TRAUMA DUODENAL

1. TRAUMA DUODENAL • ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS: • Massa ecogênica intramural representando hematoma; • ACHADOS ANGIOGRÁFICOS: • Sangramento da artéria gastroduodenal; • DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: Perfuração de úlcera duodenal, inflamação periduodenal; espessamento da parede do duodeno, adenoma viloso (massa polipóide na mucosa – 3 a 9 cm), linfoma duodenal (massa volumosa na submucosa);

2. TRAUMA DUODENAL • HISTÓRIA NATURAL E PROGNÓSTICO: • Hematoma isolado – excelente prognóstico com tratamento não cirúrgico; • Combinação de perfuração duodenal com laceração na cabeça do pâncreas – morbidade 26%; • TRATAMENTO: • Tratamento não-cirúrgico: hematoma isolado sem perfuração; • Cirurgia para perfuração duodenal e lesão na cabeça do pâncreas;

3. TRAUMA INTESTINAL • ANATOMIA

4. TRAUMA INTESTINAL • PATOLOGIA: • Etiologia – acidentes automobilísticos; • Impacto das lesões: esmagamento do intestino contra a coluna, lesões de rápida desaceleração – movimentos abruptos para frente no jejuno proximal da região de fixação pelo ligamento de Treitz, forças de cisalhamento entre o intestino restrito e móvel – transecção da flexura duodenojejunal;

5. TRAUMA INTESTINAL • EPIDEMIOLOGIA: • Trauma abdominal – principal causa de morte nos EUA em pacientes com menos de 40 anos; • Atinge qualquer grupo etário, sem distinção de sexo; • Anormalidades associadas – lesões hepáticas, esplênicas, renais e pancreáticas.

6. TRAUMA INTESTINAL • CLÍNICA – Sinais e sintomas mais comuns: dor abdominal, distensão, desconforto, defesa; outros – hipotensão, taquicardia, redução da consciência, choque devido à perda volêmica; • ACHADOS LABORATORIAIS – Alterações no hemograma, uréia, creatinina, amilases, PT, PTT e hematócrito;

7. TRAUMA INTESTINAL • Ar extraluminal, material de contraste oral e ar intramural são virtualmente patognomônicos de lesão intestinal!!! • Lesão mesentérica – hematoma é a injúria GI mais vista na TC, complicações – rompimento da vasculatura mesentérica, hemorragia, perfuração do trato GI; • Infiltração mesentérica – Hemorragias pequenas – infiltração dos tecidos moles entremeados de gordura mesentérica, sinal ‘’sentinelclot’’ – hematoma mesentérico com mais de 60 HU no local do sangramento;

8. TRAUMA INTESTINAL • EXAMES RECOMENDADOS – MELHOR – CETC, Protocolo – CETC helicoidal +- contraste oral, IV, 3ml/seg.

9. TRAUMA INTESTINAL • ACHADOS RADIOGRÁFICOS: • Radiografia – Sinal ‘’flank-stripe’’ : aumento da densidade da zona que separa os segmentos colônicos verticais da gordura pré-peritoneal e da reflexão do peritônio; • Sinal ‘’ da orelha de cachorro’’ : coleção fluida pélvica que desloca o intestino da bexiga urinária;

10. TRAUMA INTESTINAL • ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS – Fluido livre no abdome e pelve; • ACHADOS FLUOROSCÓPICOS – Transecção vascular, laceração, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa;

11. TRAUMA INTESTINAL

12. TRAUMA INTESTINAL

13. TRAUMA INTESTINAL

14. TRAUMA INTESTINAL • ACHADOS DA TC: • Ar intraperitonial ou retroperitonial; • Ar intramural, extraluminal, fluido livre intra/retroperitoneal ; • Espessamento da parede do intestino maior que 3mm ; • Realce da parede intestinal com > HU que o músculo psoas, ou com HU = vasos sanguíneos; • Realce + espessamennto + fluido livre : forte suspeita de perfuração;

15. TRAUMA INTESTINAL • DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: ShockBowel, Coagulopatia, Enterite Isquêmica, Vasculites; • TRATAMENTO: • Menor – Fluidos IV, monitoramento de sinais vitais, transfusão de sangue, ATB; • Maior – Cirurgia devido a perfuração ou sangramento ativo;

16. COMPLEXO DE HIPOPERFUSÃO • EPIDEMIOLOGIA- Mais comumente encontrados em crianças jovens que têm hemorragia significativa após trauma, associado com estado hemodinâmico tênue e pior prognóstico; • Realce difuso da parede intestinal, dilatação e espessamento; • Procurar sinais de realce em outros órgãos e pequeno calibre e realce intenso da aorta e da veia cava inferior;

