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Neurologische Notfälle

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Neurologische Notfälle

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  1. Neurologische Notfälle Oberwart, 02.06. Notarztrefresher 2007

  2. Neurologische Notfälle • cerebrale • Medulla spinalis • peripheren NS

  3. Hauptkategorien des cerebralen Notfalls • Coma/herabgesetzte bzw. veränderte Bewußtseinslage • Meningeales Syndrom • Anfallsserien/ Status epilepticus • Lateralisierte Läsion

  4. Probleme bei Erstbegutachtung • Beginn von Akutmaßnahmen • Handlungsbedarf bei unklarer Ätiologie • Anamnese • Begriffsklare Terminologie

  5. Probleme bei Erstbegutachtung • an erster Stelle steht immer die Sicherung der Vitalfunktionen! • im Zweifelsfalle frühe Intubation und ggf. Beatmung • Aspirationsschutz • Hirndruckprophylaxe

  6. Probleme bei Erstbegutachtung • allgemeine Untersuchung • Haut • Farbe (Zyanose, Blässe, Gelbsucht) • Exantheme • Einstiche • Foetor • Traumahinweise

  7. Probleme bei Erstbegutachtung • Eigen- und ggf. Fremdanamnese • seit wann?, einleitende Symptome?, Hinweise für Trauma?, frühere Erkrankungen?, Medikation?

  8. Definition der Bewußtseinslage • Qualitativ • Delir • Verwirrtheit • Dämmerzustand

  9. Definition der Bewußtseinslage Quantitativ clouding of consciousness • Somnolenz • Coma

  10. Beschreibung von Pupillengröße und Reaktionsmuster I • Größe und Form im Seitenvergleich (isocor/anisocor, rund/entrundet, Weite) • Lichtreaktion direkt und konsensuell • (Normale Lichtreaktion bedeutet erhaltene Mittelhirnfunktion)

  11. Beschreibung von Pupillengröße und Reaktionsmuster II • Ausschluß vorangegangener Operationen oder traumatischer Einwirkung unter Berücksichtigung des Alters (zB Miose) • Reaktionslose Pupillen = Mittelhirnläsion • Enge reaktive Pupillen = pontine Läsion (DD Intoxikation)

  12. Beschreibung von Pupillengröße und Reaktionsmuster III • Einseitige Erweiterung und Reaktionslosigkeit bei Coma = Kompression des N. oculomotorius, meist durch Hirnstammeinklemmung • Beidseitige Anomalien der Pupillenreaktion, differentialdiagnostisch Intoxikation

  13. Spontane und induzierte Augenbewegungen • Nystagmus • ein-/beidseitig • horizontal/vertikal • spontan/induziert

  14. Spontane und induzierte Augenbewegungen • Oculocephaler Reflex (OCR) • nach Ausschluß von HWS- Verletzungen, passive Drehung des Kopfes horizontal und vertikal mit konjugierter Inversbewegung der Bulbi (= positives Ergebnis)

  15. Weitere Hirnstammreflexe • Cornealreflex (COR) • milder Druck gegen den äußeren unteren Quadranten der Cornea bewirkt als positive Reaktion eine ipsilaterale Augenschlußreaktion • Würgreflex • Hustreflex

  16. Motorische Lateralisation und Paresegrad • 0 = Keine Kontraktion • 1 = Sichtbare Kontraktion ohne Bewegungseffekt • 2 = Bewegung bei Ausschluß der Schwerkraft • 3 = Bewegung gegen die Schwerkraft • 4 = Schwache Kraft gegen Schwerkraft und Widerstand • 5 = Normale Kraft

  17. Vegetative und metabolische Situation • Atmung • Herzaktion • Blutdruck • Glucose und Elektrolyte • Temperatur

  18. Atmung • Cheyne-Stokes • zentrale neurogene Hyperventilation • ataktische Atmung (Biot-Typ) • Singultus

  19. Herzaktion • 10-20% aller Patienten mit akuten cerebralen Ereignissen erleiden signifikante ventrikuläre Herzrhythmusstörungen • Neu aufgetretene EKG-Veränderungen sind mit erhöhter Mortalität verbunden (path. - anatom. Substrat Myocytolyse)

  20. Temperatur • Cerebrale Metabolismusrate steigt um 5-17% pro °C • Temperaturbegrenzung ab 38°C empfehlenswert • Metamizol (bis 5g / d) oder • Paracetamol (bis 4 x 1g / d)

  21. Blutdruck • Kupierung in Akutsituation erst über 160 - 180 mmHg syst. bzw. 100 mmHg diast. • Ausnahmen: • Hochdruckencephalopathie • cardiale Ischämie • Herz-, Lungen-, oder Nierenversagen

  22. Blutdruck • Mittel der Wahl • Urapidil i. v. (Ebrantil) 25-100mg • Clonidin i. v. (Catapresan) 0,15mg / 4h • Labetalol i. v. (Trandate) 1-5mg / h

  23. Glucose • Hyperglycämien vermeiden! • Therapiebeginn bei BZ über 180 - 200mg% bei akuter Neurologie • Hypoglycämie ab 50-40mg% therapieren

  24. Elektrolyte • Durch inadäquate ADH - Freisetzung bei 10-20% aller Stroke - Patienten Hyponatriämien • Bei akutem Verlauf etwa ab 120µmol Na+ Vigilanzbeeinträchtigungen und erhöhte Anfallsdisposition • Ausgleich mit 0,6µmol/dl/h bzw. 12µmol/dl/d

