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DR. GUSTAVO ROMERO HANY

DR. GUSTAVO ROMERO HANY. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS. Pediatra Gastroenterólogo Barranquilla - 2010. ROMERO 2010. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS. “No creas en lo que has oído. No creas en la tradición porque provenga de muchas generaciones.

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  1. DR. GUSTAVO ROMERO HANY EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS Pediatra GastroenterólogoBarranquilla - 2010 ROMERO 2010

  2. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS “No creas en lo que has oído. No creas en la tradición porque provenga de muchas generaciones. No creas en nada de lo que se ha hablado muchas veces. No creas en algo porque haya sido escrito por algún viejo sabio. No creas en las conjeturas. No creas en la autoridad, en los maestros o en los ancianos. Cuando hayas observado y analizado detenidamente una cosa, que esté de acuerdo con la razón y beneficie a uno y a otros, entonces acéptala y vive conforme a ella”. Buda (563 a.C. – 483 a.C) ROMERO 2010

  3. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA • DEFINICIÓN • DISCORDANCIA UNIVERSAL • SÍNDROME vs. ENFERMEDAD • COMPONENTES EN LA DEFINICIÓN: ¿Cuál es el número (Por día) y las consistencias de las evacuaciones que definen a la diarrea? ¿Cuál es el lapso, o sea el número mínimo de días sin enfermedad después de un día con diarrea, que debe transcurrir para establecer que el siguiente es un nuevo episodio diarreico? ROMERO 2010

  4. EDAY AGENTES BIOTERAPEUTICOS “Conceptos y Reflexiones Semiológicas” ROMERO 2010

  5. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS DIARREA • DEFINICION: • EL AUMENTO DE LA FRECUENCIA Y VOLUMEN CON DISMINUCIÓN DE LA CONSISTENCIA DE LAS HECES FECALES • EL AUMENTO DEL GASTO FECAL, CALCULADO COMO NORMAL A NIVELES SUPERIORES A 2 a 4 gr./Kg./Hr ROMERO 2010

  6. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS EDA DEFINICION CONCEPTO MODERNO Y FISIOLÓGICO • EL PESO DE LAS HECES ES SUPERIOR A LOS 200 GRAMOS POR DIA • CONTENIDO ACUOSO POR ENCIMA DE 70% • LA FRECUENCIA DE EVACUACIÓN ES SUPERIOR A TRES VECES POR DIA DURANTE MAS DE DOS O TRES DÍAS ROMERO 2010

  7. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS DIARREASREFLEXIONES SEMIOLÓGICAS IMPORTANTE: • EL VALOR DE LA HISTORIA CLÍNICA. • LA LESIÓN DEL TUBO DIGESTIVO PUEDE SER SUGERIDO POR LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS EVACUACIONES. • LA LOCALIZACIÓN Y EL TIPO DE DOLOR ABDOMINAL. • ES ÚTIL DETERMINAR LA CANTIDAD DE HECES EVACUADAS. ROMERO 2010

  8. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS TIPOS DE DIARREAS ROMERO 2010

  9. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS TIPOS DE DIARREAS • EVACUACIONES DE MAYOR CUANTÍA: INTESTINO DELGADOOCOLON PROXIMAL. MÁS AUN SI SE ACOMPAÑA DE DOLOR PERIUMBILICAL • DE MENOR CUANTÍA: CON MOCO O COMO SUSTANCIA GELATINOSA, CON DOLORES EN CUADRANTES INFERIORES , CON TENESMO , SE PUEDE PENSAR ENCOLON DISTAL ROMERO 2010

  10. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS REFLEXIONES SEMIOLÓGICAS OTRAS CARACTERÍSTICAS : • EVACUACIONES ABUNDANTES, COLOR PÁLIDO, MUY FÉTIDAS, LIBRES DE SANGRE Y CON PARTÍCULAS DE ALIMENTOS SIN DIGERIR. INDICAN CLARAMENTE UN ORIGEN DEL INTESTINO DELGADO ROMERO 2010

  11. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS DIARREAS • EL PASO DE LAS EVACUACIONES SANGUINOLENTAS, PUEDEN ORIENTAR A LA CAUSA POSIBLE DE LA DIARREA, COMO UNA “INFLAMATORIA Y / O INFECCIOSA” O TAMBIÉN LA PRESENCIA DE PUS ROMERO 2010

