Investigación en Paidopsiquiatría Metodología

1. Investigación en Paidopsiquiatría Metodología J.L. Pedreira Paidopsiquiatría

2. Dilemas en la investigación de los trastornos mentales • Primer dilema: Del progreso del conocimiento • Segundo dilema: De la enunciación vs, clasificación • Tercer dilema: ¿Causa?... o... ¿Efecto? • Cuarto dilema: De la inteligencia operativa • Quinto dilema: De la ética en la investigación y en el diagnóstico

3. Primer dilema Acerca del progreso del conocimiento

4. Métodos más comunes para adquirir conocimientos/1 • Tenacidad: Idea es válida por serlo durante largo periodo (p.e. Enuresis infantil y tratamiento conductual operante) • Intuición: Esfuerzo intelectual o percepciones sensoriales (p.e. Creencias religiosas y parapsicología) • Autoridad: Una idea es válida por la respetabilidad de quién la formuló (p.e. Órganos decisión Partidos Políticos, Aristóteles en Filosofía, Freud en Psicoanálisis)

5. Métodos más comunes para adquirir conocimientos/2 • Racionalismo: Proceso razonamiento lógico-formal. Aceptables conclusiones, pero peligro de generalización (p.e. Silogismo, utilización para formulación de hipótesis) • Empirismo: Observación de sucesos reales, por nuestros sentidos (precisa prudencia para conclusiones) • Científico: Observación hechos Usar proceso racional de pensamiento abstracto Construcción principios que sustenten Posibilidad de nuevas predicciones sobre hechos

6. Importancia de la metodología • Simplifica el trabajo al ordenar las tareas • Aporta una lógica que secuencia el trabajo y dosifica los esfuerzos • Facilita la acomodación de las exigencias académicas con las aportaciones personales • Facilita la comunicación y la exposición de los trabajos

7. ¿Quién progresa? Interacción: Imaginación, representación e interpretación Ciencia Necesariamente progresa Dependencia del progreso de representación e interpretación NO necesariamente progresa Arte Imaginación por revelación Representación es sagrada Interpretación estrecho margen NO progresa Religión

8. Berhane Asfaw(2001) Las investigaciones deben ser largas y minuciosas. La consistencia y la seguridad son esenciales en ciencia. La integración de nueva información es ciencia. Lo contrario es religión

9. Modelos de desarrollo genético y heredabilidad Modelo de predeterminación genética “Programa” genético Factor ambiental 1 Plan A Plan B Organismo A Factor ambiental 2 Organismo B Factor ambiental 3 Modelo de desarrollo ambiental Reglas genéticas generales Factor 1 Ambiente A Factor2 Organismo A Factor3 Factor 1 Ambiente B Factor2 Organismo B Factor3

10. Modelos de desarrollo genético y heredabilidad Modelo de desarrollo por interacción Ruido del desarrollo Organismo 1 Tipo A Organismo 2 Genes Organismo 3 Tipo B Organismo 4 Organismo 5 Organismo 6 Tipo I Organismo 7 Ambiente Organismo 8 Tipo II Organismo 9 Organismo 10

11. Análisis heredabilidad rasgos humanos • Muestras pequeñas (p.e. contradicciones en autismo) • Confusión correlación en pacientes diferentes con causa genética (p.e. CI ligado a sexo o raza) • Muestras selectivas en estudios sobre adopción (p.e. muestras clínicas, trs. comportamiento) • Evaluación subjetiva semejanzas • Ajustes estadísticos a posteriori

12. Segundo dilema De la enunciación versus clasificación

13. Inteligibilidad científicaJorge Wagensberg (2000) Espacio visual científico: • Interior: Composición y estructura • Exterior: Función y diversidad • Superficie: Tamaño, forma y color

14. Co-morbilidad e inteligibilidad científica/1 • Clasificar es una forma de inteligibilidad, siempre y cuando haya más circunstancias, situaciones o problemas que clases de circunstancias, situaciones o problemas • Clasificar consiste en un conjunto de clases en una de las cuales, y sólo en una, encaja siempre cualquier circunstancia, situación o problema

