SOCIJALNI RAD I BOLESTI ZAVISNOSTI O ktobar 201 4 .

1. SOCIJALNI RAD I BOLESTI ZAVISNOSTI Oktobar2014. Osnovni pojmovi Medicinski model u određenju bolesti zavisnosti

2. ZAVISNOST je… Najšire definisano, ZAVISNOST je: • samovoljno p o n a š a nj e, • koje se regularno ponavlja i pored toga što • dovodi doštetnih, neprijatnih, paprogresivno čak i opasnih posledica po sebei druge. Zavisnici po pravilu imaju pogrešna uverenja o štetnosti i opasnostiodsvoje zavisnosti. Smatraju: • dašteta i opasnost ne postoji, ili • da se šteta i opasnost mogu kontrolisati, i/ili • da je šteta i opasnost cena koju vredi platiti, da nije prevelika za ono što dobijaju.

3. ZAVISNOST OD ČEGA? Zavisnost može biti: • Od psihoaktivnihsupstanci. Spisak supstanci od kojih se stvara zavisnost je ogroman: • u opticaju je preko 250 hemijskih jedinjenja, a spisak nije konačan • taj broj je još veći ako se tome doda mogućnost kombinovanja u “uličnim pakovanjima”

4. ZAVISNOST OD ČEGA?/2 Zavisnost može biti i: • Od aktivnosti i situacija: • koje povećavaju uzbuđenje: zavisnost od situacija sa visokim rizikom (kockanje; po život opasne situacije), od seksualnih aktivnosti… • koje omogućavaju isključenje iz realnog sveta: zavisnost od interneta, mobilnog telefona, video-igrica, televizije…

5. ZAVISNOST OD PSIHOAKTIVNIHSUPSTANCI Najčešća je ZAVISNOST OD PSIHOAKTIVNIHSUPSTANCI, koja je fokus ovog predmeta. • spada u MENTALNE POREMEĆAJE (MKB-10: Mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja zbog upotrebe psihoaktivnih supstanci, Sindrom zavisnosti – F1x.2). PSIHOAKTIVNE SUPSTANCE - PAS - su hemijske supstance, koje unete u sistem deluju primarno na funkcije centralnog nervnog sistema - stanje svesti, opažanje, raspoloženje, mišljenje i ponašanje. DROGE: psihoaktivne supstance (PAS) koje izazivaju psihičku i fizičku zavisnost (nije naučni termin). • Obično isključuju alkohol (da bi se obuhvatila zavisnost od psihoaktivnih supstanci obično se navode “alkohol i droge”)

6. Psihoaktivna svojstva supstanci • Psihoaktivna i potkrepljujuća (pojačavajuća) svojstva raznih supstanci su zasnovana na vrlorazličitim, vrlo kompleksnim i često nejasnim ili neuhvatljivim mehanizmima. • Delovanje psihoaktivnih hemijskih supstanci po formuli “jedna droga - jedno dejstvo” pouzdano se može odbaciti. • Postoji telesna reakcija na nedostatak psihoaktivnesupstance na koje se telo naviklo, tzv. apstinencijalni sindrom.

7. Efekat PAS i zavisnost Sam efekatPAS,bez obzira na opise čarobnosti ili blaženstva, nije najbitniji. • Iako na početku unošenje supstance ili praktikovanje odredjenog ponašanja donosi zadovoljstvo, sa dužim unošenjem supstance ovo zadovoljstvo izostaje • Tzv. nove zavisnosti – od aktivnostiisituacija: • Ne karakteriše ih unošenje psihoaktvnesupstance • Postoje gotovo svi elementi zavisničkog ponašanja.

8. Šta je to zavisnost od psihoaktivnih supstanci? Prvo nastaje PSIHOLOŠKA/PSIHIČKA ZAVISNOST: • jaka želja ili osećanje prinude da se droga uzme zbog osećanja zadovoljstva, rasterećenja ili otklanjanja osećanja nelagodnosti. Zatim može doći do TELESNE ZAVISNOSTI: • stanje nenormalne adaptacije celog organizma na drogu, a posebno neuroadaptacije.

9. Dva najizrazitija simptoma TELESNE ZAVISNOSTI • Promena tolerancije na uzimanje supstance: promena reagovanja organizma na unetu drogu - iste doze droge stvaraju manji efekat, potreba za povećanjem doze da bi se postigao isti efekat. • Apstinencijalni sindrom kada je upotreba supstance smanjena ili je prestala: proces adaptiranja organizma na funkcionisanje bez droge – manje ili više neprijatan i bolan, do nivoa neizdržljivosti, kada je potrebna lekarska pomoć. Stoji u osnovi “potrebe” da se droga ponovo uzme da bi se izbegla neprijatnost.

