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HEPATITIS VIRALES

HEPATITIS VIRALES. Tipo de Hepatitis. B. C. D. E. A. sangre/. sangre/. Fuente del. heces. sangre/. heces. H-derivados. H-derivados. virus. H-derivados. Fl corporales. Fl corporales. Fl corporales. percutánea. percutánea. Via de. fecal - oral. percutánea. fecal-oral.

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HEPATITIS VIRALES

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Presentation Transcript

  1. HEPATITIS VIRALES

  2. Tipo de Hepatitis B C D E A sangre/ sangre/ Fuente del heces sangre/ heces H-derivados H-derivados virus H-derivados Fl corporales Fl corporales Fl corporales percutánea percutánea Via de fecal-oral percutánea fecal-oral mucosa mucosa transmisión mucosa Infección no si si si no crónica Prevención screening asegurar immunización immunización immunización pre/post- pre/post- pre/post- donantes; agua exposición exposición exposición modificación potable modificacion modificación conductas de riesgo conductas de riesgo conductas de riesgo

  3. SOSPECHA DE HEPATITIS AGUDA Determinación de Transaminasas (TGO y TGP) Normales Elevadas IgM anti VHA HBs Ag No más estudios IgM anti VHA (+) HBs Ag (+) Ambos (-) Hepatitis Aguda A IgM anti core Hepatitis Aguda B (+) (-) Hepatitis Aguda B Se descarta CMV IgG IgM

  4. HEPATITIS A • EPIDEMIOLOGIA • MANEJO DE CONTACTOS • PREVENCION

  5. HEPATITIS A VIRUS

  6. HEPATITIS A VIRUS • RNA Picornavirus • Serotipo único • Causa enfermedad aguda o infección asintomática • No desarrolla infección crónica • Anticuerpos protectivos confieren inmunidad de por vida.

  7. HEPATITIS A EPIDEMIOLOGIA DESARROLLO SOCIO-ECONOMICO BROTES DISTRIBUCION GLOBAL EDAD DE ADQUISICION ENDEMICIDAD

  8. GEOGRAPHIC DISTRIBUTION OF HEPATITIS A VIRUS INFECTION

  9. HEPATITIS ACARACTERISTICAS CLINICAS • Ictericia <6 yrs <10% 6-14 yrs 40%-50% >14 yrs 70%-80% • Complicaciones (raras) Hepatitis fulminante Hepatitis colestática Hepatitis bimodal • Formas severas sobre • hepatopatias crónicas • Período de incubación Promedio 30 dias Rango 15-50 dias • Secuelas No

  10. HEPATITIS A Manifestaciones clínicas Infección ALT IgM IgG Viremia Respuesta HAV en MF 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Semanas

  11. CONCENTRACION DE HEPATITIS A VIRUS EN FLUIDOS CORPORALES Heces Suero Fluidos Saliva Urine 102 104 100 106 108 1010 Dosis infectante por mL Source: Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22. J Infect Dis 1989;160:887-890

  12. HEPATITIS A DEFINICION DE CASO - VIGILANCIA • Criterio clínico: Enfermedad aguda con: • Astenia, dolor abdominal,anorexia,náuseas, vómitos; e • Ictericia o elevación de aminotransferasas. • Criterio de laboratorio: • IgM (anti-HAV) positivo • Clasificación de Caso: Confirmado • Criterio clínico + laboratorio • Criterio clínico con contacto epidemiológico HAV IgM + (50 y 15 días previos al comienzo de los síntomas)

  13. HEPATITIS A TRANSMISION • Contacto personal cercano (convivientes, pareja sexual, guarderias) • Agua y alimentos contaminados. • Exposición con sangre (raro)(usuarios de drogas EV, transfusiones)

  14. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON HEPATITIS A, 1990-2000, EEUU Source: NNDSS/VHSP

  15. HEPATITIS A PREVENCION • Higiene (lavado de manos) • Saneamiento (fuentes de agua potable) • Vacuna Hepatitis A (pre-y post-exposición) • Immuno globulina (pre- y post-exposición)

  16. HEPATITIS A, VACUNAS • Virus desarrollados en cultivo de líneas celulares (MRC-5) • Producto purificado inactivado con formalina. • Adsorbido en hidroxido de aluminio.

  17. HEPATITIS A VACUNAS • Altamente inmunogénica: • 97%-100% de los niños, adolescentes y adultos tienen niveles protectivos luego de 1 mes de la primera dosis ; 100% luego de la segunda dosis. • Altamente eficaz: • 94%-100% de los niños adquieren protección frente a una dosis.

