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Paciente portador de stent coronario. Paciente portador de stent coronario. La incidencia de patología coronaria crece en nuestro país anualmente. Cada año unos 60.000 pacientes son tratados con angioplastia y la mayoría se convierten en portadores de stent coronario.

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Paciente portador de

stent coronario

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Paciente portador de

stent coronario

La incidencia de patología coronaria crece en nuestro país anualmente.

Cada año unos 60.000 pacientes son tratados con angioplastia y la mayoría se convierten en portadores de stent coronario.

Estos procedimientos obligan a mantener una estrategia terapéutica antiagregante después de la intervención para prevenir el riesgo de trombosis, que se basa en el tratamiento combinado con clopidogrel y ácido acetilsalicílico.

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Paciente portador de stent

OBJETIVO

Prevenir la trombosis del stent

Doble antiagregación: clopidogrel y acido acetilsalicílico durante al menos 6-12 meses.

Los pacientes con stent farmacoactivo deben recibir tratamiento con AAS de forma continuada y de por vida.

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Paciente portador de stent

1.- NO suspender el tto antiagregante

La cirugía menor, así como la limpieza bucal o extracciones dentales deben realizarse sin suspender el tratamiento antiagregante, ya que el riesgo de hemorragia es mínimo

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Paciente portador de stent

2.-Retrasar los procedimientos invasivos

no urgentes con posibilidad de sangrado

importante

Portadores de stent metálico: 1 mes después de la ACTP

Portadores de stent farmacoactivo: de 6 a 12 meses después de la ACTP

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Paciente portador de stent

3.- Tratamiento con ácido acetilsalicílico

En los pacientes que haya que suspender el clopidogrel, se debe mantener el AAS, salvo en aquellas circunstancias en que el riesgo de hemorragia supere el riesgo de infarto por trombosis del stent.

El clopidogrel debe restablecerse tan pronto como sea posible.

marcapasos interferencias odontolog a
MARCAPASOSinterferencias odontología
  • En odontología se ha descrito interferencias con algún modelo de ultrasonido. Evitar colocar el mango del instrumento a menos de 15 cm del marcapasos
  • PRECAUCIONES
    • Evitar que los cabezales de dispositivos electromagnéticos se sitúen cerca del marcapasos
    • Alejar del paciente las fuentes electromagnéticas
precauciones en cardiopatas
Precauciones en cardiopatas
  • SUSPENDER PROCEDIMIENTO HASTA INTERCONSULTA A CARDIOLOGO
    • Angor inestable. Episodios prolongados / reposo
    • IAM reciente de menos de 3 meses
    • Valvulopatía severa sintomática
    • Taquiarritmia frecuente bajo tratamiento antiarritmico
    • Miocardiopatía hipertrófica con síncopes, angor
    • Insuficiencia cardiaca con síntomas de reposo o pequeños esfuerzos
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Manejo Odontológico del paciente

con tratamiento antiagregante, anticoagulante

y/o fibrinolítico

  • La medicación antitrombótica está destinada a prevenir los accidentes tromboembólicos en situaciones clínicas de riesgo conocido, evitar recidivas o eliminar un trombo ya formado.
  • Cada vez mas utilizados por la alta prevalencia de los procesos que los justifican.
indicaciones anticoagulaci n
Indicaciones anticoagulación

Indicaciones antiagregación

Profilaxis enf ateroembólica

TVP

TEP

FA no valvular

Miocardiopatía dilatada

Valvulopatía mitral

Prótesis valvulares mecánicas

Prevención recurrencia IAM

Catéteres de hemodiálisis

Angina inestable

Ictus,

arteriopatía periferica

IAM

Stent

Injerto coronario

ACTP

anticoagulantes orales problem tica quir rgica
ANTICOAGULANTES ORALESproblemática quirúrgica

RIESGO TROMBOEMBOLICO

RIESGO DE SANGRADO

Prótesis mecánicas

Tromboembolismo

Fibrilación auricular

Tipo de cirugía

Anticoagulación +++

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Manejo Odontológico del paciente

con tratamiento antiagregante, anticoagulante

y/o fibrinolítico

En general el riesgo de sangrado en pacientes no anticoagulados ni antiagregados sometidos a extracciones dentales es muy bajo.