  12. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS DIARREAS • LAS EVACUACIONES DIARREICAS ABUNDANTES CON AYUNO, NOS INCLINAN A UNA DIARREA SECRETORA • LA PRESENCIA DE “GRASA” NOS SUGIERE UNA MALA ABSORCIÓN? • LA DIARREA CON FLATOS Y “PAÑALITIS” NOS SUGIERE UNA INTOLERANCIA A LOS AZUCARES ROMERO 2010

  13. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS DIARREAS • SIN OLOR FÉTIDO, PERO CON SANGRE EN LA DIARREA, PUEDE HACER PENSAR EN SHIGELLA • HECES VERDOSAS Y MUY FÉTIDAS SE ASOCIAN CON SALMONELLA Y EN LOS NIÑOS MAYORCITOS CONE. COLI • LAS HECES DIARREICAS CON MOCO Y SANGRE NO FÉTIDAS HACE PENSAR EN INTESTINO IRRITABLE ROMERO 2010

  14. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS DIARREAS • HAY QUE TENER EN CUENTA SIEMPRE QUEEL RECIÉN NACIDOTIENE HECES • FRECUENTEMENTE “DIARREICAS” , • ABUNDANTES BLANDAS • O “AGUADAS” CON GRUMOS , • MÁS QUE NADA EN LOS PRIMEROS DÍAS Y MÁS AUN SI SOLO SE ALIMENTA DE LA LECHE DEL SENO MATERNO. Y SON:“NORMALES” ROMERO 2010

  15. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS DIARREAS • EN NIÑOS LACTANTES MENORES • DIARREAS ACUOSAS, ACOMPAÑADAS DE VÓMITOS, MUCHAS VECES FIEBRE Y ATAQUE AL ESTADO GENERAL MUY RÁPIDAMENTE PROGRESIVA, HAY QUE PENSAR EN … ROTAVIRUS ROMERO 2010

  16. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS DIARREASMecanismos de Proteccion Intestinal 1. NO ESPECIFICOS: • Mucopolisacaridos: • Glucoproteinas-Mucinas>AdherenciasEnteropatogenas • Flora bacteriana: • Bacterias Anaerobicas del Colon>Interferencias • Factores solubles: • Lactoferrina-Lisozimas-Peroxidasas>Bactericidas ROMERO 2010

  17. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS DIARREASMecanismos de Proteccion Intestinal • Componentes Celulares: • Macrofagos-Linfocitos citotoxicos-PIV (polipeptidos intestinal vasoactivo) • Celulas Cebadas: I. Delgado y Grueso • Histamina (Motilina-Pentagastrina) • Anticuerpos biliares: • La colecistocinina (estimulo alimentario duodenal)........Vesicula Biliar........IgA ROMERO 2010

  18. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS DIARREASMecanismos de Proteccion Intestinal • ESPECIFICOS. • Anticuerpos IgA dimericos en secreciones • Inmunoglobulinas IgM, IgG, IgE • Linfocitos T • Macrófagos Activados • Células Citotoxicas y antìgenos específicos • Citocinas, Interleucinas: 1,3,7. ROMERO 2010

  19. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS DIARREASAgentes Bacterianos-Enterobacterias • Origen y sitio de infección endógeno (luz Intestinal) • Shiguella-Vibrio-Campilobacter-Helicobacter • Dentro y fuera de luz Intestinal • Eschericia-Salmonella • Fuera del Intestino • Kleibsella-Enterobacter-Serratia-Proteus-Pseudomonas-Providencia-Bordetella • Enterobacterias OPORTUNISTAS NOSOCOMIALES: • Post Qx- Inmunodeprimidos (citrobacter-Edwarsella-Hafnia-Morganella-Providencia) ROMERO 2010

  20. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS DIARREA • CONCEPTO DE DAÑO ENTERICO BACTERIANO • Visión Integral de Agentes Participantes • Visión Incluyente (Virus, Bacterias, Protozoos, Helmintos, Hongos, etc) • El estudio único bacteriano TRUNCA el Dx final ROMERO 2010

  21. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS DIARREA • TIPOS DE ENTERITIS BACTERIANAS. • Enteritis entero hemorrágica • E. Coli O 157:H 7 (Verotoxina I,II) (Heces Hemorrágicas-SIN LEUCOCITOS) (SUH-PT)-Generalmente afebriles Dx Diferencial: E.coli Enteroinvasiva y campilobacter. • Enteritis entero toxigénicas • E. Coli O6, 8, 15, 20, 25, 27, 60, 78, 114, 128ac, 148, 153, 159, y 167, Vibrio, Clostridium y Staphylococcus. (DIARREA DEL VIAJERO-LACTANTES-CÓLERA-I. ALIMENTARIA) • Diarrea acuosa profusa sin moco o sangre • Vómitos abundantes, cólicos, postración, DHT y ácidosis • Afebriles o febrículas. ROMERO 2010

