Trastorno Bipolar

1. Trastorno Bipolar Aspectos Psiquiatrico Legales Prof. Manuel Bousoño.

2. Continúa El concepto moderno de trastorno bipolar • En 1851, Jean-Pierre Falret (1794-1870) fue el primero en describir el trastorno bipolar como una entidad independiente • De la folie circulaire ou forme de maladie mentale caracterisée par l’alternative réguliere de la manie et de la mélancholié • Caracterizó la folie circulaire como un ciclo continuo de depresión, manía e intervalos asintomáticos

3. El concepto moderno de trastorno bipolar (cont.) • En 1854, Jules Baillarger (1809-1890) presentó su teoría de la folie à double forme • Manía y melancolía cambian de una a otra • Ambos conceptos, folie circulaire y folie à double forme,fueron ampliamente difundidos por Europa • La folie circulaire tuvo gran aceptación en Europa y EE.UU. a finales del siglo XIX

4. Constructo clínico Sistema diagnóstico DSM-I y DSM-II CIE-6 a 9 Enfermedad maníaco-depresiva Unipolar Trastorno ciclotímico de la personalidad (RDC y CIE-9) (DSM-III-R) Bipolar RDC DSM-III-R CIE-10 Bipolar I Bipolar II (Bipolar no especificado) RDC (DSM-III-R) D MD Md mD md Evolución de la distinción unipolar/bipolar Síntomas que conllevan hospitalización escritos en mayúsculas (p. ej., D, MD) Goodwin y Jamison, 1990

5. Manía Hipomanía Normal Depresión Depresión grave Variación Personalidad Ciclotimia Trastorno Manía Trastorno de ánimo ciclotímica bipolar II unipolar bipolar I normal Continúa Goodwin y cols., 1990 El espectro bipolar

6. Normal Depresión Personalidad distímica Depresión mayor Distimia Ánimo normal El espectro bipolar (cont.) Manía Hipomanía Depresión grave Depresión breve recurrente

7. Continúa Trastorno bipolar: fases • Fase maníaca • Hiperactividad • Euforia • Conducta desordenada • Ideas delirantes • Fase depresiva • Apatía • Sensación de tristeza o de vacío • Deseo de morir • Inhibición social

8. Trastorno bipolar: fases (cont.) • Fase mixta • Hostilidad • Cambios rápidos de humor • Comportamiento descontrolado • Insomnio

9. Prevalencia-vida • Trastorno bipolar I • 0 – 1,7% • Trastornos del espectro bipolar • 2,6 – 6,5% Angst, 1998

10. Factores genéticos Riesgo para la enfermedad (%) Fañanás, 2002

11. Trastorno bipolar: CIE-10 • Se caracteriza por 2 o más episodios en los cuales el humor y los niveles de actividad del paciente están alterados • Hipomanía o manía: humor elevado y aumento de la energía y la actividad • Depresión: humor bajo y disminución de la energía y la actividad • Los episodios se delimitan por el paso de un episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por una remisión

12. Continúa Trastorno bipolar: CIE-10 (cont.) • Incluye: • Enfermedad maníaco-depresiva • Psicosis maníaco-depresiva • Reacción maníaco-depresiva • Excluye: • Episodio maníaco único (F30.-) • Ciclotimia (F34.0)

13. Trastorno bipolar: CIE-10 (cont.) • F31.0 T. bipolar, episodio actual hipomaníaco • F31.1 T. bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos • F31.2 T. bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos • F31.3 T. bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado • F31.4 T. bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos • F31.5 T. bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos • F31.6 T. bipolar, episodio actual mixto • F31.7 T. bipolar, actualmente en remisión • F31.8 Otros trastornos bipolares • T. bipolar II • Episodios maníacos recurrentes • F31.8 T. bipolar sin especificación

14. Trastornos bipolares: DSM-IV • Trastorno bipolar I • Al menos un episodio de manía • Posible mixto, episodios hipomaníacos y depresivos • Trastorno bipolar II • Episodios hipomaníacos y depresivos solamente • Ciclotimia • Numerosos períodos de síntomas depresivos y síntomas hipomaníacos sin cumplir los criterios de episodio de manía, mixto o depresivo, durante al menos 2 años • Trastorno bipolar no especificado • No reúne criterios para ningún trastorno bipolar específico • Síntomas depresivos y períodos de elevación del humor

15. El espectro bipolar (cont.) • Fases seudounipolares • Bipolar II: episodios de depresión mayor y episodios de hipomanía • Bipolar III: episodios de depresión mayor y episodios de hipomanía secundarios a antidepresivos • Bipolar IV: episodios de depresión mayor superpuestos a temperamento hipertímico • Casos subclínicos • Ciclotimia, hipertimia

