Capítulo 6 Clase 8

1. Capítulo 6 Clase 8 LA BILIS Anatomía del Sistema Biliar Las Sales Biliares y sus Funciones Secreciones del Intestino Delgado Secreciones del Intestino Grueso

2. Anatomía del Sistema Biliar

3. La vesícula biliar es un saco ubicado debajo del hígado. ésta almacena y concentra la bilis producida por el hígado. • La bilis es liberada por la vesícula biliar en respuesta al alimento, especialmente a las grasas que se encuentran en el intestino delgado.

4. La vesícula Biliar se encarga de almacenar y concentrar la bilis producida en el hígado que no se necesita de inmediato para la digestión. La bilis se libera de la vesícula biliar al intestino delgado en respuesta al alimento. • El conducto pancreático se une al conducto biliar común en el intestino delgado para agregar enzimas que participan en la digestión.

5. Canalículos biliares Rama de la Vena Portal Ductos bilaresintralobulares Conductos Biliares Ductos bilares periportales Sinusoides Espacio Portal Anatomía del Sistema Biliar El transporte de la bilis sigue esta secuencia:

6. Anatomía del Sistema Biliar • Las células del hígado segregan la bilis que es recolectada por un sistema de conductos, los cuales a su vez confluyen en los conductos derecho e izquierdo del hígado. • Por último, estos conductos drenan su contenido en el conducto hepático común. • El conducto hepático común se une después con el conducto cístico de la vesícula biliar para formar el conducto biliar común que va del hígado al duodeno (primera sección del intestino delgado). • No obstante, no toda la bilis pasa directamente al duodeno. Aproximadamente un 50 por ciento de la bilis producida por el hígado se acumula primero en la vesícula biliar, un órgano con forma de pera, localizado directamente debajo del hígado. • Cuando se ingieren alimentos, la vesícula se contrae y suelta en el duodeno la bilis acumulada, que ayuda a degradar las grasas.

7. El sistema biliar está formado por: • Vesícula biliar • Vía biliar intrahepática: conducto hepático • Vía biliar extrahepática: cístico y colédoco

8. Trayecto de la Bilis • El sistema biliar está compuesto de órganos y de un sistema de conductos que fabrican, transportan, almacenan y liberan bilis en el duodeno para la digestión. Éstos son el hígado, la vesícula biliar y los conductos biliares cístico, hepático, común y pancreático. • La Bilis: Es un líquido digestivo espeso secretado por el hígado y almacenado en la vesícula biliar. La bilis facilita la digestión descomponiendo las grasas en ácidos grasos, los cuales pueden ser absorbidos por el tracto digestivo.

9. Composición De La Bilis

10. Secreción Hepática Y Vacimiento Vesicular • La vesícula biliar vacía hacia el duodeno la bilis concentrada tras la estimulación por la colecistocinina que se libera en respuesta a los alimentos grasos. • Si la comida carece de grasa, la vesícula apenas se vacia, pero si existen grandes cantidades de grasa, la vesícula suele evacuarse por completo en una hora.

11. Los ácidos biliares sanguíneos estimulan la secreción parenquimatosa La estimulación vagal produce una contracción débil de la vesícula Biliar La bilis se almacena y concentra hasta 15 veces en la vesícula biliar La secretina transportada por la sangre estimula la secreción ductal hepática • La colescistocinina por vía sanguínea produce: • Contracción vesicular • Relajación del Esfínter de Odi (Páncreas) Secreción Hepática Y Vacimiento Vesicular HIGADO ACIDO ESTÓMAGO DUODENO PANCREAS

12. Funciones del Sistema Biliar Entre las funciones principales del sistema biliar se incluyen las siguientes: • Drenar en el duodeno los productos de desecho del hígado. • Ayudar a la digestión liberando bilis de forma controlada. • La bilis es un líquido amarillo verdoso (formado por productos de desecho, colesterol y sales biliares) que segregan las células del hígado, y sus dos funciones principales son las siguientes: • Acarrear los desechos. • Degradar las grasas durante la digestión. • La sal biliar es el componente que posibilita la degradación y absorción de las grasas. La bilis, que se excreta del cuerpo en forma de heces, es lo que hace que éstas tengan color marrón oscuro.

13. Función de las Sales Biliares en la Digestión y adsorción de las Grasas • Las Sales biliares son sintetizadas por las células hepáticas de 0.6 g al dia. • El precursor de las sales biliares es el colesterol que es sintetizado en los hepatocitos durante el metabolismo de las grasas. • El colesterol se convierte primero en Ácido Cólico o Acido Quenodesoxicólico que junto con la glicina y la Taurina forman los Ácidos Biliares Gluco y Tauroconjugados; las sales de estos ácidos sódicos se secretan por la Bilis.