En los pacientes anticoagulados con un INR entre 2-4, el riesgo de sangrado aunque es mayor, sigue siendo relativamente bajo.

anticoagulantes orales supresi n mito ensayos cl nicos
ANTICOAGULANTES ORALES supresión. ¿mito?. ensayos clínicos
  • Estudios clínicos en pacientes sometidos a cirugía oral menor manteniendo la anticoagulación oral:
    • No complicaciones de sangrado grave
    • Sangrado controlado con medidas hemostaticas locales
    • Limitación: diseño y tamaño de la muestra

J Oral Maxillofac Surg 1996; 54:657-9

J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 131-5

Harefuah 1996; 130: 68-3

anticoagulantes orales supresi n mito art culos de revisi n
ANTICOAGULANTES ORALESsupresión. ¿mito?. artículos de revisión
  • J Am Dent Assoc 2000; 131: 77-81
    • 940 pacientes manteniendo anticoagulación
      • 2400 procedimientos quirúrgicos orales
      • 12 pacientes (1.3 %) requirieron más que medidas locales
    • 526 pacientes que interrumpen la anticoagulación
      • 575 procedimientos con supresión
      • 5 (0.95 %) pacientes sufren evento embolico severo, 4 exitus
  • Arch Intern Med 1998 158:10-24
    • No existe documentados casos en la literatura de complicaciones hemorragicas graves en pacientes que no interrumpen sintrom en cirugía oral menor
anticoagulantes orales no supresi n medidas hemost ticas
ANTICOAGULANTES ORALESno supresión. medidas hemostáticas

150 pacientes sometidos extracción dental

Sintrom NO suspendido

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Sutura esponja gelatina

123

Sutura fibrinoide glue

y esponja gelatina

117

Sutura esponja gelatina

+ ácido tranexámico

Resultados: no diferencias en sangrado (8,6 %)

Oral S.O.M.O.P.O.R.E. 1999; 88:137-40

El ac. Tranexámico reduce el sangrado sin parar la anticoagulación

N Engl J Med 1989; 320:840-3

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Pacientes anticoagulados

NO REALIZAR cirugía menor ambulatoria en pacientes anticoagulados con enfermedades graves concomitantes (insuficiencia renal, hepática...)

NO SUSPENDER la anticoagulación oral en pacientes con INR entre 2 y 4 que requieran cirugía dental ambulatoria, incluido extracciones; ni en aquellos que con este INR, reciban profilaxis de endocarditis bacteriana para someterse a una extracción dental.

DETERMINACIONES:

Se recomienda realizar un INR previo (72 horas) de control y después de la extracción.

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Pacientes anticoagulados

PLAN:

  • Irrigación de la zona con ácido tranexámico o aminocaproico
  • Hemostasia local con sutura, esponjas de colágeno o gasa empapada con dicho fármaco.
  • Durante dos días pueden realizarse enjuagues cada 6 horas con el contenido de una ampolla de ácido tranexámico al 5%, evitando la ingesta durante una hora.

EVITAR: prescribir Antiinflamatorios no Esteroideos (AINEs) no selectivos ni inhibidores de la COX-2.

pautas de tratamiento utilizadas en pacientes anticoagulados
Pautas de tratamiento utilizadas en pacientes anticoagulados
  • LIMPIEZA DENTAL: enjuagues con ácido traxenámico durante el procedimiento y tras éste, mientras persista la hemorragia cada 4 horas.
  • ENDODONCIAS, EMPASTES: Si sangrado, enjuagues con ácido traxenámico cada 4 h hasta que ceda.
  • EXTRACCION DENTARIA DE UNA ÚNICA PIEZA DENTAL:
    • 72-48 h antes de la extracción determinar INR
    • Tras Exodoncia: irrigar la zona cruenta con 500 mg ácido traxenámico, y aplicar puntos de sutura sobre la misma.
    • Compresión activa en dicha zona, mediante una gasa empapada con el contenido de una segunda ampolla de ácido traxenámico, durante unos 20 min.
    • Durante un mínimo de 2 días, el paciente realizará cada 6 h, enjuagues con ácido traxenámico durante unos 2 min. (sin tragarse el contenido de la ampolla). Se evitará comer o beber en la horas siguientes a los enjuagues.
    • Deben evitarse los alimentos duros y calientes durante estos días.
    • Tratamiento antibiótico profiláctico según determine su odontólogo.
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Práctica de extracciones dentales no complicadas (que no precisan cirugía sobre la encía),sin modificar la dosificación de la medicación anticoagulante.

