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FIEVRE en Asie du Sud-Est : étude de la démarche clinique à travers 3 observations

FIEVRE en Asie du Sud-Est : étude de la démarche clinique à travers 3 observations. Août 2002 Dr S. Odermatt-Biays. Instructions. 3 observations cliniques vont vous être présentées dans ce diaporama. Lisez une diapositive Répondez aux questions Passer alors à la diapositive suivante

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FIEVRE en Asie du Sud-Est : étude de la démarche clinique à travers 3 observations

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Presentation Transcript

  1. FIEVRE en Asie du Sud-Est : étude de la démarche clinique à travers 3 observations Août 2002 Dr S. Odermatt-Biays

  2. Instructions 3 observations cliniques vont vous être présentées dans ce diaporama. • Lisez une diapositive • Répondez aux questions • Passer alors à la diapositive suivante  Retenez la démarche suivie

  3. Cas 1 : enfant de 3 ans • Arrive aux urgences de Mahosot à Vientiane au Laos après avoir eu des convulsions • Examen d’entrée : température 41°, pouls 140/mn, fréquence respiratoire 28/mn poids 12 kg • Que faites-vous ?

  4. Cas 1 : enfant de 3 ans, CAT • Prévenir les convulsions : Diazépam intra-rectal 2 mg (0,5-1mg/kg/j div4) • Traiter symptomatiquement la fièvre : • déshabiller l’enfant • le baigner dans de l’eau à 39° pendant 5mn • paracétamol IR ou per os 200 mg puis répéter encore 3 fois/24h (max : 60mg/kg/24h) • donner à boire de l’eau ou du jus de fruits • maintenir des linges humides sous les aisselles • Rechercher une étiologie

  5. Cas 1 : enfant de 3 ans, CAT • L’interrogatoire retrouve 3 épisodes identiques de convulsions à l’occasion de fortes fièvres • L’examen neurologique est normal mais l’enfant semble très fatigué (phase post-critique). • L’examen ORL montre un tympan rouge opaque avec des reliefs disparus.

  6. Cas 1 : enfant de 3 ans, diagnostic ?  Il s’agit donc d’une fièvre associée à une otite compliquée de convulsions hyper thermiques. • Traitement étiologique de l’otite • Traitement symptomatique de la fièvre et prévention des convulsions hyper thermiques par information donnée aux parents (administration de paracétamol et de diazépam dès que température > 38°5).

  7. Cas 2 : homme de 28 ans • Monsieur K., vendeur, habitant au Vietnam à HCMV, consulte pour fièvre depuis 1 mois. Il se plaint de céphalées et d’asthénie. • A son entrée il présente : température 39°5, pouls 100/mn, TA 110/60mmHg, fréquence respiratoire 20/mn, poids 67 kg • Quelle sont vos premières constatations ? • Quelles étiologies envisagez-vous ?

  8. Cas 2 : homme de 28 ans • Il s’agit d’une fièvre prolongée (> 20 jours) bien tolérée sans altération majeure de l’état général (poids 67 kg) • Étiologies possibles : • la plupart des causes infectieuses sont éliminées sauf tuberculose, suppuration profonde, SIDA, endocardite, lèpre. • Cancer, maladies inflammatoires

  9. Cas 2 : homme de 28 ans • Hospitalisation pour investigations • Interrogatoire : a pris du paracétamol + médicaments (?) achetés à la pharmacie mais la fièvre persiste. Pas de drogue, pas de perte de poids. Pas de comportement sexuel à risque. Pas d’ATCD notoire. • Examen clinique : • Souffle systolique mitral 3/6 • Reste examen normal • Quels examens complémentaires demandez-vous ?