17. COMPLEXO DE HIPOPERFUSÃO • ACHADOS US: FAST, pode mostrar fluido peritoneal, intestino dilatado e cheio de líquido, espessamento da parede intestinal; • ACHADOS DA TC – pequeno calibre da aorta e da veia cava inferior devido a vasoespasmo e hipovolemia, dilatação intestinal e realce relacionado a vasoconstrição mesentérica, realce intenso das adrenais devido ao papel central desta na resposta simpática ao choque hipovolêmico;

18. COMPLEXO DE HIPOPERFUSÃO

19. COMPLEXO DE HIPOPERFUSÃO • DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: Trauma intestinal, intussucepção transitória do intestino delgado, Púrpura de Henoch-Schonlein, rejeição de, outros processos inflamatórios intestinais;

20. COMPLEXO DE HIPOPERFUSÃO • HISTÓRIA NATURAL E PROGNÓSTICO – Em um estudo, hipotensão progressiva desenvolveu dentro de 10 minutos na TC de 19% das crianças, em outros, o índice de mortalidade pela presença do complexo de hipoperfusão foi de 85%, comparado com 2% de todas as crianças que sobreram trauma sangrante; • TRATAMENTO – UTI, monitoração intensiva, reposivção volêmica e de sangue, cirurgia se necessário.

21. Trauma Renal • Pista: defeito no parênquima renal com hemorragia perirrenal, associado ou não a extravasamento de urina e/ou sangue • 8 a 10% dos traumas • Indica trauma grave, geralmente com lesão de múltiplas vísceras • 98% não requer terapia específica • Suspeitar: dor, sensibilidade, equimose, hematúria, anúria, uremia, choque Melhor exame: TC com contraste

22. Fases de contraste • Arterial ou corticomedular - (20 – 40 seg. ~ 25 seg) • Portal ou nefrográfica - (60 – 120 seg. ~ 60 seg)) • Equilíbrio ou pielográfica - (120 – 360 seg. ~ 3 min) • Retardo - (10 – 15 min)

23. 75 – 85% 10% 5% raro

24. Contusão grau I: lesão arredondada, ovóide ou mal definida; menos realce na fase do parênquima

25. Hematoma subcapsular (grau I): coleção fluida arredondada ou elíptica

26. Laceração (grau I): áreas hipodensas lineares na periferia

27. Infarto subsegmentar (grau I): área de baixo realce, pequena, nítida, em forma de cunha

28. Laceração (grau II): laceração que se estende do córtex à medula

29. Hematoma perinéfrico (grau II)

30. Laceração (grau III): múltiplas lacerações profundas com lesão do pedículo vascular.

32. Oclusão arterial (grau III)

33. Lesão do sistema coletor (grau IV)

37. Referências Bibliográficas • FLATO, Uri Adrian Prync et al. Utilização do FAST-Estendido (EFAST-ExtendedFocusedAssessmentwithSonography for Trauma) em terapia intensiva. Rev. bras. ter. intensiva [online]. 2010, vol.22, n.3 [cited  2014-01-13], pp. 291-299 . Availablefrom: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2010000300012&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0103-507X.  http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2010000300012. • Digna R. Kool & Johan G. Blickman. Advanced Trauma Life Support®. ABCDE from a radiological point ofview. EmergRadiol (2007) 14:135–141. Received: 3 April 2007 / Revised: 8 May 2007 / Accepted: 19 May 2007 / Published online: 12 June 2007. # Am Soc Emergency Radiol2007. • Jeffrey, Manaster, Gurney, Zimmerman. Diagnosticimagingemergency. Amirisys. Capítulo de livro: Section 3. • Radwan, Mohamed M.; Abu-Zidan, Fikri M. FocussedAssessmentSonograph Trauma (FAST) and CT scan in blunt abdominal trauma: surgeon'sperspective. Afr Health Sci. 2006 September; 6(3): 187–190. • Valle, Rodrigo ; Ivan Murad; Thomas ValleziBataglia; Eduardo Quirino dos Santos. LESÃO ESPLÊNICA NO TRAUMA ABDOMINAL FECHADO: ATENDIMENTO REALIZADO NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE MARINGÁ. Encontro Internacional de Produção Científica Cesumar, 27 a 30 de outubro de 2009 . • http://ddi.unifesp.br. Prof. David C. Shigueoka