10. Kako odrediti da neko ima bolest zavisnosti (BZ)? Osnovni simptom bolesti, psihološka zavisnost, se procenjuje na osnovu iskaza klijenta. Međutim, zavisnici po pravilu nisu spremni da uvide sopstvenu zavisnost . Objektivnijikriterijum je fiziološka zavisnost. Prepreke: • Iako je apstinencijalni sindrom pouzdan znak zavisnosti, za to je potrebno da osoba bude duže bez psihoak. supstance • Povećanje tolerancije je teže odrediti: • velike individualne razlike • neke droge (amfetamin, kokain) - apstinencijalni sindrom može postojati i bez povećanja tolerancije Neophodno je uvođenje drugih kriterijuma/simptoma vezanih za karakteristično ponašanje  Dijagnoza se vidi kao “m o z a i k”, kombinacija kognitivnih, telesnih i bihejvioralnih simptoma.

11. KRITERIJUMI ZA UTVRĐIVANJE BZ Psihička zavisnost: jaka žudnja ili osećanje prinude da se droga uzme Telesna zavisnost: • Dokaz o povećanoj toleranciji (izuzetno visoka u odnosu na prosek); • Fiziološki apstinencijalni sidrom po smanjenju ili prestanku uzimanja supstance Karakteristična ponašanja: • Otežanakontrola nad ponašanjem uzimanjasupstance u smislu početka, završetka i nivoa upotrebe • Provođenje sve više vremena u traženju, uzimanju ili pravljenju droge • Progresivno zanemarivanje drugih zadovljstava i interesovanja • Nastavljanje uzimanja i pored jasnih činjenica o direktnom i indirektnim štetnim dejstvima i posledicama uzimanja supstance Trajanje: • MKB-10: neki period u prethodnoj godini • DSM IV: min. 1 godina

12. BZ - osnovni kriterijumi mentalnog poremećaja po medicinskom modelu i motivi za lečenje Da bi se dala psihijatrijska dijagnoza bolesti zavisnosti, potrebno je da se ispune osnovni uslovi za postojanje mentalnog poremećaja. PoDSM V, mentalni poremećaj je sindrom koji karakteriše klinički značajan poremećaj u kogniciji, emotivnoj regulaciji ili ponašanju individue koji odražava disfunkciju u psihološkim, biološkim ili razvojnim procesima, koji su ispod osnov mentalnog finksionisanja. Obično su povezani sa: • značajnim distresom (bolni simptomi) ili  uglavnom nije prisutan kodzavisnika dok uzimaju supstancu • značajnim nesposobnošću u socijalnoj, radnoj ili drugoj oblasti funkcionisanja Pošto ponašanje u skladu sa kulturnim normama nije mentalni poremećaj:  svaka kultura ima PAS čije se uzimanje smatra prihvatljivim (kod nas duvan i alkohol), pa dolazi do nejasnog razlikovanja između normalne i patološke nesposobnosti – posledica je kašnjenje u dijagnozi

13. Medicinski model i bolesti zavisnosti • Adikcije ili zavisnosti jesu bolest. • Medicinski model omogućuje: • rano dijagnostikovanje • angažovanje društva u prevenciji i lečenju • svrstavanje u medicinske klasifikacije, • epidemiološka praćenja - stopa morbiditeta i mortaliteta • solidarnost zdravih za pomoć bolesnima • U praktičnom smislu, bolesti zavisnosti se mogu lako verifikovati. Ali, usled u društvu nejasno određenih granica između adaptivnog ponašanja i zavisnosti, medicinskadijagnoza se daje vrlo kasno- tek u poodmakloj fazi bolesti.

14. Mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja nastali zbog upotrebe PAS po MKB-10 /1 F1x.- po VRSTI PAS: F10.- Alkohol F11.- Opijati F12.- Kanaboidi F13.- Sedativi ili hipnotici F14.- Kokain F15.- Drugi stimulansi uključujući kofein F16.- Halucinogeni F17.- Duvan F18.- Isparljivi rastvarači F19.- Brojne droge i druge PAS

15. Mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja nastali zbog upotrebe PAS -MKB-10 /2 F1x.x - specifikacija KLINIČKOG STANJA – ključne kategorije: F1x.0 Akutna intoksikacija- usled prekomernog uzimanja PAS, prolazna (smetnje nivoa svesti, percepcije, afekta, ponašanja) F1x.1 Štetna upotreba - oštećenje fizičkog ili mentalnog zdravlja, nema sindroma zavisnosti F1x.2 Sindrom zavisnosti (bolest zavisnosti) F1x.3, F1x.4 Apstinencijalni sindrom (po apsolutnom prekidu uzimanja PAS)

16. BZ- osnovni kriterijumi mentalnog poremećaja po medicinskom modelu i motivi za lečenje Da bi se dala dijagnoza mentalnog poremećaja po DSM IV, potrebno je da klinički značajan bihejvioralni sindrom ili obrazac koji se pojavljuje u pojedincu bude povezan sa: aktuelnim distresom (bolni simptomi): uglavnom nije prisutan kodzavisnika dok uzimaju supstancu nesposobnošću (oštećenjem jedne ili više oblasti funkcionisanja): svaka kultura ima PAS čije se uzimanje smatra prihvatljivim (kod nas duvan i alkohol), pa dolazi do nejasnog razlikovanja između normalne i patološke nesposobnosti – posledica je kašnjenje u dijagnozi značajno povećanim rizikom od smrtnosti, bola, nesposobnosti ili značajnog gubitka slobode – prisutno kod zavisnika, ali oni sami nisu time alarmirani (uzimanje uprkos saznanju od štetnosti)

17. MOTIVI ZA LEČENJE BZ Dakle, retko sami smatraju da imaju razlog za lečenje. INTERPERSONALNI ASPEKT BOLESTI je često ključan i za dijagnostiku i lečenje • Patnja i trpljenje okoline (članova porodice, tako i radnog kolektiva i lokalne zajednice) je čest razlog procene / dijagnostikovanja • Tretmani kojipodrazumevaju direktan rad sa interpersonalnim aspektom bolesti su tretmani izbora za ove pacijente.

18. RAZVOJ BOLESTI ZAVISNOSTI “ETIOLOŠKI ČETOVOROUGAO” 1)  među-odnos između čoveka - nasleđa - sredine - PAS. 1) Etiologija - sveukupnostuzrokanekojpojavi. Sredina Čovek PAS Nasleđe

19. Uticaji u razvoju zavisnosti (Nastasić, EPA, str. 19) Dakle, u razmatranju razvoja bolesti zavisnosti ne može se govoriti o uzrocima, već o među-odnosu mnogih uticaja. Ključni uticaji na razvoj bolesti zavisnosti uključuju: • faktore rizika: faktori koji povećavaju verovatnoću da dođe do nepovoljnog ishoda • faktore zaštite ili protektivni faktori: uticaji koji modifikuju, poboljšavaju ili prekrajaju odgovor osobe na neki sredinski rizik (koji povećava verovatnoću neadaptivnog odgovora) • mehanizmi održanja homeostazesistema kojima osoba pripada (regulatorni mehanizmi)

20. Individualni faktori rizika/1 Genetski faktori: kod nekih slučajeva alkoholizma Biohemijskifaktori: kod zavisnosti od opijata, kokaina Adolescentni uzrast: Baley: sva deca i adolescenti su pod rizikom za nastanak zloupotrebe supstanci, ali su neka od njih pod znatno većim rizikom … Psihološki faktori • Zavisnost od polja /nizak nivo diferencijacije • Niska tolerancija na frustraciju, anksioznost ili tenziju • Niska samokontrola i afektivna samoregulacija • Nerazvijeni mehanizimi prevazilaženja problema • Niske socijalne kompetencije • Nisko samopoštovanje • Traženje uzbuđenja (“sensation seeking”) • Poremećaj pažnje, hiperaktivnost • Korišćenje rizičnih mehanizama odbrane

21. Individualni faktori rizika/2 Postojanje nekog primarnog psihijatrijskog poremećaja • Odnos između psihijatrijskog poremećaja i upotrebe droga može biti različit: • Droga kao pogoršavajući faktor mentalnog oboljenja • Droga kao “okidač” za pojavu psihoze • Zavisnost kao sekundarna drugom mentalnom oboljenju (bekstvo od psihičkog bola) • Depresija često povezana sa BZ • Kod 60-80% mladih na lečenju zavisnosti: • poremećaji ponašanja i emocija u detinjstvu i adolescenciji • afektivni poremećaji • post-traumatski stresni poremećaj