  10. Cas 2 : homme de 28 ans • NFS : GB 15 200/mm3, PN 10 600, PE 260, PB 80, lymphocytes 3500, mono 760 GR 4 000 000/mm, Ht 33%, Hb 11,2 g/dl • Hémocultures négatives • VS 1ère h 55mm, 2ème h 58 mm • Radiographie pulmonaire normale • Examen direct des crachats : BAAR (-)

  11. Cas 2 : homme de 28 ans • Il s’agit donc d’une infection bactérienne (hyper leucocytose à PN) depuis plus d’un mois chez un sujet présentant un souffle cardiaque. Pas d’argument en faveur d’une tuberculose ni d’un SIDA.  diagnostic probable : endocardite • Une échographie cardiaque a permis d’affirmer le diagnostic : endocardite d’Osler

  12. Cas 2 : endocardite, remarques • Les hémocultures étaient négatives : le patient a probablement déjà consommé des antibiotiques. • Le patient n’a pas consommé de drogues intraveineuses : en effet les endocardites sont fréquentes chez les toxicomanes

  13. Cas 2 : Conclusions • Devant toute fièvre prolongée, reprendre un interrogatoire et un examen clinique minutieux. • Évoquer systématiquement la tuberculose

  14. Cas clinique 3 • Femme de 35 ans arrive à l’hôpital Mae Sot, au Nord-Ouest de la Thaïlande, 20 jours après une visite à son village natal en Birmanie. A son entrée elle présente : température 39°, pouls 132/mn, TA 100/65mmHg, fréq. respiratoire 40/mn, sueurs, lèvres sèches, plis cutané pâteux • Quelle démarche le médecin de garde doit-il adopter ?

  15. Cas 3 : URGENCE 1. Hospitaliser la patiente car elle présente des signes de gravité - fièvre mal tolérée : tachycardie, polypnée - déshydratation : lèvres sèches, plis cutané 2. Mettre en place traitement symptomatique (O2, réhydratation), surveillance des signes vitaux, mesure du débit urinaire, courbe thermique. 3. F aire une recherche étiologique.

  16. Cas 3 : Femme 35 ans, recherche étiologique • Interrogatoire : la patiente est restée 2 semaines dans son village situé dans la forêt où elle a partagé la vie des habitants, les repas, les bains dans la rivière, les nuits sans moustiquaire. La fièvre a débuté il y a 8 jours. Elle a pris du paracétamol mais aucun autre médicament. Elle se plaint de céphalées. • L’examen clinique montre un ictère conjonctival. Le reste est normal en dehors des signes de la déshydratation, la tachycardie et la polypnée. • De quel type de fièvre s’agit-il ?

  17. Cas 3 : Femme 35 ans • Il s’agit d’une fièvre isolée de plus de 5 jours avec signes de gravité • En vous aidant du tableau d’orientation diagnostique (extrait du manuel pour les médecins des hôpitaux de district du Laos), poser des hypothèses diagnostiques et argumentez-les.

  18. Cas 3 : femme de 35 ans • Quels examens complémentaires demandez-vous en urgence ?

  19. Cas 3 : résultats examens complémentaires • GB 6000/mm3, PN 2800, éosino 400, baso 50, lympho 2400, mono 350 • Plaquettes 150 000/mm3 • Hématocrite 30% • Radiographie pulmonaire normale • Hémocultures en attente • Quelle(s) hypothèse(s) est (sont) éliminée(s) par ces résultats ? • Quel examen primordial manque ?

  20. Cas 3 : résultats examens complémentaires • Formule leucocytaire normale et plaquettes à la limite inférieure pouvant se voir dans un paludisme ou une rickettsiose • Anémie pouvant se voir dans un paludisme • Radiographie pulmonaire normale élimine une pneumonie

  21. Cas 3 : examen complémentaire primordial Recherche d’hématozoaires Résultat frottis sanguin et goutte épaisse : nombreux trophozoïtes de P.falciparum

  22. Cas 3 : Conclusion • Devant toute fièvre, rechercher en premier lieu des signes de gravité. • S’il sont présents : • Traitement symptomatique • Recherche étiologique : ne jamais oublier le paludisme

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