  22. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS DIARREA • TÍPOS DE ENTERITIS BACTERIANAS • Enteritis enteroinvasora: • E. Coli O 29, 112, 124, 136, 143, 144 • SHYGELLA • Caracteristicas: Alta frecuencia, cólicos intensos, malestar general y FIEBRE DIARREA SANGUINOLENTA, MUCOSA, TENESMO Y PUJO. ABUNDANTES LEUCOCITOS • Enteritis enteropatogena: • Escherichia más antíguas (055, 86, 11, 119, 125, 126, 127, 142) Lactantes- salacunas- epidemias en lactantes menores • Evacuaciones abundantes acuosas, con moco, DHT, FIEBRE • Formulas de leche, destete y contaminación • LACTANCIA MATERNA, sufren poco este típo de enteritis • Enteritis entero agregativa: • Ecoli (toxina termoestable. ROMERO 2010

  23. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS Proteínas VP7 y VP4 : Inmunidad protectora Circulan 10 diferentes tipos antigénicos VP7 y 9 VP4. P1A[8]G1, P1B[4]G2, • P1A[8]G3, P1A[8]G4 Las proteínas de la cápside externa confieren inmunidad ROMERO 2010

  24. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS IMPACTO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA EN EL MUNDO • Junto con las infecciones respiratorias representan la causa más frecuente de infección en lactantes provenientes de países en desarrollo (~1 billón de episodios al año) • Causa aproximadamente de 3 – 3.5 millones de muertes al año ROMERO 2010

  25. Países Desarrollados Países en vías de desarrollo Parásitos Desconocido Rotavirus Desconocido Rotavirus Otrasbacterias Escherichia coli Adenovirus Adenovirus Bacteria Astrovirus Calicivirus Astrovirus Calicivirus EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS DISTRIBUCIÓN DE PATÓGENOS CAUSANTES DE GASTROENTERITIS INFANTIL Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659. ROMERO 2010

  26. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS EPIDEMIOLOGIA EN EL MUNDO • Rotavirus es el patógeno más común de diarrea en el mundo.1 • Globalmente causa más de 125 millones de casos de diarrea infantil.2 • 440,000 muertes por año, principalmente en países en desarrollo.3 • Cada minuto muere un niño debido a Rotavirus en el mundo Distribución global estimada de 440,000 muertes anuales en niños <5 años de edad causadas por diarrea por rotavirus 3 1 punto = 1000 muertes 1Parashar et al, Emerg Infect Dis 1998 4(4) 561–570;2Linhares and Bresee, Pan Am J Public Health 2000 8(5) 305–331;3Parashar et al, Emerg Infect Dis 2003 9(5) 565–572 ROMERO 2010

  27. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS INFECCIÓN POR ROTAVIRUS EN NIÑOS PEQUEÑOS Para la edad de 5 años • casi todos los niños tienen la infección • 1 de 5 visitará una clínica • 1 de 65 será hospitalizado • 1 de 293 morirá • 440.000 muertes anuales, 13.000 en América Latina • Cada minuto, un niño muere debido a Rotavirus . En América Latina cada 3 min. • Enfermedad “Democrática”, afecta a todas las clases socioeconómicas Parashar et al, Emerg Infect Dis 2003 9(5) 565–572 ROMERO 2010

  28. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS PATOGÉNESIS * * Rotavirus se adhieren al epitelio del tracto GI (mucosa yeyunal) Produce daño a las microvellosidades apicales Produce una Activación del sistema nervioso entérico Expresa una Enterotoxina viral la “NSP4” Zuckerman A et al, eds. Principles and Practice of Clinical Virology. 2nd ed. London: John Wiley & Sons; 990:182. ROMERO 2010

  29. Infección de células aplicales intestinales EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS FISIOPATOLOGÍA DE LA GASTROENTERITIS POR ROTAVIRUS Ingestion de virus NSP4, una enterotoxina? Alteración de actividad de disacaridasas Secreción de agua Y electrolitos Disminución de absorción agua y electrolitos Mala absorción de hidratos de carbono Pérdida de agua y electrolitos Diarrea osmótica Acidosis metabólica ROMERO 2010