15. Co-morbilidad e inteligibilidad científica/2 • Cada nueva circunstancia, problema, o situación supone un chispazo entre teoría y experiencia, pueden ocurrir cuatro cosas: 1) La situación o problema encaja en una sola clase, la teoría vigente se confirma 2) La situación no encaja en ninguna clase (paradoja de incompletud), hay que ampliar la teoría vigente

16. Co-morbilidad e inteligibilidad científica/3 3) Una circunstancia, problema, o situación encaja, con igual derecho, en dos clases diferentes (paradoja de contradicción), hay que corregir la teoría vigente 4) Una clase permanece vacía (situaciones, circunstancias o problemas verosímiles aún no han sido encontrados), equivale a una predicción de la teoría vigente Fuente: J. Wagensberg (2000)

17. Criterios de exclusión generales • Cuando un Trs. Mental es debido a causa médica como responsable de alguno o todos los síntomas • Cuando un Trs. Mental generalizado incluye en síntomas definitorios o asociados los de un Trs. parcial • Disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en los límites diagnósticos que debe primar la experiencia y juicio clínico sobre el criterio descriptivo de categoría Manual DSM-IV, 1994, págs intr. 6

18. Advertencia en el uso de evaluación categorial • Los criterios son directrices y su utilización requiere un entrenamiento especial • Es un consenso y no incluyen la totalidad de las situaciones clínicas posibles • Los criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina Manual DSM-IV, 1994, págs intr. XXII

19. Multiaxialidad: “Múltiples posibilidades para ver una cosa u objeto”(Mª.Moliner) En un proceso existen diversas posibilidades y múltiples facetas en su constitución y contenido Discrimina dimensiones en una categoría Aporta perspectiva Co-morbilidad: “Coopera o acompaña a una enfermedad” (Mª.Moliner) Asociación al azar de varios procesos Escasa capacidad discriminación Descripción, no causa-efecto Concepción operativa de modelo Multiaxialidad vs. Co-morbilidad

20. Prevalencia trastornos mentales en APP N=235 Tasa de Prevalencia Trs.mentales: 30,2%

21. Criterios de caso CIE-10-MIA N= 98/Nº total diagnósticos: 218 Número diagnósticos en niños: 127 Número diagnósticos en niñas: 91 Ejemplo con Tras. De mayor prevalencia en estudio: Prevalencia inferida de Trs. Ansiedad separación: 36,2% de diagnósticos emitidos Prevalencia inferida con diagnóstico de caso: 23,2% Tasa de co-morbilidad: 13%

22. Co-morbilidad en niñas Co-morbilidad en niños Co-morbilidad N= 56 N=42 2,17 diagnósticos/caso 2,27 diagnósticos/caso

23. Ryszard Kapuscinski(Lapidarium, 2000) La globalización consiste en la lucha entre el más fuerte cultural y económicamente, y las otras culturas que se le oponen

24. Caso nº 1 • Mujer de 19 años • Estudiante de Relaciones Públicas • Diagnóstico fenomenológico: ANR (8 m. evolución) • Diagnóstico clínico según MIA/CIE-10: • Eje I: Episodio depresivo severo sin síntomas psicóticos (F32.2); SEPT (F43.1); AN asociada (F50.4); Trs. Inestable de la personalidad tipo impulsivo (F60.30) • Eje II: Sin trastorno específico del desarrollo (XX) • Eje III: Inteligencia normal (XX) • Eje IV: IVE (O05) • Eje V: Acontecimientos vitales que originan baja autoestima (6.3-Z61.3) • Eje VI: Ligera dificultad social (2)

25. Diagnóstico de entrada y salida Diagnóstico remisión Diagnóstico salida 2 2 11 5 6 8 8 2 N=13 N=13

26. Las tres premisas de la falacia ahistórica 1ª La proposición X debe ser cierta, porque los expertos lo enseñan 2ª La proposición X debe ser cierta, porque es la más reciente 3ª Si la información aumenta, el conocimiento también aumenta Fuente: Nancy Andreasen (1994)

