AMILOIDOS I: CASO CLINICO

1. LA GESTIONE DELLE MALATTIE ONCOEMATOLOGICHE: DIAGNOSTICA E NUOVE TERAPIEHotel Villa Cappugi, PISTOIA - 29 ottobre 2011 AMILOIDOSI: CASO CLINICO Dott. Adriano Piluso U.O. Nefrologia e Dialisi - Ospedale di Pistoia

2. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • M.G. Uomo di 76 anni, coniugato, ex moderato fumatore, astemio, con esposizione professionale all’amianto.

3. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • Nel 1984 coliche renali monolaterali con emissione di calcoli di natura non precisata. • Infezione da virus HBV e HCV con epatopatia correlata non evolutiva. • Episodi di angina pectoris (1996) con successive e ripetute prove ergometriche risultate negative per ischemia inducibile.

4. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • Nel 2001 in seguito ad intervento di prostatectomia primo riscontro di proteinuria dosabile(190 mg/24h). Si parla di proteinuria quando la secrezione di proteine nelle urine è › a 150 mg/24 ore. Criterio clinico di classificazione LIEVE: 0.20 – 1.0 grammi/24 ore MODERATA: 1.0 – 3.5 grammi/24 ore ELEVATA o NEFROSICA: › 3.5 grammi/24 ore

5. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • Nel 2003 incremento della proteinuria che diviene di grado nefrosico ma con funzione renale conservata: • Proteinuria 24 ore: 6.6 grammi • Azotemia: 41 mg/dl • Creatinina: 0.9 mg/dl • Clearance creatinina: 91 ml/min • Proteine totali: 4.8 g/dl • Albumina: 43 %

6. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • Il paziente soggettivamente riferisce solamente marcata astenia. • Obiettivamente presenta: • PA 130/80 mmHg • FC 76 bpm con soffio sistolico 2/6 • Ipotensione ortostatica • Edemi declivi • Lieve epatomegalia

7. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • La diagnosi clinica di amiloidosi è difficile dato che la malattia si presenta in modo subdolo e che molti organi possono essere interessati: • Oltre il 50% dei pazienti con amiloidosi ha interessamento renale o cardiaco • Il 20% circa ha una neuropatia • In oltre i 2/3 dei casi si registra l’interessamento di più di un organo

8. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • Sintomi di sospetto sono: • Proteinuria che evolve in sindrome nefrosica • Disturbi del ritmo cardiaco ed ipertrofia del ventricolo sinistro • Ipotensione ortostatica, sincope, vertigini • Polineuropatia, sindrome del tunnel carpale • Macroglossia • Stanchezza e dimagrimento

9. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • Se uno dei sintomi precedenti si associa al riscontro di una Componente Monoclonale a maggior ragione si deve tener presente la possibilità di una Amiloidosi • Gli esami ematici evidenziano anche una Gammopatiabiclonale: IgGλ (2.4 %) e IgMκ(3.4%) (Ricerca proteinuria di Bence Jones: sempre negativa)

10. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • Si consulta l’ematologa che consiglia di effettuare una Biopsia del grasso periombelicale ed una BOM. • Biopsia grasso addominale (9-2003 ): negativa la ricerca di sostanza metacromasica verde • BOM (11-2003): midollo normocellulato con buona rappresentazione delle tre serie emopoietiche. Assenti infiltrati plasmacellulari patologici.

11. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • La Biopsia Renale non viene eseguita per il mancato consenso da parte del paziente, ma anche per la presenza di rene sinistro di piccole dimensioni (10 cm) e con alterata differenziazione cortico-midollare. (Secondo le Linee Guida SIN possono costituire controindicazioni alla biopsia renale le ridotte dimensioni delle masse renali e la riduzione di spessore della corticale)

12. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • Il paziente viene quindi sottoposto anche ad altri accertamenti atti ad escludere una secondarietà. • Gli esami effettuati risultano negativi per patologie sistemiche, infettive e neoplastiche.

13. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • L’ecografia addome dimostra la presenza di aneurisma aorta addominale sottorenale confermato da angio-rmn. • Il chirurgo vascolare dopo ulteriori controlli ecografici consiglia di programmare intervento di correzione chirurgica dell’aneurisma.

14. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • In previsione di intervento chirurgico si ricontatta l’ematologa che consiglia ripetizione di BOM e Biopsia grasso addominale: • BOM (ottobre 2004): Midollo con presenza di depositi focali di materiale amorfo simil-amiloideo e modesto aumento della quota plasmocitaria interstiziale (7%); non proliferazione neoplastica. • Biopsia grasso addominale (novembre 2004): Lievissime tracce di sostanza metacromasica verde.

15. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • Nel gennaio 2005, visto il referto degli esami precedenti, viene programmata una visita presso il “Centro per lo studio delle amiloidosi sistemiche” di Pavia: Il paziente presentava marcata astenia e parestesie agli arti superiori. Invariato l’esame obiettivo generale. Vengono programmati biopsia del grasso periombelicale, biopsia ghiandola salivare minore labiale, valutazione cardiologica.

16. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • Ago aspirato grasso peri-ombelicale: mostra alcune zone di birifrangenza verde. • Biopsia della ghiandola salivare minore labiale: risulta negativa per depositi di amiloide. • Assenza di interessamento extrarenale in particolare cardiaco (NT-proBNP normale). • Proteinuria elevata (10.4 g/24h); Creatinina e azotemia nella norma. • Gammopatiabiclonale.

17. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • Conclusioni diagnostiche Centro di Pavia (Febbraio 2005): L’esame del grasso periombelicale non è diagnostico e la biopsia della ghiandola salivare labiale è negativa, pertanto non è possibile confermare il sospetto di amiloidosi. Anche l’assenza di qualunque segno di interessamento extrarenale depone contro l’ipotesi di amiloidosi.

18. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • Aprile 2005: per dispnea e marcata astenia viene ricoverato. • E.O.: edemi declivi, dispnea, ipotensione ortostatica; PA 126/84 mmHg, FC 80 bpm • Proteinuria: 10 grammi/24 ore • Creatininemia: 1.1 e Azotemia: 45 mg/dl • Clearance creatinina: 74 ml/min. • Proteine totali: 5.4 g/dl • Albuminemia: 3 g/dl

19. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • Viste le condizioni cliniche e la persistenza di proteinuria in range nefrosico con funzione renale conservata si programma, previo consenso, biopsia renale percutanea. • Biopsia renale (Aprile 2005): Diagnosi: Reperti ottici e di immunofluorescenza di AMILOIDOSI RENALE PRIMITIVA

20. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • Microscopia ottica: campione bioptico di tessuto renale corticale con 15 glomeruli di volume normale variamente ipocellulati che mostrano in sede mesangiale ed in parte parietale, presenza di materiale amorfo, omogeneo, eosinofilo e PAS positivo. L’interstizio presenta edema ed alcuni infiltrati linfo-monocitari sparsi. I tubuli in massima parte appaiono normali. Modesto ispessimento delle pareti dei rami delle arterie interlobulari presenza in sede sub-intimale e murale delle arterie e arteriole di materiale amorfo simile a quello riscontrato in sede glomerulare. • Colorazione con Rosso Congo: POSITIVA in sede mesangiale, parietale e vascolare.

21. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • Maggio 2005: Inizia terapia con melfalan (16 mg die per 4 gg) e prednisone (40 mg die per 10 gg) per sei cicli consecutivi. • Aprile 2006 viene effettuata biopsia grasso peri-ombelicale: negativa la ricerca di sostanza metacromasica verde. • Maggio 2006 Conclusioni: fase spenta di malattia amiloidea • Follow up dal 2006 al 2008 senza complicazioni né ripresa di malattia

22. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • Considerazioni finali: • Questo caso ci può far riflettere come in medicina spesso non bisogna dare niente per scontato e che il sospetto, supportato dalla clinica, possa a volte sormontare le momentanee evidenze

23. AMILOIDOSI: CASO CLINICO GRAZIE PER L’ATTENZIONE

24. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • Ottobre 2008 ricovero per angina instabile; effettua coronarografia con riscontro di malattia dei tre vasi coronarici. • Dopo l’esame peggioramento della funzione renale con riduzione della clearance creatinina a 20 ml/min. • Viene effettuata una rivalutazione ematologica: gli accertamenti effettuati escludono una ripresa di malattia amiloidosica.

25. AMILOIDOSI: CASO CLINICO • Dagli inizi del 2009 progressiva diminuzione della funzione renale • Ottobre 2009 inizia dialisi peritoneale. • Aprile 2010 intervento chirurgico indifferibile di correzione aneurisma aorta addominale. • Dopo l’intervento, viste anche le condizioni cliniche generali viene deciso di sospendere la dialisi peritoneale e di continuare con trattamento emodialitico.