  30. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS RESUMEN EPIDEMIOLOGIA • Rotavirus está presente en el 95% de niños afectados por Diarrea a los 3–5 años de edad • Rotavirus es la causa más común de hospitalización por vómito y diarrea • Rotavirus en países en desarrollo y desarrollados • Incidencia similar • Edad de infección – menor en países en desarrollo • Enfermedad temporal en la mayoría de los climas templados - todo el año en los países tropicales • Costo – alto en los países desarrollados • Tipos antigénicos – Nuevos tipos emergen con más frecuencia en los países en desarrollo • Mortalidad – mayor en los países en vías desarrollo ROMERO 2010

  31. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS DIARREAReflexiones Semiólogicas en el apoyo Dx: • HISTORIA CLINICA COMPLETA. • Antecedentes epidemiológicos, clínicay examen físico (estado de hidratacion, signos vitales, neurológico, general y nutricional) • Hábitos alimentarios (patrones normales previos a la diarrea) • Patron y características de las evacuaciones (olor, color, volumen, consistencia, moco o sangre) • Edad del paciente (primario o secundario (otitis, sepsis, neumonias, meningitis, IVU.....aumentan peristalsis....evacuaciones líquidas) CONTENIDO DE AGUA DE ACUERDO A LA EDAD......RAPIDEZ EN LA DHT. • LABORATORIOS • Enterocolitis......leucocitos > a 5 x C (PMN)- moco-pus o sangre • Enteritis............leucocitos < a 5 x C –líquidas sin moco o sangre • CALIDAD DE LA MUESTRA (tiempo de recoleccion – estudio) si es por hisopado de algodon – esteril que no sea del esfinter anal sino del recto. ROMERO 2010

  32. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS DIARREAReflexiones semiológicas en el apoyo Dx • LABORATORIOS • COPROSCOPICO: - examen en fresco - recuento diferencial de leucocitos - tincion de gram - prueba de latex para rotavirus - pH de materia fecal - azucares reductores (mayor a 0.5%) - sangre oculta • COPROCULTIVO: alto valor de orientacion la presencia de leucocitos mayores de 5 por campo y predominio de PMN mucho mas importante que la presencia de sangre y moco........Salmonella, Shigella y Campilobacter • Sangre oculta: enterocolitis > enteritis • pH < o igual a 5: enteritis > enterocolitis • Azucares reductores > 50%: enterocolitis > enteritis ROMERO 2010

  33. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS ESTRATEGIAS POTENCIALES PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA • MEJORAR LA HIGIENE - NO ES SUFICIENTE • MEJORAR LA NUTRICIÓN - DISMINUYE LA SEVERIDAD - IMPACTO MENOR EN INCIDENCIA • ALIMENTACIÓN AL SENO MATERNO - DISMINUYE LA SEVERIDAD E INCIDENCIA - POSPONE LOS ATAQUES INICIALES • TERAPIA ORS - MEDIDA TERAPÉUTICA IMPORTANTE - NO HAY IMPACTO EN LA INCIDENCIA • PROBIOTICOS-AGENTES BIOTERAPEUTICOS • VACUNA - MAYOR PRIORIDAD PARA OMS ROMERO 2010

  34. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS PREVENCIÓN MEDIDAS DE PREVENCIÓN: • ALIMENTACIÓN AL SENO MATERNO • DESINFECCIÓN REGULAR DE ÁREAS DE JUEGO Y JUGUETES • LAVADO DE MANOS FRECUENTE • PRÁCTICAS DE HIGIENE RIGUROSAS EN SALAS DE HOSPITAL • VACUNA CONTRA ROTAVIRUS ROMERO 2010

  35. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA EDA VIRAL • LA TERAPIA SE FUNDAMENTA EN MANTENER UNA ADECUADA HIDRATACIÓN: • TERAPIAS DE HIDRATACIÓN ORAL • FALLA EN LA HIDRATACIÓN ORAL-DESHIDRATACIÓN SEVERA A. TERAPIA DE HIDRATACION ENDOVENOSA • REALIMENTACION PRECOZ. • OCASIONALMENTE SE REQUIERE DE FÓRMULAS SIN LACTOSA • NO EXISTE UN TRATAMIENTO ANTIVIRAL EFECTIVO. • UTILIDAD CON LOS “PROBIÓTICOS – AGENTES BIOTERAPEUTICOS”. ROMERO 2010

  36. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS SOLUCIONES USADAS PARA HIDRATAR ROMERO 2010

  37. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS Durante la hidratación se debe continuar con la lactancia materna? ROMERO 2010

  38. SRO (–•–) Seno + SRO (--•--) EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS 28 Volumen deposiciones (ml/kg/6 horas) 26 24 22 • Menor número de deposiciones: 17.4 vs 12.1 (p<0.05) • Menor SRO requerido para rehidratación (p<0.05) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 3 1 2 4 5 6 7 8 Day 1 Day 2 Khin MU. Effect of clinical outcome of breast feeding during acute diarrhea. Br Med J 1985;290.