  18. VACUNA HEPATITIS ASEGURIDAD • Efectos adversos más comunes: • Dolor en el sitio de inyección 50% • Cefalea 15% • Debilidad 7% • No efectos severos atribuidos a la vacuna. • Seguridad en el embarazo no está determinada, bajo riesgo. • Contraindicaciones: reacción adversa severa a la dosis previa o componente de la vacuna • No precauciones especiales en huéspedes inmunocomprometidos.

  19. DURACION DE LA PROTECCION POST- VACUNA HEPATITIS A • Persistencia de anticuerpos: 5-8 años (niños y adultos) • Eficacia: • No casos reportados en niños vacunados a 5-6 a de seguimiento. • Modelos matemáticos de declinación de anticuerpos sugieren niveles protectivos por al menos 20 años. • Otros mecanismos contribuyen, como la memoria celular.

  20. FACTORES ASOCIADOS A DISMINUCION DE INMUNOGENICIDAD • DISMINUCIóN DE NIVELES DE ANTICUERPOS: • Administración conjunta IG • Anticuerpos maternos adquiridos pasivamente • Edad • Enfermedad hepática crónica. • DISMINUCION DE LA SEROCONVERSION: • HIV • Inmunosupresión • Transplante hepático.

  21. TEST PRE- VACUNACION • Costo de la vacuna. • Costo del test serológico. • Prevalencia de la infección. • Impacto y aceptación de la vacuna. • Altamente costo efectiva en grupos de riesgo: • Nacidos en áreas endémicas • Usuarios de drogas EV • Hombres que practican sexo con hombres.

  22. TEST POST-VACUNACION No recomendado: • Alta respuesta de la vacuna • El test comercialmente disponible es de baja sensibilidad.

  23. HEPATITIS A PREVENCIONIMMUNO GLOBULINA • Pre-exposición: • Viajeros a áreas de intermedia-alta endemicidad. • Post-exposición (hasta 14 días) Siempre • Convivientes y contactos íntimos • RN de madres con HAV (2 sem antes y 2 sem después del parto) Selectivo • Igual fuente de exposición (contaminación de alimentos y/o agua) • Escuelas (Brote) • Guarderías (1 caso) • Centros de salud.

  24. HEPATITIS A en ARGENTINA • 2005 se notificaron 27.773 casos TASA de 76.6 casos 100.000 hab • 2004 se notificaron 61.845 casos TASA de 170.6 casos 100.000 hab • 2003 se notificaron 50.399 casos TASA de 139 casos 100.000 hab

  25. HEPATITIS A en ARGENTINA • RESOLUCION MINISTERIAL N° 653 (Junio 2005) Incorpora la vacuna de Hepatitis A al Calendario Nacional de Vacunación. • Se aplicará al año de edad.

  26. ¿Quiénes deben vacunarse ? • Hombres que practican sexo con hombres. • Usuarios de drogas. • Viajeros internacionales. • Personas con trastornos de la coagulación. • Personas con hepatopatía crónica. • Riesgo ocupacional. • Niños y personal de jardines maternales. • Instituciones penitenciarias. • Inmunocomprometidos.

  27. HEPATITIS A PREVENCIONCAMBIOS PARA EL FUTURO • Continuar con la vacunación en niños en forma sostenida. • Reducción de la incidencia: • Vacunación de adultos de alto riesgo • Detección precoz de casos e identificación de brotes • Manejo de contactos.

  28. HEPATITIS B Un Problema Mayor… • 400,000,000 portadores. • 1,000,000 de muertes por año (9na causa). • 30% evolución hacia cirrosis. • 5-10%evolución hacia hepatocarcinoma.

  29. Factores de riesgo Hepatitis B Heterosexual* (41%) Adiccion EV (15%) Actividad homosexual(9%) Contacto hogareño (2%) Trabajadores de la salud (1%) Otros (1%) Desconocido (31%) * Incluye contacto sexual con casos agudos, portadores, y parejas multiples. Fuente: CDC Sentinel Counties Study of Viral Hepatitis * Incluye contacto sexual con casos agudos, portadores, y parejas multiples. Fuente: CDC Sentinel Counties Study of Viral Hepatitis

  30. HEPATITIS B • Hepadnaviridae. • Existen varios genotipos virales con diferente distribución geográfica. • Características del genoma: pre S-S  HBsAg preC-C  HBcAg y HBeAg • ADN viral se integra al genoma con una unión Cerrada Covalente y Circular (cccDNA)

  31. HEPATITIS B – Concentración viral en fluidos corporales Baja /No Alta Moderada detectable • sangre • semen • orina • suero • fuido vaginal • heces • exudados de heridas • saliva • sudor • lágrimas • leche materna

  32. HEPATITIS B • El ciclo de replicación viral no es directamente citotóxico. • La respuesta inmune es el principal determinante de la injuria celular. • La respuesta de Linfocitos T citotóxicos es determinante en el clearance viral y en la lisis de la célula target.

