i Stan 及 TTL 進行 TRM 氣胸教案

1. iStan及TTL進行TRM氣胸教案 陳欽明醫師 杜漢祥醫師 鄭愛琴呼吸治療師

2. 呼吸治療師執業範圍 • 法案通過:91年1月16日總統公佈 • 第十三條：呼吸治療師之業務範圍如下： 一、呼吸治療之評估及測試。 二、機械通氣治療。三、氣體治療。 四、呼吸功能改善治療。 五、其他經中央主管機關認可之呼吸治療業務。 呼吸治療師執行業務，應在醫師指示下行之。

3. 呼吸治療師教育訓練 • 呼吸治療師服務對象 • 加護病房使用呼吸器病人 • 教育訓練 • 訓練測試肺(Training Test Lung; TTL) • 提供學員進入實務前的呼吸器操作訓練 • 提升病人安全

4. TTL • 種類 • 單側成人測試肺 • 雙側成人測試肺 • 單側成人與小兒測試肺 • 模擬臨床疾病例子 • 呼吸道疾病，如慢性肺部阻塞疾病 • 急性氣喘發作 • 肺部萎縮 • 氣胸/血胸

5. iStan 及TTL進行TRM • iStan(高真模擬人) • 調整模擬人設定至臨床疾病過程之改變 • 生命徵象:如血壓、心跳、呼吸次數、體溫 • 呼吸音 • 胸部起伏 • 配合TTL使用 • 模擬肺部疾病變化 • 呼吸器設定適合性 • 臨床生命徵象改變 • 增加學員照護病人之安全性

6. 教案大綱 • 藉由使用呼吸器的加護病房病患， • 因病情需要照會中醫師作針炙， • 產生併發症事件， • 探討此併發症之處置，中醫師、護理師、呼吸治療師、醫事放射師、西醫師之間的醫療團隊資源管理手法運用

7. 教案介紹 • 林先生，70歲男性，已婚，農夫。 • 有冠狀動脈疾病五年，規則服藥中；無藥物過敏史。 • 病患因頸痛住院，經頸部電腦斷層檢查後，診斷頸椎部份受損，等待開刀通知 • 目前病患進食時嗆到以致意識不清，給予緊急插管，送至加護病房，呼吸治療師予以協助呼吸器通氣治療。 • 於加護病房治療4小時後病患意識清醒，但因右側肩頸部疼痛難耐，服用止痛藥效果不佳，故家屬希望會診中醫針灸治療 • 經中醫師予以頸肩部針灸15分鐘後，病患呈現嗜睡、意識混亂、嘴唇發紺及呼吸喘情形，護理師予以抽痰休息半小時後，仍不見好轉，告知呼吸治療師前來評估病患。

8. 氣胸教案影片-錯誤版 • 約9分鐘 • Debrief-3分鐘

9. 問題一 • 針對中醫師執行肩頸部分針炙時，需要護理師的協助時，但被拒絕，您身為中醫師建議處理方式為何? 1.向護理長投訴 2.再三關切、關安安(CUS) 3.忍氣吞聲 4.以怒制怒 5.主動求援與協助

10. CUS(再三關切) 記憶口訣:關安安 CUS 三部曲：關切、不安、安全 奇美醫學中心TRM提供

11. 關安安(CUS) • 我擔心針炙時，不小心挪動病人身上管路，可否請您(護理師)的協助？ • 我很在意您(護理師)忙得不可開交之不耐煩口氣，您是否需要他人協助？ • 您的協助是有助於增加病人安全性！

12. 為了減少錯誤的發生: 團隊成員要積極主動尋求支援/協助他人 “In support of patient safety, it’s expected!” Task Assistance(主動求援與協助) Seek assistance when overwhelmed or unsure 奇美醫學中心TRM提供

13. 主動尋求支援 • 此位主護正在忙得不可開交，可請求其他護理人員或其他醫療人員的協助，挪開此病人針炙位置的管路。 • 或主護向單位其他護理師請求支援照護目前病人(因主護現在照護另一床病人)，以利他可來協助挪開此病人針炙位置的管路

14. 問題二 • 家屬對於簽署針灸等侵入性同意書質疑，您身為中醫師時，您會建議如何應對? • 反正白紙寫黑字，有問題再回答 • 若不簽名就會面臨不能治療等等威脅口氣，要家屬簽名 • 以家屬可以了解的方式解釋（設定共同頻道） • 以不屑口氣回答家屬置疑

15. A Shared Mental Model is…設定共同頻道 (on the same page) 經由溝通，團隊成員對狀況有共同的感受、瞭解或認知的狀態。 心意相通，達成共識 “Teams that perform well hold shared mental models.” (Rouse, Cannon-Bowers, and Salas 1992) 奇美醫學中心TRM提供