anticoagulantes orales principios
ANTICOAGULANTES ORALESprincipios

Inhibición carboxilación dependiente de la vit. K

Disminuye la síntesis de 4 factores procoagulantes

y 2 anticoagulantes (proteínas C y S)

Factor II

INR

terapéutico

Factor IX

Factor IX

Efecto dependiente de

vida media de factores

Factor VII

3

6

0

9

Días

Inicio Sintron

Retirada Sintron

pautas de tratamiento en caso de suspenderse la anticoagulaci n
Pautas de tratamiento en caso desuspenderse la anticoagulación

PREVIAMENTE además de las pautas establecidas de anticoagulante y HBPM, se le indicará al paciente que:

o Tome antes de la extracción una ampolla bebida de Ácido traxenámico 500 mg. y realice enjuagues con ácido traxenámico cada 2–4 h postextracción, si persiste sangrado evitando la ingesta durante una hora.

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Fcos de uso odontológico que potencian el efecto de los anticoagulantes

  • Antibacterianos:
  • - Amoxicilina-clavulánico
  • - Cefalosporinas:
  • - Cloranfenicol
  • Trimetropin-sulfametoxazol
  • Cotrimoxazol y sulfamidas
  • - Quinolonas: Ácido nalidíxico, ofloxacino ciprofloxacino, norfloxacino.
  • - Isoniazida
  • - Eritromicina.
  • - Metronidazol, ketoconazol, ornidazol
  • - Neomicina

Analgésicos y/o antiinflamatorios:

Acetilsalicílico a dosis altas y salicilatos

Fenilbutazona

Indometacina

Sulfinpirazona

Naproxeno

Piroxicam

Paracetamol (uso crónico, altas dosis)

Ibuprofeno

Informar al paciente y al hematólogo

extracciones dentales en pacientes antiagregados
Extracciones dentales en pacientes antiagregados
  • NO INTERRUMPIR EL ANTIAGREGANTE:
  • Recomendaciones en pacientes antiagregados como profilaxis secundaria de enfermedad cardiovascular:
  • NO INTERRUMPIR el tratamiento con antiagregantes en estas intervenciones, pues esto aumenta significativamente el riesgo de nuevos eventos isquémicos, especialmente en pacientes con stents coronarios.
  • REALIZAR HEMOSTASIA con sutura y esponjas de colágeno y enjuagues con ácido traxenámico.

Pautas de tratamiento utilizadas en pacientes antiagregados como prevención de la hemorragia:

  • Ácido traxenámico 2 ampollas bebidas cada 8 h durante 3 días comenzando la víspera de la extracción.
  • Enjuagues con ácido traxenámico cada 2–4 h post-extracción si presenta hemorragia. Puede seguir realizando enjuagues cada 6 horas si esta persiste durante dos días, evitando la ingesta durante una hora.
pacientes en hemodi lisis
Pacientes en hemodiálisis
  • Anticoagulación con heparina durante la diálisis
  • Anticoagulación oral por otro motivos
  • Ajuste de dosis de fármacos
pacientes en hemodi lisis32
Pacientes en hemodiálisis
  • Valorar la necesidad de retirada de anticoagulación en caso de que la lleve
  • Lo ideal, hacer el procedimiento los días de no diálisis
  • Avisar al nefrólogo para realizar la sesión de diálisis del día siguiente sin heparina, según la intervención realizada
pacientes con ir o hemodi lisis
Pacientes con IR o hemodiálisis
  • AJUSTE DE DOSIS DE FCOS