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INTOXICACION POR ANTICOAGULANTES. PATRICIO SILVA OYANADEL JEAN CARLOS MARTINEZ Toxicología Clínica Pontificia Universidad Católica de Chile. Clasificación Anticoagulantes. HNF. Heparinas. HBPM. Uso terapéutico. (Warfarina, Acenocumarol). 5-OH-Cumarinicos. ACO`s. ANTICOAGULANTES.

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intoxicacion por anticoagulantes

INTOXICACION POR ANTICOAGULANTES

PATRICIO SILVA OYANADEL

JEAN CARLOS MARTINEZ

Toxicología Clínica

Pontificia Universidad Católica de Chile

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Clasificación Anticoagulantes

HNF

Heparinas

HBPM

Uso terapéutico

(Warfarina,

Acenocumarol)

5-OH-Cumarinicos

ACO`s

ANTICOAGULANTES

(Anisindiona,

Fenindiona)

1,3-Indandionas

Warfarina

Coumatetrail

Cumaclor

Hidroxicumarínicos

(1º generación)

Rodenticidas

(Veneno)

Brodifacoum

Difacinona

Clorofacinona

Difenacoum

Superwarfarínicos

(2º generación)

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EFECTOS TÓXICOS DE ANTICOAGULANTES

HEMORRAGIAS

Trombocitopenia (Heparinas)

Osteoporosis (riesgo de fracturas)

Necrosis cutáneas

Leucopenia

Agranulocitosis

Miocarditis

Hipoplasia nasal

Retraso mental

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RODENTICIDAS ANTICOAGULANTESCUADRO CLINICO DE INTOXICACION

Hipotensión

Petequias

Palidez

Hematemesis

Melena

Hematuria

Hemorragia intracraneal

Epistaxis

Hemorragia gingival

Hematomas periarticulares

Parálisis

Shock hemorrágico

Muerte

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CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES

Los productos de “segunda generación” (superwarfarínicos) producen un efecto anticoagulante profundo y prolongado (semanas a meses después de una simple ingestión)

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RODENTICIDAS ANTICOAGULANTESTOXICOCINETICA

  • Absorción rápida luego de ingesta oral .
  • Distribución : se distribuye rápidamente en los tejidos con un volumen de distribución 0.12 -0.9 l/kg
  • Metabolismo : hidroxilación microsomal hepática y conjugación a metabolitos inactivos .
  • Eliminación : orina y heces.
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RODENTICIDAS ANTICOAGULANTESMECANISMO DE ACCION

Depresión de la síntesis hepática de sustancias esenciales para la coagulación de la sangre

  • Protrombina (factor II)
  • Los factores II, VII, IX y X

Aumento de la permeabilidad capilar

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DIAGNOSTICO DE INTOXICACION POR RODENTICIDAS

  • Fuentes de exposición.
  • Cuadro clínico
  • Pruebas de laboratorio
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PRUEBAS DE LABORATORIO

  • Tiempo de Protrombina (TP)
  • Índice Internacional Normalizado (INR)
  • Determinación del anticoagulante por cromatografía en capa fina.
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PROTOCOLO FRENTE A UN INTOXICADO POR RODENTICIDAS

  • Prevención de absorción : lavado gástrico con carbón activado e inducir emesis.
  • Tratamiento : si la dosis ha sido masiva , medir tiempo de protrombina a partir de las 24 a 48 hr post - ingestión . Si la protrombina esta alterada ver antídoto y controlar.
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RODENTICIDAS : TERAPIA

  • Vitamina K1 ( fitomenadiona )

Dosis oral

Adultos y niños mayores de 12 años : 15 a 25 mg.

Niños menores de 12 años : 5-10 mg

Dosis IM

Adultos y niños mayores de 12 años : 5-10 mg

Niños menores de 12 años : 1-5 mg

  • Si hay hemorragia grave , realizar transfusiones de sangre completa ó plasma fresco.
  • Determinación periódica de TP e INR
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CASO CLINICO 1 : COAGULOPATIA INDUCIDA POR RODENTICIDAS EN PACIENTE PEDIATRICO

  • Paciente pediátrico de 24 meses que presenta múltiples hematomas, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcialmente activado prolongados, y reducción marcada de factores de coagulación dependientes de Vitamina K. Los niños con ingestiones accidentales usualmente no presentan síntomas; las complicaciones hemorrágicas son más marcadas luego de largas y repetidas exposiciones al tóxico.
  • Tratamiento: la coagulopatía se trato con altas dosis de vitamina K1 parenteral y oral. Se administro plasma fresco congelado como medida precautoria en dos ocasiones. Vitamina K oral fue continuada por 9 meses usando el tiempo de protrombina como guía para la terapia.
  • Diez días después de la primera hospitalización se identifica a la madre como fuente de administración del veneno, determinándose envenenamiento intencional por rodenticidas.

Reed, Walter “ Rodenticide-Induced Coagulopathy in a Young Child : A case of Munchausen Syndrome by Proxy “ Govt Reports Announcements & Amp ; Issue 14 , 1993.

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CASO CLINICO 2 : INTOXICACION POR RODENTICIDAS EN EMBARAZADA

  • Han sido reportados varios casos de intoxicación en humanos, pero ninguno en embarazadas.
  • Mujer de 25 años, con 22 semanas de gestación, se presenta a urgencias con cuadro de diatesis hemorrágica, atribuido a ingestion de rodenticida que contenía en su formulación brodifacum varios días antes.
  • Se realiza una agresiva terapia con vitamina K1 , la cual controlo la coagulopatía materna . Por sonografia, no se observo hemorragia fetal.
  • Se realiza seguimiento de la paciente durante el tiempo que queda de embarazo y el niño es monitoreado hasta 1 año después de nacer.
  • Conclusión: en esta paciente, la ingestión de brodifacum durante el embarazo causo hemorragias en la madre, pero no se observo hemorragia fetal o cuadro teratogénico en el niño.