16. Bipolar tipo I «clásico»: manía y depresión secuencial Bipolar I con manía mixta Bipolar I ciclador rápido Tipos de episodios y curso longitudinal

17. Taquipsiquia Distraibilidad Escasa conciencia de enfermedad (insight) Desorganización Inatención Confusión Delirios Alucinaciones Hiperactividad sensorial Manía y manía mixta: síntomas dominantes Humor y comportamiento maníaco Disforia o humor y comportamiento negativo • Euforia • Grandiosidad • Habla acelerada • Impulsividad • Libido excesiva • Conducta imprudente • Necesidad de sueño disminuida • Depresión • Ansiedad • Irritabilidad • Hostilidad • Violencia o suicidio Manía Síntomas cognitivos Síntomas psicóticos

18. Tipo 1 Tipo 2 Eutimizantes • Tipo 1: preferentemente antimaníacos: litio, valproato, carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicóticos atípicos, etc. • Tipo 2: preferentemente antidepresivos: lamotrigina, QUETIAPINA

19. Pacientes (%) Ocupacional Relaciones familiares Expresar opiniones Sentimiento de ridículo Disfrutar de actividades de ocio Relaciones con amigos Área de dificultad personal Problemas personales persistentes Resultados del estudio pan-Europea BEAM: pacientes con trastorno bipolar (n = 1.041) Morselli y Elgie, 2003

20. *** *** Puntuaciones • 8 en la Sheehan Disability Scalea (%) *** Trabajo / estudio Vida social / ocio Vida familiar Trastorno bipolar: deterioro psicosocial Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de población de EE.UU.aEscala de 10 puntos, donde 8 = interfiere notablemente y 10 = interfiere extremadamente ***p < 0,001 vs. sujetos control Calabrese y cols., 2003

21. *** *** Pacientes con problemas laborales o legales (%) *** Despedido alguna vez o en el paro Supervisor descontento con su trabajo, comportamiento y actitud Encarcelado, arrestado o convicto a Trastorno bipolar: problemas laborales y legales Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de población de EE.UU. aNo se incluyen los convictos por conducir bajo los efectos del alcohol***p < 0,001 vs. sujetos control Calabrese y cols., 2003

22. Trastorno bipolar: impacto en la familia y el estilo de vida Hirschfeld y cols., 2003

23. 50% 15% 25% Pacientes (%) Trastorno bipolar y suicidio Goodwin y Jamison, 1990; Dilsaver y cols., 1994

24. Delitos y trastorno bipolar • En EE.UU. el 6% de los pacientes con trastorno bipolar están en la cárcel, frente al 1% de la población general • Los pacientes bipolares tienen el doble de probabilidades de ser arrestados que los pacientes depresivos • Los síntomas maníacos (grandiosidad, impulsividad, agitación, psicosis) son los responsables del mayor riesgo de arresto Quanbeck, 2004

25. Trastorno bipolar: aspectos psiquiátrico-legales • Ante la presencia de: • Un hecho anormal, patológico y delictivo • Repercusiones legales (civiles, laborales o administrativas) • Es importante determinar, con la mayor precisión posible, en el momento determinado que corresponda valorar, en relación con uno o más hechos: • Tipo de trastorno • Estado evolutivo • Importancia dada en la distinta repercusión psicopatológica que surge desde un episodio con máxima actividad a la nula de período interepisódico

26. Episodio depresivo: aspectos penales • Conducta suicida frecuente (15%) • Solitaria • Acción violenta homicida en los seres queridos, previa al suicidio. Se denomina de «suicidio ampliado» o de «homicidio por compasión» • Actos de inhibición u omisión, autoinculpaciones de delitos, dejar o abandonar funciones, absentismo laboral sin justificar, despidos por disminución del rendimiento laboral, etc.

27. Continúa Episodios maníacos o hipomaníacos: aspectos penales • Disminución o abolición de las inhibiciones normales y frecuente consumo de alcohol  riesgo (p. ej., conductas imprudentes: elevado riesgo de implicación en accidentes de tráfico por conducción temeraria) • Aumento de actividad e impulsividad y pocas horas de descanso y sueño  conflictos con familiares, vecinos, viandantes, etc. • Ideación de superioridad y grandeza  • Suplantación de funciones o identidades • Enfrentamiento o resistencia a las autoridades o fuerzas de seguridad • Crisis o estados de agresividad  • Lesiones u homicidios