22. Faktori rizika u porodici • Opšti • Rano odvajanje od jednog ili oba roditelja • Neadekvatna nega tokom detinjstva • Konflikti u porodici • Seksualno ili fizički zlostavljanje tokom detinjstva • Niska sposobnost rešavanja problema • Korišćenje rizičnih mehanizama odbrane • Specifični • Upotreba PAS u porodici • Bolesti zavisnosti u porodici

23. Faktori rizika u porodici – sistemski pristup Funkcija stabilizacijedisfunkcionalnih porodica: simptom kao adaptacija na totalni kontekst • Utrougljenost (dete u porodici staje na mesto jednog od roditelja, isključuje se drugi roditelj), • U adolescenciji, kad je vreme da mlada osoba izađe iz porodice, problem mlade osobe je zadržava u porodici i omogućuje roditeljima da se organizuju oko pomoći mladoj osobi • Nedostajući ili isključeni članovi porodice (uzimanje supstance kao zamena za nedostajuću osobu): • rana separacija od roditelja • slaba povezanost između roditelja i deteta • drugi nedostajući članovi porodice

24. Rizični mehanizmi odbrane Neki mehanizmi odbrane i korisnika PAS i njihovih porodica znatno povećavaju rizik za BZ: • negacija – izuzetno česta • minimalizacija • racionalizacija • projekcija problema tj. optuživanje drugih – socijalno najštetnija

25. Drugi interpersonalni faktori rizika Faktori rizika u školi: • Školski neuspeh • Niska posvećenost školi • Loš kvalitet nastave • Niska povezanost između nastavnika i učenika • Nedostatak pravila u školi • Nepovoljan sastav učenika (nemotivisani učenici, sa problemima, devijatne vršnjačke grupe) • Dostupnost PAS Faktori rizika u vršnjačkoj grupi: • Pripadnost devijantnim vršnjačkim grupama • Odbacivanje od strane prosocijalne vršnjačke grupe • Druženje sa vršnjacima koji uzimaju PAS

26. Stresovi i medicinski tretman Rizik za BZ povećava i izloženost velikim stresovima : • uzrokovanim prirodom (katastrofe, povrede) • uzrokovanim čovekom (žrtve napada, teže povrede, sukobi) Rizik za BZ povećava i medicinski tretman koji uključuje PAS zbog: • smirenja bolova… • uspostavljanje funkcije sna … • anksio-depresivnih poremećaja…

27. FAKTORI RIZIKA U ŠIROJ ZAJEDNICI/1 OPŠTI • Anomija • Siromaštvo i ekonomska deprivacija • Nedostatak sadržaja i resursa za razvoj mladih • Loše ekonomskih mogućnosti, loša perspektiva za mlade SPECIFIČNI • Dostupnost PAS (najmasovnije BZ su od onih PAS koje su društveno prihvaćene nikotin, kofein, alkohol) • Nepovoljne kulturalne i socijalne norme o PAS • Tolerancija prema PAS • Pritisak da se uzima PAS u nekim okolnostima itd. • Odobravanje upotrebe kod maloletnika... • Neefikasno zakonodavstvo

28. FAKTORI RIZIKA U ŠIROJ ZAJEDNICI/2 Neefikasno zakonodavstvo /nastavak • Neprimerene zakonske regulativne : • kriminalne zakone vezane za upotebu i promet PAS • propise vezane za upotrebu dozovljenih PAS (porez na PAS, prodaja PAS maloletnicima...) • Neefikasno sprovođenje zakonske regulative FAKTORI RIZIKA U SUSEDSTVU • Socijalna dezorganizacija u susedstvu • Niska međusobna povezanost u susedstvu • Velika mobilnost stanovanja • Velika gustina naseljenosti • Visoke stope odraslog kriminala • Dostupnost PAS • Proširenost upotrebe PAS u neposrednoj socijalnoj sredini

29. FUNKCIJA BZ Na individualnom nivou: • Odbrana od neprihvatljivih seksualnih ili agresivnih poriva • Pokušaj da se leči od prethodnih emotivnih problema • Fikasacija i li regresija na oralnu fazu razvoja • Pokušaj da se smanji anksioznost oko osećanja bezvrednosti, bespomoćnosti • Način da se iskažu nepruhvatljive želje za zavisnošću • Način nošenja sa situacionim stresom • Spori način sicida Na nivou sistema: održanje homeostaze sistema - simptom kao sistemska adaptacija osobe na njegov totalni kontekst

30. Etiološki četovorougao Etiologija - uzrok i razvoj bolesti Možemo govoriti o “etiološkom četovorouglu”:  među-odnos između čoveka - nasleđa - sredine - PAS. Sredina Čovek PAS Nasleđe