffüz pnömoni • Farklı loblarda ve bilateral o.b • Mikroskopik; • Müsinöz ve nonmüsinöz • Lepidik yayılım tümöral hücrelerin alveol duvar boyunca yayılımı • Müsinöz olanda kolumnar h ile döşeli respiratuar boşluklar • Alveolü döşeyen tümör h ile resp bronşiol epiteli arasında geçiş görülür (ÖNEMLİ) • NOS ve metastatik CA ayırımı önemli

28. Primer adeno CA ve metastatik CA dan ayrılmalı • Temel farklılık BA in multipl ve daha iyi prognozlu olması • Nonmüsinöz tip:%65-70 idir • Gri-beyaz parankimal konsolüdasyonlardır • santral skar o.b tümöral h. daha küboidaldir, nükleer atipi ve nükleoler belirginlik müsinöze göre daha fazladır

29. Silya görülmez, hobnail ve PAS + intranükleer inklüzyon var • Müsinözün aksine fibrozis ve inflamatuar h var • USve İHK olarak • müsinöz tip goblet h, • nonmüsinöz ise Clara h diff gösterir • Alfa 1 antitripsin (Clara h dif) • Surfaktan (Tip II pnömosit) • Nonmüsinözde prognoz daha iyi

30. Konvansiyonel adeno CA genellikle CK7+/CK20-, metastatik kolorektal CA CK7-/CK20+ • Müsinöz bronkoalveoler CA CK20 + • Müsinöz ve no-müsinöz bronkoalveoler CA TTF-1, MUC3 ve MUC6 pozitif

35. UNDİFERANSİYE BÜYÜK HÜCRELİ KARSİNOM • Skuamöz veya glandüler diferansiyasyon göstermeyen pleomorfik epitelyal hücrelerden oluşur • US çalışmalar bu grubun adeno CA a daha yakın • Klasik undif CA uniform, solid adacıklardan m.g • Dev h., iğsi h., lenfoepitelyoma benzeri, clear cell, büyük hücreli nöroendokrin CA... varyantları var

36. KÜÇÜK HÜCRELİ CA • Tüm akc CA larını %10-20 • %85 den fazlası sigara içer • Klinik davranışı, paraneoplastik özelliği, ve tedavisi farklıdır • Santral lokalizasyonludur, soluk beyaz, yumuşak , kolay parçalanır, yoğun nekrotik • I- Mixed small+large cell • II- Kombine tip (%5 veya daha az skuamöz veya adeno CA eşlik eder) • III- Klasik tip

37. Mikroskopik; lenfositlere benzer yuvarlak h ve iğsi h den oluşan solid proliferasyon, rozetler, pseudorozetler , molding ve sıkışma artefaktı ( nukleus uzaması ve kromatin deformasyonu ve kümelenmesi) • Azzopardi’s etkisi: Nekroza sekonder kromatin diffüzyonu ve bunun damarlar çevresinde sebep olduğu kuvvetli hematoksifilik etki

39. *Bronşial epitel altındaki primitif h. den köken alır. Nöroendokrin dif?(Kultschitsky) • İHK olarak NSE, kromogranin, synaptofizin, TTF-1 %85 pozitif

43. AK CA larında yayılım ve metastaz • Bronşlar boyunca proksimal ve distal olarak yayılır ve karinaya ayrıca mediasten ve plevraya ulaşır • Hematojen yayılım • Hiler ve mediastinal ve alt servikal LNM • Uzak organ k.c, akc, adrenal, kemik, k.i ve beyin

44. Prognoz • 1- Yaş (40 yaş altında kötü) • 2- Seks (Kadında kötü) • 3- Lokalizasyon(Sup pulm sulkus iyi) • 4- Stage • 5- Mikroskopik tip ve dif( SCC ve dev hli kötü. Bronkoalveoler iyi) • 6- Damar invazyonu

45. 7- Göğüs duvarı ve plevra tutulumu • 8- Skar varlığı kötü • 9- LNM • 10- İnflamatuar reaksiyonu • 11- Onkojen ekspresyonu. Ras ve p-21 ekspresyonu nonsmallcell , N-myc SCC de kötü

46. HAMARTOM • Bronş duvarının mezankimal yapılarının aşırı gelişimi ile karakterli • Erişkin erkeklerde görülür • Soliter veya multipl • 1/3 vakada radyolojik olarak mısırpatlağı görünümlü kalsifikasyon • Makr; keskin sınırlı, lobüle, kesit yüzü kartilaj içeriğine bağlı parlaktır. Antrakoz içermez • Mikros; düz kas, yağ ve adacık halinde kıkırdak

49. İNFLAMATUAR PSEUDOTÜMÖR • Vasküler prolifrasyon, fibrozis, hyalinizasyon, mikzoid değişiklikler, ksantom hücreler, hemosiderin depozit, alveoler hücre proliferasyon ve inflamatuar hücre ile karakterli , iyi sınırlı nodüler lezyon • Çoğu erişkinde, plazma h den zengin olanı çocuklarda sık

50. 16 yaştan küçüklerde en sık izole primer akc lezyonudur • Soliter küçük, periferal nodüldür • Ayırıcı Tanı: • hemanjioperisitom, • karsinoid, • plamositom, • amiloid tümör ve metastatik CA