14. ¿Por qué el Colesterol-HDL es el Colesterol Bueno? • El colesterol transportado por las partículas de lipoproteinas de alta densidad HDL en la circulación se asocia con menor riesgo de ateroesclerosis, y se suele denominar colesterol «bueno». • Las lipoproteínas son partículas esféricas formadas por proteína y lípidos: colesterol libre y esterificado, triglicéridos y fosfolípidos, cuya función es transportar colesterol y triglicérido en la sangre. Se distinguen unas de otras de acuerdo a su densidad, la cual varía según la proporción de sus componentes. Y no son estáticas, sino que van transformándose unas en otras según si van perdiendo o adquiriendo alguno de estos componentes.

16. La lipoproteína de menor densidad es llamada quilomicrón. Contiene un 80% de triglicéridos. Se forma en el intestino, a partir de los triglicéridos y colesterol de la dieta. • En la pared de los vasos sanguíneos de los tejidos, principalmente adiposo y muscular, los triglicéridos por acción de una enzima, la lipasa lipoproteica (LPL), son disgregados en sus componentes ácidos grasos y glicerol, los que penetran a las células. Los remanentes de quilomicrones, son proporcionalmente menos triglicéridos, son captados por el hígado y metabolizados allí. Las VLDL o lipoproteínas de muy baja densidad, que se forman en el hígado, contienen un 52% de triglicérido y un 22% de colesterol libre y esterificado

17. Al igual que los quilomicrones, en la pared de los vasos sanguíneos de los tejidos adiposo y muscular, liberan triglicéridos. Una porción de los remanentes de VLDL (IDL) son captados por el hígado. La otra parte sigue descomponiendo sus triglicéridos, transformándose en LDL. • Las lipoproteínas de baja densidad o LDL contienen un 47% de colesterol. Se forman de las VLDL que liberan triglicéridos y pierden proteína. Son el principal transportador de colesterol hacia los tejidos. Las LDL se pueden oxidar transformándose en agentes dañinos capaces de iniciar la lesión ateroesclerótica. Por esto, niveles elevados de LDL son inconvenientes en cuanto representan una mayor probabilidad de generar partículas LDL oxidadas potencialmente dañinas.

18. Las lipoproteínas de alta densidad HDL, contienen proporcionalmente más proteína, un 50%, y un 19% de colesterol mayoritariamente esterificado. Son heterogéneas, se han descrito varias subclases, según su densidad y composición proteica. Se forman en el hígado y en el intestino como partículas pequeñas, ricas en proteínas, que contienen relativamente poco colesterol. • Luego de liberarse al torrente sanguíneo, las HDL nacientes recolectan colesterol libre, fosfolípidos y apoproteínas de otras lipoproteinas como quilomicrones y VLDL. Se unen a la superficie de las células de tejidos periféricos e inducen el traspaso de colesterol libre desde la célula hacia la partícula.

19. Así, las HDL nacientes se convierten en HDL maduras, ricas en colesterol, las que entregan el colesterol al hígado, y a los tejidos esteroidogénicos (glándula suprarrenal, ovarios y testículos). En el hígado el colesterol se utiliza principalmente para la secreción biliar, tanto como colesterol libre o como sales biliares. • El colesterol movilizado por las HDL desde los tejidos periféricos hacia el hígado constituye el fenómeno denominado transporte reverso de colesterol. El efecto benéfico de niveles elevados de colesterol-HDL deriva de la capacidad de las HDL de remover el exceso de colesterol de los tejidos periféricos y devolverlo al hígado para su eliminación.

20. Colelitiasis • Colelitiasis (del griego cholé, vesícula o bolsa, lithos, piedra) es un término que designa la presencia de cálculos en la vesícula biliar. Este trastorno puede afectar hasta 20% de las personas mayores de 40 años. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres y en enfermos con cirrosis hepática. • La mayoría de las personas afectadas refieren malestar abdominal vagamente localizado, eructos e intolerancia a ciertas comidas. Algunos pacientes, no obstante, pueden estar libres de síntomas. Cuando ocurren crisis de dolor e inflamación (llamadas colecistitis) es recomendable el tratamiento médico o la extirpación de la vesícula mediante cirugía.