  33. HEPATITIS B – Curso serológico típico Síntomas anti-HBe HBeAg Total anti-HBc Título anti-HBs IgM anti-HBc HBsAg 0 4 8 12 16 24 28 32 52 100 20 36 Semanas post-exposición

  34. HEPATITIS B • INFECCION AGUDA normalización de ALT y clearance HBsAg en 6 meses. (> 90% de los casos) • INFECCION PERSISTENTE persistencia de HBsAg por más de 6 meses.

  35. HEPATITIS B • HBV crónica Enfermedad necroinflamatoria crónica del hígado causada por una infección persistente por HBV. Puede presentar Ag e+/e- HBsAg > 6m DNA HBV > 10 5 ALT elevadas Biopsia con necroinflamación >= 4

  36. HEPATITIS B • ESTADO DE PORTADOR INACTIVO Infección persistente por HBV sin una significante actividad necroinflamatoria HBsAg > 6m HBV DNA < 10 5 seroconversión anti e ALT normales Biopsia score < 4

  37. HEPATITIS B • HBV crónica RESUELTA Infección previa por HBV, sin evidencia bioquímica, histológica ni virológica de infección o enfermedad. Historia de infección aguda o crónica Anti HBsAg HBsAg – ALT normales HBV ADN indetectable

  38. HEPATITIS B • EXACERBACION ó FLARE Elevación intermitente de las transaminasas > 10 del valor normal, en más de 2 controles, luego de haber alcanzado valores basales. REACTIVACION Reaparición de la necroinflamación en paciente con HBV resuelta o portación inactiva.

  39. HEPATITIS B • Clearance de HBeAg Pérdida de HBeAg en un individuo previamente HBeAg + • Seroconversión HBeAg anti e Pérdida de HBeAg y aparició de anti e. • Reversión HBeAg Reaparición de HBeAg y en persona previamente HBeAg - y anti e +.

  40. HEPATITIS B • HEPATITIS B CRONICA Ag e (-) Mutación core, precore Mutación precore G1896A, abole la producción de Ag e. Es común en genotipo D (Mediterráneo) Mutación coreA1762T + G1764A que genera un down regulation de HBeAg.

  41. HEPATITIS B crónica - Evolución • Progresión a cirrosis Más frecuente en adultos mayores Ag e(+) y ALT elevadas • Cirrosis compensada : sobrevida a 5 años 84 % y a 10 años 68%. • Factores pronóstico dedescompensación: Age(+) y fallo al IFN. • Cirrosis descompensada :sobrevida a 5 años 14% Gastroenterology 1992

  42. HEPATITIS B crónica - Evolución • Progresión a Carcinoma Hepatocelular • Factores de riesgo: sexo masculino edad > 45 Ag e (+) historia de reversión coinfección HCV cirrosis

  43. HEPATITIS B crónica - Tratamiento • OBJETIVOS Supresión de la replicación viral Remisión de la enfermedad hepática • END POINTS • ALT normales HBV DNA indetectable Clearance Ag e c/s anti e Mejoría histológica

  44. HEPATITIS B crónica - Tratamiento • TIPOS DE RESPUESTA Bioquímica Virológica ALT normales ADN – Pérdida Ag e Histológica Completa Mejoría en 2 puntos Todos y pérdida de AgS del score NHI Consensus Workshop on Management HBV 2000

  45. HEPATITIS B crónica - Tratamiento 5 drogas aprobadas por FDA: • Interferon(alfa2a) • Peg interferon , • lamivudine, • adefovir dipivoxil, • entecavir pueden ser considerados como primera línea de tto.

  46. HEPATITIS B crónica - Tratamiento

  47. Hepatitis B • Qué debemos considerar para tratar? Infección crónica Histología Nivel de ADN viral Ag e + ó – Nivel de transaminasas

  48. Hepatitis B • Controles en paciente sin tto Hepatograma, tiempo de protrombina, proteinograma electroforético. Ecografía anual Alfa fetoproteína anual Biopsia (no varía por 2 años). Carga viral (cuando pensamos tratar).

  49. Hepatitis B • Fármacos en investigación: Telvibudine Clevudine

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