16. 設定共同頻道 • 以家屬聽得懂話語給予解釋同意書的內容，如併發症、注意事項等等 • 瞭解家屬置疑：簽了同意書後，有任何醫療疏失都要家屬自己承擔部份 • 若發生治療後併發症時，讓家屬明瞭，醫療人員會盡力降低產生後遺症至最低。

17. 運用同理心(如何同理？) • 同理性回應 • 重覆關鍵字，用自己的話再說一次。 • 回應情緒 • 把他的情緒說給他自己聽。 • 說出他的心聲 • 嘗試說出他擔心(預期)的事情。 • 同理後再說明 • 對現況做說明解釋，提供未來需要的建議。 • 再同理一次

18. 問題三 • 當病人發生併發症時，身為護理師的您應如何讓醫師或呼吸治療師在最短時間內瞭解? • 只告知目前生命徵象，並要求醫師及呼吸治療師儘快前來評估 • 用報告四要素（SBAR）方式報告 • 現護理紀錄已電腦化，請自行上網查閱

19. 溝通: SBAR報告四要素 A framework for team members to structure information when communicating to one another. (Physician to Physician, Nurse to Physician, Nurse to Nurse, Nurse to Staff, Nurse to Patient). S=病人情況；B=病人臨床相關資料；A=評估；R=建議 團員間在溝通時，為使訊息更具有結構性，所使用的一個架構 (包含醫師彼此之間、護理人員對醫師、護理人員之間，護理人員對其它同仁，以及護理人員對病人) 奇美醫學中心TRM提供

20. 如何使用報告四要素? Situation – 病人發生什麼事? 3DI-15 林大同他突然很喘. RR30 BP120/70 HR120 呼吸器警報:高壓警報、 低換氣量警報 Background – 臨床背影資料 他70歲，15分鐘前 剛作完肩井穴針炙． Assessment – 我認是什麼問題? 他右側呼吸音減少，高壓警報 且進氣量降低，我想要排除氣胸 Recommedation – 我需要做什麼來解決問題 我覺得病人必須接受評估， 你可否先開立胸部X光醫囑嗎 ? 系統性，結構性 有條理的傳達訊息 奇美醫學中心TRM提供

21. 問題四 • 當臨床人員置疑醫事放射師前來處理太晚，若您是這位醫事放射師，您建議應如何避免? • 向臨床人員主管告狀，以卸責 • 回覆確認（check-back） • 置疑臨床人員無告知床位及其處理緊迫性 • 對事不對人(DESC Script)

22. 溝通: Check-Back 回覆確認 A communication strategy that requires a verification of information. The sender initiates the message, the receiver accepts it and restates the message, in return, the sender verifies that the re-statement of the original message is correct or amends if not 要求對訊息作確認的溝通策略：發出資訊者，啟動訊息後，接受者在接受後必須複頌，然後，發出訊息者，必須確認複頌回來的訊息是一致的，若不一致，則需要再修正。 奇美醫學中心TRM提供

23. 完整的溝通迴路 是的！ 謝謝！ Source 9028B***,BOSMINE 1Amp IV push Message Feedback 9028B***,BOSMINE 1Amp IV push Receiver 核對重點：訊息發出者(找原始開立者查核) 奇美醫學中心TRM提供

24. 何時會使用回覆確認? 核血 口頭醫囑 核對檢體 核藥 核對身份 核對手術部位 急救給藥 …… 奇美醫學中心TRM提供

25. 重點 • 醫療人員須涵蓋行政人員 • 合作對象不只有醫療人員，要把病人或家屬納進來。 (建立夥伴關係) • 回覆確認必須訊息完整覆誦，不是只有“嗯” 。 • 接到無厘頭電話(如未告知病人床位)時，採取主動回覆確認方式 奇美醫學中心TRM提供

26. 解決個人衝突:DESC Script (對事不對人) 對於解決衝突的建設性做法: • D(狀況)—Describe 描述此一特殊狀況 • E(顧慮)—Express 表達你對於此一行動的顧慮 • S(建議)—Suggest 建議其他可行的方法 • C(影響)—Consequences 應提及不同行動所產生的後續影響 最後,雙方應達成共識 26 奇美醫學中心TRM提供

27. 解決衝突(DESC-It) 讓我們「對事不對人」吧 • 及時地討論 • 基於你自身經驗,闡述你關 切的問題 • 闡述儘可能使用”我 ”以減少 敵意 • 避免責怪的陳訴 • 就事論事的評論並非指責 • 將討論的焦點集中於什麼 才是對的事,而非誰是對的 27 奇美醫學中心TRM提供

