PD Dr. med. Albert Wettstein Chefarzt Stadtärztlicher Dienst Zürich Erfahrungen in der Integrationsversorgung Donnerstag

1. Integrierte Versorgung in der Stadt Zürich:Gesundheitsnetz 2025SpezialisierteintegrierteLangzeitversorgung (SiL) für an Demenz Erkrankte und ihre Angehörigen und Ideen für neue Projekte im Netzwerk PD Dr. med. Albert Wettstein Chefarzt Stadtärztlicher Dienst Zürich Erfahrungen in der Integrationsversorgung Donnerstag, 10. April 2008

2. Präventive Beratung Psychosoziale Dienste SAD Notfallpraxis Uni-Spital AmbiKanonengasse Kompetenz-zentrum Freiwilligen einsätze Soziale Gesundheit

3. Pilot „Spezialisierte integrierte Versorgung bei Demenz“ Gesundheitsnetz 2025 Projektbeschreibung/Grundidee • Durch Anbinden an eine Memory-Klinik, an Pflegezentren und SAW-Spitex werden bestehende Ressourcen und Know-how optimal genutzt • Eckpfeiler • Aufsuchende Beratung durch in Dementenbetreuung sehr erfahrene Pflegefachpersonen mit Feedback an Hausärzte und Hausärztinnen • Niedrigschwellige Anlaufstelle für Betreuende für praktische Probleme im Alltag • Vermittlung von Entlastungsangeboten

4. SIL: Ausgangslage • Demenz nimmt zu, strapaziert oft die ambulante Grund- • versorgung und überfordert die Betreuenden • SIL: Ziele • Stärkung der ambulanten Grundversorgung durch Hineintragen von spezialisiertem Wissen zu Demenz • Integration von spezialisiertem Know-how, professioneller Grundversorgung und Laienversorgung. Kontinuität Abklärung – ambulante Betreuung – teilstationäre Betreuung – stationäre Langzeitversorgung

5. 3. Den demenzkranken Menschen den Verbleib zuhause • ermöglichen, auch wenn sie allein leben (speziell Stiftung • Alterswohnung) • 4. Die Angehörigen werden in ihrem Umgang mit der • Erkrankung und der eignen Situation unterstützt und • befähigt  die Gesamtsituation wird für sie tragbarer. • 5. Die Versorgungssituation wird stabilisiert  späterer • Eintritt in Langzeitpflegeinstitutionen und weniger • notfallmässige Hospitalisationen.

6. SiL: Zielgruppen • zuhause lebende an Demenz erkrankte Personen und ihre Angehörigen • Hausärzte sowie die formellen Betreuungs- und Pflegeteams / professionelle Versorgungsteams (fachlicher Support)

7. Abbildung 1:Zugang zur spezialisierten integrierten Langzeitversorgung 8 Org. für 9500 Pers 600‘000 h/J 270 Grund V. Praxen 1600 Pflegebetten 1000 Eintritte/J 1/3 lebend Austritte 140 Abklärungen / 100 Pers im Ged. Training 270 Grund-V. Praxen 720 Spezial.A. Praxen 2000 Alterswohnungen 5300 Std Spitex /J bei 500 Pers. Spitex-SAW Hausarzt von zu Hause / Familie 

8. SiL: Das Angebot • richtet sich an Menschen mit kognitiven Einschränkungen und an die in ihrer Pflege und Begleitung engagierten Personen • stellt die als Standard anerkannte sozial- medizinische Versorgung sicher • stellt die Befähigung aller Beteiligten zum bestmöglichen Umgang mit der Situation, und Hilfe bei Vernetzung und Koordination der formellen und informellen Versorgungssysteme ins Zentrum • stützt sich auf die fachlichen, personellen und räumlichen Ressourcen der Memory-Klinik Entlisberg und der Pflegezentren. • transferiert spezialisiertes Fachwissen in die Primärversorgung.

9. SiL: Leistungserbringung • Vorortangebote (SiL Standort und / oder Memory-Klinik) • Einzel- / Gruppenangebote • therapeutische Angebote • Beratungen • aufsuchende Angebote (Hausbesuch) • Hausabklärungen • Verlaufskontrollen • Beratung

10. Tagesbetreuung Angehörigen-gruppen Besuchsdienst Treuhanddienste Angehörige erkrankte Person weitere Dienste PZZ SiL Hausarzt Memory-klinik Spitex Zusammenarbeit und Situierung im Umfeld Primärversorgungsring: enge Zusammenarbeit, n. Bed. vom SiL koordiniert. über SiL ermöglichter Fachwissenstransfer

11. Pilot „Spezialisierte integrierte Versorgung bei Demenz“Zusammenfassung:

12. Präventive Beratung Psychosoziale Dienste SAD Notfallpraxis Uni-Spital AmbiKanonengasse Kompetenz-zentrum Freiwilligen einsätze Soziale Gesundheit

13. Koordinaten Projektskizze • Kompetenzzentrum Freiwilligeneinsätze Soziale Gesundheit KoFSoz • Idee Andreas Goetz, Leiter PZ Käferberg • Kathrin Hiebert, Chefin Beratungsstelle Wohnen im Alter • Albert Wettstein, Chefarzt Stadtärztlicher Dienst • Charlotte Wettstein, SozD KG + Nachbarschaftshilfe Höngg • Partner Beratungsstelle Wohnen im Alter • Dienstabteilungen Gesundheits Departement • Zuweisende - Grundversorger Praxen n=272 • - Netzknoten GesNetz 2025 Notfallversorgung + ZIL • - Krankenhäuser (Entlassungen) • - Spezialärzte / Ambulatorien