27. Tercer dilema ¿Causa?... O... ¿Efecto?

28. La inteligibilidad de la ciencia • Encontrar la esencia oculta común entre dos cosas aparentemente diferentes equivale a comprender (p.e. la gravitación incluye la caida de la manzana y las órbitas de los planetas) • La inteligibilidad ayuda a comprender, incluso cuando dos fenómenos aparentemente iguales, en esencia no lo son (p.e. la reflexión lunar en la selva y la difracción solar en el desierto) Fuente: J. Wagensberg (2000)

29. Virtudes del científico o conversador: Imaginación con la metáfora Olfato para lo contradictorio e incompleto Afición por convergencias ocultas Más interés por las preguntas y negaciones que por respuestas y afirmaciones Alegría por el cambio (incluida la propia opinión) Pánico al aburrimiento Afición a la discrepancia Disposición a reírse de uno mismo El científico y el conversador virtuosos creen que elinterlocutor es un lujo Vicios del científico o conversador: Navegación a la deriva (abrir más paréntesis que los que se cierran) Apego a la verdad vigente (conversar para conservar) Propensión a usar el turno ajeno o síndrome bicicleta (si no pedaleo me caigo) No hay tiempo para ponerse a pensar El científico y el conversador viciosos no creen en la conversación y el interlocutor (mente ajena o naturaleza) es un fastidioso trámite a sortear Jorge WagensbergConversar, conversar (2000)

30. Jorge WagensbergConversar, conversar (2000) • Vicios menores de científicos para arañar tiempo a la reflexión: • Físico: levantar cejas, golpe de hombro y dicen: “¿Y...?” • Biólogos: arquean las cejas con sorpresa y dicen: “¿Ah, sí?...” • Arqueólogos y paleontólogos: cabecean con preocupación y dicen: “No creas, no creas,...” • Matemáticos: fruncen el ceño y murmuran: “Eso es trivial” o bien “Eso no tiene sentido” • Psiquiatras: Cabecea, mira, se sostiene la barbilla y dice: “Quizá, pero... Es más complejo”

31. Cuarto dilema De la inteligencia operativa

32. Jorge WagensbergLa inteligencia (2001)/1 Con la vida, la materia gana identidad; con la inteligencia, la identidad se anticipa a su entorno; y con la cultura, la inteligencia llega a preguntarse sobre ella misma

33. Jorge WagensbergLa inteligencia (2001)/2 • Inteligencia grado 0(p.e. piedra): • No percibe el entorno • Depende mansamente de su incertidumbre • Inteligencia grado 1(p.e. hormiga, medusa, bacteria, calamar): • Recibe y emite información, es un plan escrito en los genes • Consigue grabar en su cerebro una secuencia ordenada de imágenes (sigue plan A) • Solo es capaz de anticiparse a lo previsible • Sus verdades no caducan

34. Jorge WagensbergLa inteligencia (2001)/3 • Inteligencia grado 2(p.e. pulpo): • Recibe y emite información, es un plan escrito en los genes • Consigue buscar en su cerebro un plan alternativo si falla uno inicial (sigue plan A, si falla busca plan B) • Es capaz de aprender de las contingencias del entorno • Sus verdades sólo caducan frente a ciertas contingencias, pero con el permiso de sus instintos más fuertes

35. Jorge WagensbergLa inteligencia (2001)/4 • Inteligencia grado 3(p.e. perro): • Es capaz de evaluar una particular situación del entorno y, en función del resultado, desprogramar ciertos automatismos • Administra instintos • Es capaz de aprender de las contingencias del entorno • Sus verdades cambian, mal que le pese a su instinto, pero no se eleva mucho sobre lo particular

36. Jorge WagensbergLa inteligencia (2001)/5 • Inteligencia grado 4: • Es capaz de descubrir una esencia común en dos casos distintos (comprender) • Inteligencia de la inteligibilidad • Es la cultura • Consigue cambiar por oficio y es, por lo tanto, idóea para seguir vivos en un mundo cambiante • Con ella, incluso, se puede organizar la convivencia humana, aunque se nos olvide cien veces al día

37. Individuos en riesgo de acoso moral laboral Fuente: Schuster (1999) Envidiables: brillantes, cierto atractivo pero... Considerados como peligrosos o competitivos Vulnerables: hábito depresivoide, necesitados de afecto y aprobación Considerados como inofensivos o indefensos Amenazantes: activos, eficaces y trabajadores pero... pueden evidenciar límites y.... luchan por reformas o una nueva cultura

38. Quinto dilema De la ética en la investigación y... en el diagnóstico

39. Abadía Cistersiense de Cluny-La Trapa (Siglo XVI)/1 Si llegase algún monje peregrino de lugares distantes, con deseos de vivir como huésped de este “monasterio”, y se amoldara a las costumbres que aquí encontrare, sin alterar por prodigalidad la paz del “monasterio”, y dándose por satisfecho con lo que éste le brinde, podrá permanecer aquí todo el tiempo que desee...