  25. Hauptkategorien des cerebralen Notfalls • Coma/herabgesetzte Bewußtseinslage • Meningeales Syndrom • Status epilepticus/Anfallsserien • Lateralisierte Läsion

  26. Hauptkategorien der Comagenese • Große, vorwiegend beidseitige Hemisphärenläsionen, die Bahnverbindungen der aufsteigenden retikulären Formation unterbrechen • Sekundäre Unterbrechungen der Bahnverbindungen durch erhöhten Hirndruck oder Einklemmung • Metabolische Encephalopathien • Toxische Encephalopathien • Hypoxie • Endokrinopathie

  27. Meningeales Syndrom • Meningitis • Encephalitis • SAB • Massenblutung • raumfordernde Prozesse der hinteren Schädelgrube

  28. Meningitis / -encephalitis • Fieber • Kopfschmerzen • Nackensteife • veränderte Bewusstseinslage ohne neurologische Herdzeichen

  29. Meningitis / -encephalitis • Vorgehen • bei Bewusstseinsbeeinträchtigung zunächst Blutkultur, AB – Gabe, CCT und dann LP • bei klarem Bewusstsein LP, dann Blutkulturen und Einleiten der antibiotischen Therapie

  30. Status epilepticus/Anfallserien IDefinition • Mindestens 5 Minuten kontinuierlicher konvulsiver Anfälle ohne Wiedererlangung des Bewußtseins im Intervall • Zumindest 2 Zyklen sollten vom Arzt bzw. qualifiziertem Laien beobachtet worden sein • generalisiert-konvulsiver Status • komplex-partieller Status • Absencenstatus

  31. Status epilepticus/Anfallserien IITrigger • Alkoholentzug • Absetzen von Antikonvulsiva • Schlafentzug • akute und chronische Hypoxie • metabolische Störungen • Intoxikation • Schwangerschaft und Entbindung

  32. Status epilepticus/Anfallserien IIIAkutmaßnahmen • allgemeine Maßnahmen • ausreichende Flüssigkeitszufuhr (Rhabdomyolyse !) • Hyperthermiekupierung • Hirnödembehandlung • Ausschluss von • metabolischer Imbalance • cerebraler Anoxie bei cardiorespiratorischer Insuffizienz • Toxinen in Blut und Harn

  33. Status epilepticus/Anfallserien IVTherapie • Lorazepam 4 -8mg i. v. (zB Temesta 2 – 4 Amp.) • Clonazepam 1-2mg i.v. (zB Rivotril 1-2 Amp.), • jeweils innerhalb von 5-10 min

  34. Status epilepticus/Anfallserien VTherapie • oder • Midazolam 0,2mg/kgKG i. v. (zB Dormicum) über 5min, • anschließende Infusion 0,1-0,2 mg/kgKG/h in Intubationsbereitschaft

  35. Status epilepticus/Anfallserien VITherapie • Alternativ • Phenytoin 10mg/kgKG i.v. durch 30 min • (1 Amp. Epanutin zu 5ml = 250mg) • Wiederholung mit gleicher Dosis nach 1h • (KI: Sinusbradycardie, AV-Block III) • Valproat 15 – 20mg / kgKG i. v.

  36. Status epilepticus/Anfallserien VIITherapie • Bei anhaltender Therapieresistenz Intubation und ggf. Beatmung • EEG – Monitoring • Narkose mit • Thiopental oder • Propofol und / oder • Midazolam

  37. Lateralisierte Läsion I • Ischämischer Insult (Infarkt) • Hämorrhagischer Insult (Intracerebrale Blutung) • SAB • Sub-/Epiduralhämatom • Intracranielle Tumore i. e. S. • TODD - Parese

  38. Lateralisierte Läsion II • Therapie: • Spezifische Therapie am Notfallort eher nicht möglich, daher bis zum Ausschluß der intracraniellen Raumforderung Hirndruckprophylaxe durch Lagerung (Oberkörper 30 Grad hoch, Kopf in Mittelposition)

  39. Lateralisierte Läsion III • Nach Optimierung von RR, BZ, Temperatur und Hämatokrit (33-40%) ist im Krankenhaus die rasche Klärung der Ätiologie zur Einleitung einer kausalen Behandlung (Antikoagulation, ev. Lyse, ggf. neurochirurgische Maßnahmen) mittels CT bzw. MRT anzustreben. • Verläßliche klinische Kriterien zur Differenzierung (zB Blutung/Infarkt) bestehen nicht.

  40. SubarachnoidalblutungKlinik • Plötzlicher starker Kopfschmerz meist mit nachfolgender Übelkeit, Erbrechen, Meningismus, Bewußtseinstrübung und gelegentlichen Herdsymptomen. • Jedem Verdacht sollte durch bildgebende Diagnostik und ev. Lumbalpunktion nachgegangen werden. (Gesamtletalität weiterhin ca. 30 - 40%)

  41. SubarachnoidalblutungStadien nach Hunt-Hess • I = milder Kopfschmerz, endlagiger Meningismus, unauff. Neurostatus • II = starker Kopfschmerz, Meningismus, ggf. Hirnnervenparesen • III = persistierende Konfusion und/oder fokales neurolog. Defizit • IV = persistierender Stupor, schweres fokales neurolog. Defizit • V = Coma