21. La bilis fluye de tubulos colectores dentro del hígado, los cuales forman dos ductos hepáticos, que forman a su vez el conducto hepático y luego el biliar. • La mitad de la bilis secretada entre comidas fluye directamente al intestino, mientras que el resto es derivado a través del conducto cístico a la vesícula.

22. Cuando los cálculos aparecen • Algunos componentes grasos, tales como colesterol, y sustancias pigmentarias como la bilirubina, no se disuelven fácilmente en la bilis. • Incluso en personas saludables, cuando hay alta concentración de estos componentes, se precipitan y forman cristales sólidos. • Estas aglomeraciones pasan por un proceso de formación de nocleos duros, sobre los cuales se agrupan capas de material cristalizado. Así, surgen los cálculos, dando origen a la colelitiasis (figura 2).

23. Cuando los cálculos aparecen • Los problemas no paran ahí. Las personas con colelitiasis tienen una bilis químicamente más inestable que el resto de la gente; con los cálculos, la vesícula biliar tiene actividad irregular (se contrae menos, excepto si hay alimento en el intestino, contrayéndose más). • Existen diferentes tipos de cálculos, dependiendo de qué componente de la bilis se ha solidificado. Además, las piedras pueden variar en tamaño, desde pequeñas partículas como arena, de menos de un milímetro, hasta piedras del tamaño de una semilla de fríjol (hasta 4 centímetros inclusive).

26. Colecistectomía "abierta" • Es el tratamiento quirorgico clásico para los cálculos. Este procedimiento requiere una incisión abdominal de 10-15 centímetros desde el extremo final del esternón, o bien mediante un corte paralelo al borde costal derecho. Como ventaja principal, esta técnica permite una entrada segura y amplia y es empleada sobre todo para resolver complicaciones derivadas de otras lesiones provocadas por los cálculos, o cuando el cuadro general del paciente así lo exige. • Desafortunadamente, los pacientes deben permanecer en el hospital cinco a siete días para recuperación, tienen mayor riesgo de sufrir infecciones dentro del hospital.

28. Intestino

29. Secreciones del Intestino Delgado • En el intestino delgado se secreta el jugo intestinal, que contiene diferentes elementos digestivos y que se mezcla con las otras secreciones duodenales. En la primera porción del duodeno están las glándulas de Brünner. Ellas secretan un mucus alcalino, por supuesto rico en bicarbonato, cuya principal función es proteger la mucosa intestinal del quimo, que viene ácido desde el estómago. • La secreción de las glándulas de Brünner es inhibida por el simpático, y es probable que este sea un mecanismo en la producción de úlceras duodenales.  

30. Secreciones del Intestino Delgado • A través de todo el intestino delgado están las criptas de Lieberkühn, que diariamente secretan unos 1800 ml de líquido de pH 7,5 a 8. Ésta secreción es estimulada por las acciones osmóticas que producen la salida de los iones Cl- y los iones bicarbonato hacia la luz intestinal. La principal función de esta secreción sería facilitar la absorción por parte de las vellosidades intestinales. • Esta secreción tiene pocas enzimas, es decir, las enzimas que posee el jugo intestinal provienen de otro lado. Ahora, las paredes mucosas de las vellosidades si las tienen.

31. El jugo intestinal tiene las siguientes enzimas propias: • peptidasa • sacarasa • maltasa • lactasa • lipasa. • Ellas actúan en el ribete en cepillo de la mucosa. En tanto, los iones del jugo intestinal son plasmáticos. • En cuanto a la regulación de la secreción intestinal, el PIV (o VIP) estimula la secreción intestinal y el vago aumenta la secreción de las glándulas de Brunner.

33. Motilidad Intestinal • En el intestino delgado en reposo se registra una onda de despolarización suave que es la onda REB intestinal. Cuando comienza la digestión, y gracias a la descarga vagal y a la hormona motilina, dicha onda se agudiza, dando lugar a potenciales de acción, originándose la onda CMMI (complejo migratorio mioeléctrico intradigestivo). Dicho complejo, que nace en el duodeno, origina dos tipos de contracciones: segmentación y peristálticas. • Las ondas de segmentación son las más frecuentes, y son contracciones en rosario de gran parte del tubo, cuyo fin es facilitar la mezcla del contenido con los jugos intestinales.

34. Motilidad Intestinal • Las ondas peristálticas aparecen cada 20-30 min, y su fin es impulsar el contenido a lo largo del tubo y de ahí al ciego. La velocidad de la onda es de 2-25 cm/s, siendo más rápida cuanto más hipotónico y líquido es el contenido. La válvula ileocecal se abre brevemente cuando la alcanza la onda peristáltica, vertiendo cierta cantidad del contenido al ciego. La válvula, en reposo, está cerrada de forma tónica impidiendo el reflujo desde el ciego.