Zurawski Jill M.D., Kelly Elizabeth M.D. “Pregnancy outcome after maternal poisoning with brodifacum, a long acting warfarin-like rodenticide “Department of Obstetrics and Gynecology Cincinnati, USA April 1999.

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CASO CLINICO 3 : SUICIDIO

  • Hombre de 25 años, con diagnostico de intento de suicidio por consumo de 4 cajas de d-CON Mouse Prufe II ( brodifacum ) . Cada caja contiene 42 gr. de pellet que corresponde a 0.005 % de brodifacum.
  • Paciente presenta melena, hematuria grave, epistaxis, anemia y coagulopatía severa. Radiografía muestra hemorragia pleural, pericardial y mediastinal.
  • Tratamiento con Vitamina K1 y plasma fresco congelado, mas Vitamina K1 oral.
  • Paciente tuvo coagulopatía recurrente, necesito múltiples transfusiones de sangre y se prolonga tratamiento con Vitamina K 1.
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CASO CLINICO 3 : SUICIDIO

  • Quince semanas después de salir del hospital presenta un nuevo cuadro de intoxicación por el mismo agente tóxico. El estado neurológico fue inicialmente normal, pero en urgencia, de un momento a otro entra en estado de coma luego de la emesis inducida con jarabe de ipecacuana.
  • La tomografía computarizada de cerebro revela hemorragia sub - aracnoidea con muerte cerebral en menos de 24 horas.
  • Brodifacum posee una potencia tóxica 200 veces más que la warfarina y un tiempo de vida media 60 veces mas alto.

Kruse James, Carlson Richard “Fatal rodenticide poisoning with brodifacum”, Division of Critical Care Medicine, Detroit, Michigan, USA, July 1992.

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CASO CLINICO 4

  • Varón 12 años ingiere Sintrom (acenocumarol).
  • Su abuela le da el sintrom para una gripe (4 comp.) de 4 mg a intervalos de 8 h, según ella era un antifebril.
  • Padre de víctima se da cuenta del error.
  • Exploración física: Normal
  • Peso: 45 Kg
  • Exploraciones complementarias:
  • Hematimetría Normal
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CASO CLINICO 4

  • Pruebas de coagulación se describen en la sgte tabla:
  • Evolución:
  • Tto. con Vit. K IV y oral.
  • Reposo.
  • Epistaxis que se controla con taponamiento

http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13070193

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CASO CLINICO 5

  • Paciente 22 años ingresa a Hosp. Naval de V. del Mar, el 31/01/98 por dolor lumbar izquierdo, hematuria, gingivorragia y epistaxis.
  • Antecedentes:

1 año dolor lumbar izq.

Hematurias de desaparición espontánea.

Herida por arma blanca.

  • Examen de ingreso se le veía en condiciones regulares, con fascies de dolor, sin petequias ni equímosis.
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CASO CLINICO 5

  • Exámenes de laboratorio:

Hemograma: Normal

Orina con hematuria (40 – 50 eritrocitos/campo)

Protrombina: 37%, 42%

TTPA: 56 s , 51 s

  • 3 días después del ingreso:
  • Protrombina: 8% (oscilando entre 5 – 11% por más de 1 mes.)
  • SGOT normal, SGPT 29 U/I (2-23), GGTP 86U/I (4-28), FA 86 U/I (18-48)
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CASO CLINICO 5

  • Ecotomografía renal: Calculo renal derecho, diminuto y dudoso en el izquierdo.
  • Factores de coagulación:

II: 16%, VII: 3%, IX: 3%, X: 17%

  • Muy bajos, por lo que se le dosificaron vía plasma fresco congelado, pero el paciente seguía manteniendo niveles de protrombina muy bajos (5-11%).
  • Al reinterrogar al paciente relató haber usado Rodillon (Difethialone) desde 12/97 hasta 01/98 y lo esparció en el techo sin protección, aplicando 3 cajas.
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CASO CLINICO 5

  • Sabiendo la causa, se le administra Vit. K1 que es el antídoto para el raticida y cuya dosis debió ser alta (150 – 200 mg/d). Además, por el riesgo que significa usar dosis altas IV, se encarga Vit. K oral, manteniendo al paciente con transfusiones, requiriendo 17 unidades.
  • Evolución complicada, presentó un absceso, el cual al ser drenado se confirmó que era un hematoma. Una vez que se adm. Vit. K oral se normalizaron los TP y TTPA a los 8 días de tratamiento.

Rev. Méd. Chile v. 128 nº 6 Santiago Junio 2000

conclusiones
Conclusiones
  • Las intoxicaciones por acción de los rodenticidas presenta una mayor severidad que las que cursan por anticoagulantes orales, debido a que los primeros presentan un t1/2 considerablemente mayor (meses).
  • Todas las intoxicaciones por anticoagulantes independiente de su origen se tratan con vitamina K1, ya sea en forma oral o parenteral.
  • Al sufrir una intoxicación por rodenticidas, volver a las condiciones normales de coagulación pueden tardar varios meses, dependiendo del tipo de rodenticidas (superwarfarínicos).
  • Dado que los factores de coagulación se forman en el hígado, para estabilizar a un paciente siempre es necesario la administración de plasma fresco, el cual contiene a dichos factores.