  39. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS Qué fórmula láctea se debe emplear? ROMERO 2010

  40. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS Moderate / severe dehydration Mild dehydration 100 7.0 4.9 2.6 3.8 3.5 0.8 10 0.5 2.4 1.0 2.1 1.8 0.7 1.0 Relative risk 1 Subgroup Subgroup AII 0 5 6 7 9 10 11 12 13 15 17 Study (Reference number) RIESGOS RELATIVOS DE UN TRATAMIENTO FALLIDO CON LA LACTOSA VS. UN TRATAMIENTO SIN LACTOSA INICIANDO UNA SEVERA DHT. Brown KH. Use of non human milks in the dietary managment of young children with acute diarrhea: a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics 1994;93 ROMERO 2010

  41. Fórmulas con o sin Lactosa Falla en Tto < 1985: F(+) 22% vs F(-) 12% p<0.001 Falla en Tto > 1985: F(+) 13% vs F(-) 15% NS Falla en Tto: no diluída 16% vs diluida 12% p=0.05 Falla en Tto: no diluída 14% vs diluída 12% NS No diluída: ganan más peso 0.25 DS EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS • Lo que contribuye a la reducción del volumen fecal es introducción de sólidos y no la fórmula sin lactosa. • Es inecesario diluir la leche durante la realimentación • Usar fórmulas sin lactosa en intolerancia comprobada Brown KH. Use of non human milks in the dietary managment of young children with acute diarrhea: a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics 1994;93 ROMERO 2010

  42. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS EL MEJOR TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA ES LA PREVENCION • Primero hidrate diariamente • Continúe la leche materna • No cambie la leche del niño • Reinicie sólidos tempranamente • Higiene y vacunación • Red de acueducto y alcantarillado • Evitar sobretratamiento y manipulación ROMERO 2010

  43. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS “LA SOLA MEDIDA DE DAR AGUA POTABLE Y LECHE LIMPIA SALVABA MAS VIDAS QUE LA MEDICINA CURATIVA INDIVIDUAL, QUE ERA LA UNICA QUE QUERIAN PRACTICAR LA MAYORIA DE SUS COLEGAS, EN PARTE POR ENRIQUECERSE Y EN PARTE PARA AUMENTAR SU PRESTIGIO DE MAGOS DE LA TRIBU”. Héctor Abad Faciolince ROMERO 2010

  44. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS PROBIOTICOS – AGENTES BIOTERAPEUTICOS ROMERO 2010

  45. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS AGENTES BIOTERAPEUTICOS ALTERNATIVA? BOOM? REALIDAD? COMERCIO? ESTUDIOS? ROMERO 2010

  46. EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS EVENTOS HISTORICOS • 2010 CONGRESO ASOMEGA • 150.000 años AC homo sapiens • 0.5 millón de años AC Invento de la alfarería • 0.8 millón de años AC Dominio del fuego • 1.5 millón de años AC Fermentación acidoláctica • 2 millón de años AC Hominis erectus • 2.5 millón de años AC Herramientas de piedra • 7 millón de años AC Hominus se separa del mono ROMERO 2010

  47. FLORA BACTERIANA NORMAL EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS UN JUGADOR CLAVE EN LA HOMEOSTASIS INTESTINAL ROMERO 2010

  48. FLORA INTESTINAL HUMANA NORMAL 300 – 500 ESPECIES DE BACTERIAS DISTINTAS CÉLULAS MICROBIANAS DEL INTESTINO SON 10 VECES SUPERIORES A LA CANTIDAD DE CÉLULAS DEL CUERPO HUMANO ESTOMAGO E I. DELGADO – POCAS ESPECIES (ACIDO GÁSTRICO Y BILIS – ACTIVIDAD MOTORA PROPULSIVA HACIA EL EXTREMO ILEAL – BAJA COLONIZACIÓN INTESTINO GRUESO: CONCENTRACIONES ELEVADAS DE MICROORGANISMO (1011 - 1012 CÉLULAS/GRAMOS DE CONTENIDO LUMINAL) EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS ROMERO 2010

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