35. Secreciones del Intestino Grueso Secreción en el colon La mucosa del colon también contiene criptas de Lieberkuhn, pero la secreción del colon es esencialmente mucosa. El colon no secreta enzimas, sin embargo secreta potasio y bicarbonato. La secreción del colon es estimulada por el vago e inhibida por el simpático.

36. Intestino Grueso • El intestino grueso es más corto que el delgado (1 m) y es un órgano muscular hueco. Sus porciones son ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, sigma y recto. El recto se abre al exterior por el conducto anal. La mucosa no tiene vellosidades ni células de Paneth, y sus criptas son más profundas, además posee una fuerte capa muscular externa en forma de cintas o tenia coli. Su función principal es la absorción de agua y minerales, de modo que se formen las heces. Se absorben unos 1500 ml de líquido, y las heces contienen un máximo diario de 200 ml de agua. • La motilidad es semejante a la del intestino delgado, presentando ondas de segmentación y ondas peristálticas. Además, posee ondas masivas, que son la contracción intensa de grandes segmentos cólicos, cuyo fin es ir apelmazando las heces e ir llenando el recto. La motilidad del intestino grueso dura varias horas, y está poco influida por la descarga vagal.

37. Defecación • El conducto anal posee dos esfínteres: externo e interno. El externo es de músculo estriado y está gobernado por la voluntad. El interno es de músculo liso y está gobernado por el sistema nervioso vegetativo. Además, existe un músculo (suspensorpubiorrectal) que nace en la pelvis y se enrolla alrededor del conducto, estando contraído en reposo. Esto hace que el eje del conducto anal forme un ángulo cerrado con el eje del recto, de unos 87º. • Cuando el recto se llena de heces, comienza el deseo de la defecación por activación de tensorreceptores parietales. Entonces, se relaja el esfínter interno y el suspensorpubiorrectal, y los ejes anal y rectal se alinean en ángulo abierto de unos 127º.

38. Defecación • Luego, de modo voluntario, se relaja el esfínter externo y se contraen los músculos abdominales y perineales, expulsándose las heces. • Las heces contienen un 75% de agua y 25% de materia sólida. La cantidad máxima diaria de agua es de 200 ml. Si fuera superior a 300 ml, las heces serían diarreicas. El contenido sólido está formado en un 50% por fibra vegetal, 30% por bacterias intestinales muertas, 15% por calcio y fósforo y 5% por grasas (de origen bacteriano, pues si fuera grasa alimenticia indicaría una mala absorción y las heces serían diarreicas).

39. Regulación de la motricidad intestinal • Es fundamentalmente nerviosa para el intestino delgado, y tanto la secreción como la motricidad de esta porción del tubo son reguladas en gran parte por el sistema nervioso entérico, y en menor proporción por parasimpático y simpático centrales. En el caso de la secreción de mucus, ésta aumenta por estímulos táctiles o irritantes. • En cuanto al colon, ya describimos su peristaltismo y el mecanismo de la defecación, en el cual interviene el sistema nervioso entérico pero débilmente, por lo cual es reforzado por el parasimpático sacro, el que relaja el esfínter anal interno. También es el parasimpático el que de origen a las acciones respiratorias y a las contracciones abdominales.

40. Hormonas • Secretina: se produce en la porción superior del intestino delgado. Estimula la secreción pancreática produciendo un jugo pancreático rico en bicarbonato. También la secretina aumenta la secreción de bicarbonato en las vías biliares, sin embargo, potencia la acción de la CCK en la producción de enzimas pancreáticas,. disminuye la secreción de HCl gástrico y puede cerrar el píloro. Su secreción aumenta por los productos de la digestión proteica y sustancias ácidas.   • Péptido inhibidor gástrico (PIG): el PIG se encuentra en la mucosa del duodeno y yeyuno. Inhibe secreción y motricidad gástrica, y estimula la secreción de insulina. Su secreción es estimulada por la glucosa y lípidos presentes en el duodeno.

41. Hormonas • Péptido intestinal vasoactivo (PIV): se encuentra en los nervios del sistema digestivo. Es también neurotransmisor. Entre sus funciones está la vasodilatación, la inhibición de la secreción gástrica, estimular la secreción intestinal de electrolitos y agua. También está en el encéfalo y neuronas colinérgicas.