40. Abadía Cistersiense de Cluny-La Trapa (Siglo XVI)/2 Si por otra parte hallare en algo algún defecto, y lo hiciera notar razonablemente con humildad y claridad, el “Abad” discutiría su queja prudentemente, no sea que Dios haya enviado al peregrino justamente para tal objeto, ...

41. Abadía Cistersiense de Cluny-La Trapa (Siglo XVI)/3 ... Pero si se mostrara murmurador y contumaz durante su permanencia como huésped, se le dirá honradamente que debe partir, si no se fuere, que dos monjes fornidos, en el nombre de Dios, se lo expliquen mejor.

42. Investigador Recolección datos Sistematizar datos Establecer hipótesis iniciales Hipótesis alternativas Definir diseño invest. Interpretar resultados: Nueva hipótesis Generalización conceptual Clínico Propedéutica clínica Semiología Diagnóstico presunción o hipótesis diagnóstica Diagnóstico diferencial Plan diagnóstico y terapéutico Pronóstico: Para paciente Para familia y comunidad Para ciencia biomédica Tareas del investigador científico y del clínico

43. Principios éticos fundamentales en investigación de SM • Principio de beneficiencia: Relación riesgo-beneficio adecuada • Principio de autonomía: Proteger a los más vulnerables y respetar su decisión • Principio de justicia: Equilibrio entre beneficios y efectos desagradables • Principio de no maleficiencia: Mejorar lo ya existente Fuente: D. Gracia (1995) (modificada)

44. Principio de beneficiencia • No perjudicar más con la investigación que dejando la libre evolución de los procesos • La posibilidad de riesgo debe minimizarse, en proporción a los beneficios supuestos • En ensayos clínicos: ¿quién es el grupo control? • Obtención datos clínico-epidemiológicos: No hacer estudios epidemiológicos sino existen recursos asistenciales para dar cobertura a los posibles casos detectados

45. Principio de autonomía • Protección de sujetos más vulnerables • Consentimiento informado: No sólo es la firma de un documento, sino que se obtenga la adecuada comprensión adaptada al nivel cognitivo de aquél a quien se le solicita • La confidencialidad: ¿hasta dónde la confidencialidad en las psicoterapias?

46. Principio de justicia • Equilibrio entre beneficios y efectos desagradables • Depende del diseño y de los investigadores • Informar de las diferentes posibilidades existentes de forma equitativa • Cuidar los posibles efectos yatrogénicos

47. Principio de maleficiencia • Mejorar lo ya existente • Balancearlo ya existente, los beneficios de la nuevo y que éstos sean mayores que los presumibles perjuicios • Compromiso del investigador para que los avances beneficien a los pacientes

48. Ética de la práctica clínica • Exploración y semiología clínica de calidad: “Más allá del DSN-IV” • Las escalas y test son pruebas complementarias, no son pruebas diagnósticas • Inexistencia de signos patognomónicos en el caso de los trastornos mentales • Evitar la iatrogenia y la cronicidad “profesional-dependiente”

49. Ética de la investigación/1 • Epidemiología: • Primar los métodos en doble fase: screening general y de ahí al diagnóstico de caso • Datos comparables según evidencia científica • Recalcar: no hacer este tipo de estudios (sobre todo de trastornos específicos) si previamente no existen recursos asistenciales

50. Validez predictiva del screening Criterio externo de referencia Criterio estándar Caso No caso Verdaderos positivos (BP) Falsos positivos (FP) Clasificación según instrumento screening + Línea de corte Puntuación seleccionada Falsos negativos (FIN) Verdaderos negativos (VAN) - Tasa base