28. Episodios maníacos o hipomaníacos: aspectos penales (cont.) • Crisis o estados de violencia  • Falta de preparación, rapidez en su ejecución, falta de motivación y, en ocasiones, respuestas a provocaciones mínimas • Violencia irreflexiva, inesperada y expresión de descarga de gran tensión patológica • Aumento de la libido y disminución o pérdida de las inhibiciones  • Agresiones sexuales en el hombre • Ofrecimiento, facilidad, condescendencia y comercio sexual en la mujer • Con riesgos de • Embarazos • Contagio de enfermedades

29. Valoración de la imputabilidad • Tanto los episodios depresivos como maníacos han de ser considerados trastornos cuyos cuadros clínicos graves originan profundas perturbaciones psíquicas • Hay que plantearse siempre la posible incidencia sobre: • Los elementos cognitivos de percepción y valoración de la realidad • Las respuestas comportamentales

30. Valoración de la imputabilidad (cont.) • Si el hecho ocurre en un episodio (depresivo mayor o maníaco), la incidencia de la alteración o anomalía puede ser: • Anulación de la capacidad de comprender la ilicitud del hecho • Imposibilidad de adecuar la conducta al conocimiento • Anulación de la capacidad de consentir • Si el hecho ocurre en un período libre de síntomas, no hay que suponer (salvo en algunos casos de mala evolución y pronóstico) ninguna incidencia sobre la imputabilidad ni sobre la capacidad de obrar jurídica

31. Valoración de la imputabilidad (cont.) • En las formas atenuadas (cuadros de hipomanía, trastorno ciclotímico) la valoración debe hacerse atendiendo a: • La intensidad del trastorno • La relación con un hecho determinado • El episodio hipomaníaco, derivado de la menor incidencia del trastorno, puede tener menor incidencia en la imputabilidad, aunque en interacción con consumo de alcohol u otras sustancias puede llegar a perturbar más seriamente el funcionamiento psíquico

32. Valoración de la imputabilidad (cont.) • En otros tipos de trastornos depresivos, dependiendo de la manifestaciones clínicas, existirá una mayor, menor o nula incidencia de la imputabilidad • Se debe a que la influencia sobre los elementos cognitivos no es tanta como para perder la capacidad de conocer el alcance o ilicitud de un hecho • El estado de ánimo deprimido puede ser suficiente para que, a pesar de ese conocimiento, no existan los frenos necesarios para evitar conductas anormales

33. Jurisprudencia • La jurisprudencia, atendiendo a las características clínicas y evolutivas de estos trastornos, ha estimado desde antiguo (1966, 1970) la concurrencia de • Eximente • Atenuante • Hay numerosas sentencias del Tribunal Supremo y de diferentes Audiencias Provinciales que la estiman • Por el contrario, otras Resoluciones niegan incluso cualquier efecto atenuatorio al trastorno bipolar

34. Trastorno bipolar: aspectos civiles • En el polo maníaco surgen los actos que tienen mayor trascendencia: • Estafas • Emisión de cheques sin fondos • Fiar proyectos que luego se reconocen ruinosos • Compras exageradas e innecesarias • Compromisos o matrimonios precipitados • Prodigalidad que llega a poner en peligro el patrimonio • Algunos depresivos también pueden cometer estafas por DELIRIOS de fracaso económico, etc. • Los actos, al margen de la responsabilidad penal, pueden plantear problemas sobre la capacidad civil y el consentimiento • Para lograr la incapacitación • Para considerar nulos negocios jurídicos realizados durante los episodios graves

35. Incapacidad civil • La evolución favorable y los períodos libres de síntomas desaconsejan plantear la incapacitación civil plena • Si el curso no es muy favorable, será prudente plantear medidas parciales como: • La curatela • Otras medidas de prevención para los períodos de actividad, que son realmente los únicos en los que el sujeto y sus bienes precisan protección

36. Trastorno bipolar: aspectos laborales y sociales • Los trastornos bipolares pueden originar, a consecuencia de las deficiencias psíquicas, situaciones de discapacidad evidente con serias limitaciones de: • Actividades personales • Relaciones sociales • Normas generales para la valoración de la discapacidad derivada de los trastornos bipolares: Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales

37. Carácter Recurrente y grave de la enfermedad Persistencia de síntomas en los periodos de eutimia Carácter psicótico de las fases de manía Insuficiencia de los tratamientos para el control de los pacientes Diversos subtipos (I, II). Enfermedad altamente discapacitante Idem. Elevado riesgo incluso con un buen control clínico. Ininputabilidad de los actos durante dichos periodos. Riesgo del trastorno Cada caso debera ser valorado individualmente Características Clínicas y Consecuencias Psiquiátrico Legales