28. DESC Script • D(狀況)—Describe 描述此一特殊狀況 • 無開立林馮京 (病人)照胸部X光醫囑單 • E(顧慮)—Express 表達你對於此一行動的顧慮 • 易造成照錯床(如林馬涼病人)之危險 • S(建議)—Suggest 建議其他可行的方法 • 回覆確認此病人為林馮京 ，並請醫師在遠端補開立此醫囑單 • C(影響)—Consequences 應提及不同行動所產生的後續影響 • 照完片，只能先在於Protable 機上看此病人胸部X光片

29. 問題五 當病人(如插管且使用呼吸器)因作檢查(如照胸部X光)而需要移動時，您(醫事放射師)建議應如何維持病人安全? 那不是我職責應作的事情，何必自找麻煩 互相照應（cross monitoring） 不做自私人而隨便幫一下忙 守望四方(STEP)

30. 為了分擔工作及減少錯誤 而監測其他團隊成員 幫助掌握正確狀況 團隊成員互相照應的方法 團隊成員互相監測工作進行，並在當中給予回饋的能力 Cross Monitoring is…互相照應(watching each other’s back) 奇美醫學中心TRM提供

31. 互相照應 • 主動擔任情境性領導 • 有能力處理現有狀況問題的任何成員 • 分配各位協助人員負責其部分 • 呼吸治療師負責固定ETT，並協助移動 • 護理師負責固定點滴管線，並協助移動 • 醫事放射師負責放入X光片 • 目標：以避免移動造成管路(如ETT)脫落， 並維持病人安全

32. 守望四方 Situation Monitoring之組成 病人 同仁 環境 進展 奇美醫學中心TRM提供

33. Status of the Patient 過去病史 生命微象 使用藥物 身體評估 治療計畫 精神狀況 病人 同仁 環境 進展 奇美醫學中心TRM提供

34. Team Members • 疲勞程度 • 工作負擔 • 任務表現 • 技能等級 • 壓力程度 病人 同仁 環境 進展 奇美醫學中心TRM提供

35. I = Illness M = Medication S = Stress A = Alcohol and Drugs F = Fatigue E = Eating and Elimination I’M SAFE Checklist 團隊成員個人的責任… 奇美醫學中心TRM提供

36. Environment • 設施資訊 • 管理資訊 • 人力資源 • 分類能力 • 裝備器具 病人 同仁 環境 進展 奇美醫學中心TRM提供

37. Progress Toward Goal • 病人現況? • 團隊目標? • 已完或未了的工作? • 計畫仍否適當? 病人 同仁 環境 進展 奇美醫學中心TRM提供

38. 守望四方(STEP) • S(病人情況) • 林大同被插管且使用呼吸器 • T(同仁) • 呼吸治療師、護理師、醫事放射師 • E(環境) • 照X光時，需移動病人，但避免呼吸器、ETT、IV等脫落 • P(進展) • 完成照胸部X光

39. 問題六 • 整個氣胸教案過程，您認為還有那些TRM手法運用，會更增加病人安全? • 中醫師於執行肩井穴針炙且留針時肢體移動易造成氣胸併發症之慮，可採取此併發症之事前告知之落實交班手法 • 插入右胸管以解除右側氣胸處置時，需要各類醫事人員之守望四方 • 值班醫師對氣胸併發症發生置疑時，護理師、呼吸治療師需採取關關安方式重申氣胸併發症 • 醫療處理後：解除警報(來檢討)

40. 氣胸教案-正確版 • 約13分鐘

41. 總結(I) • 醫療團隊資源管理手法有四類 • 情境性領導 • 中醫執行肩井穴針炙(侵襲性醫療)進行前先作簡報 • 併發症發生下、照X光片時：叫暫停 • 醫療處理後：解除警報(來檢討) • 溝通 • 照會胸部X光時，電話呼叫醫事放射師：回覆確認 • 通報呼吸治療師與醫師之呼吸器警報時：報告四要素(SBAR) • 中醫執行肩井穴針炙後：落實護理交班，checklist

42. 總結(II) • 醫療團隊資源管理手法有四類 • 守望 • 發生併發症開始：參與醫事人員需瞭解併發症情況，互相照應，即時處理 • 併發症緊急性確立：設定共同頻道---氣胸的併發症 • 併發症的照胸X光時與插胸管處置：需要各類醫事人員之守望四方 • 相助 • 執行針炙時與併發症處置：各類醫事人員可採取主動求援與協助 • 併發症產生衝突：重申問題點(併發症-氣胸)，關安安 • 併發症處置：各類醫事人員發揮同心協力

43. 感謝工作伙伴們 • 西醫師 • 陳欽明醫師、杜漢祥醫師、廖家德醫師 • 中醫部 • 游榮聖醫師、唐偉誠醫師 • 護理部 • 江惠英副主任、郭芳秀護理師 • 醫事放射師 • 黃建中組長、謝佳傑醫事放射師 • 呼吸治療科 • 邢淑珍組長、江玉鈴呼吸治療師

44. 謝謝大家參與