14. Ziel: Vermittlung von Freiwilligeneinsätzen (bis 10mal/Fall) zur Verbesserung der sozialen Gesundheit • - begleitendes, empathisches soziales Empowerment oder Suchen geeigneter Langzeitbegleitung der PatientInnen • - Anspruchsvolle freiwillige Tätigkeit für sozialkompetente frisch Pensionierte oder andere Interessierte • Stand: - Kind der 1. Mitmachveranstaltung GesNetz 2025 • - Projektplan: 2008 Rekrutierung ab Nov 08 • 2009 Schulungen Jan/Feb 09 • - Start März 2009

15. Perma-nance HB Notfall Station Triemli QuartierPraxis 730 Spezial-Praxen Notfall StationWaid Notfall Praxis Waid 272 Primär-Versorg Praxen. ZIL versch. Ambu-latorien WIA Integrierte Versorgung Projektskizze KoFsoz Gesundheitsnetz 2025 Poliklinken Notfallstation Uni Spital Beratende Fachpers aus GUD, SozDeptm KoFsoz Hausbesuche/Begleitungen (bis 10x/Fall) Organisation von Büro aus mit Feedback an Anmeldende Überweisung an zuständige Stelle (Sozialzentren, PS-Bera-tung, Stadtarzt, Budgetberatung, Sozialdienste,….) Weiterweisung zur Langzeit-betreuung (Besuchsdienste, Vormundschaftsbehörde, Treu-handdienst, Spitex (hauswirtsch. Leist.), Reinigungsdienst, Nachbarschaftshilfe…) soziales Empowerment

16. Pikettzimmer Büroarb.Pl.

17. Nachfrage • Befragung von 12 Grundversorger-Praxen und Chef Permancence • Generelle Zustimmung („Soziales No-Man-Land neben Arzt und Spitex“ • „echte Bereicherung“, „absolut nötig“ • „wird z.T. von Betroffenen trotz Bedarf abgelehnt werden“, „wichtig: einfach telefonische Anmeldung. Aufsuchende Hilfe durch freudige, einsatzwillige Personen“ „vor allem für Unterschichtpers. oft fremdsprachig (OstEU!)) • Von 1/Wo pro Arzt Permanence (20 Ärzte) bis 1/Quartal pro Praxis je nach Praxistyp • Gesundheitsbefragung 2002: 463 Pers in ZH: 3 % keine Vertrauensperson • 4 % häufig einsam

18. Anforderungsprofil Freiwillige • Berufserfahrung • hohe Sozialkompetenz (Selektion !) Fragebogen Interview • für die Aufgabe Geschulte Schulungsbeiche: - das soziale Netz ZH - häufige soziale Probleme als Ursache/ Folge von Gesundheitsstörungen - Abgrenzen (subj + obj) - regelmässige Fallbesprechungen learning by doing/listening • mit Einsatzfreude min ½ d/Wo 9 Mt/J max 3 halbe d/Wo; 44 Wo/J - min Versprechen für 9 Mte

19. Bereitschaft zu Austausch - mit Fachpersonen- untereinander vor Ort • - anlässlich Fallbesprechungen (Präsenz!) • 25-80-jährige (ev. 20-90-jährige), wirtschaftlich gesicherte Personen, die Erfahrungen im Sozialbereich und sinnstiftendes Engagement suchen

20. Beispiele möglicher Freiwilligen Einsätze • Sehbehinderte, gebrechliche Hausbesitzerin mit Wunsch nach Residenz und Bedarf für Gespräche • Witwe mit rabiatem Untermieter: Kontroll-Telefonate/ Besuche und Organisation/Hilfe für Gebissersatz • 15-jährige Tochter einer hospitalisierten, alleinerziehenden Mutter zur Begleitung bis Grossmutter aus Ausland kommt • Alte Kenjanerin, die nicht mehr ins Bett kann wegen defekter Matratze, und es nicht schafft, diese zu ersetzen

21. Demente Ehefrau eines betreuenden, akut hospitalisierten Mannes zur Begleitung/Kontrolle und gegebenenfalls Meldung an WIA zur Platzierung • 2-jähriges Kind von Kinderkrippe, Beiständin und alleinerziehender Mutter mit Hirntumor rezidiv betreut, zur Kontrolle an Wochenenden und Feiertagen und ev. Alarmierung der Behörden

22. Das KoFsoz-Team betont • zur optimalen integrierten Gesundheitsversorgung müssen die sozialen Aspekte einbezogen werden, auch institutionell • eine Organisation von gut im Gesundheitswesen integrierten sozial Kompetenten einsatzfreudigen unbürokratisch Tätigen • wenn zu komplexe Fälle an die zuständigen Institutionen weitergeleitet und Langzeitbetreuungen überwiesen werden können • KoFsoz kann ein wegweisenden Projekt für Freiwilligeneinsätze von Babyboomern werden Freiwilligen, kann dies leisten

23. Potentieller Netzknoten 2025 Psychosoziale Dienste SAD • Leitung: - Albert Wettstein, Chefarzt Stadtärztlicher Dienst • - David Briner, Leitender Arzt Psychologisch-Psychiatrischer Dienst (8 Stellen) • Partner: - Soziale Dienste •  Sozialhilfeleistende/-abklärende für 9200 Pers. • Vormundschaftliche Mandattragende für 2000 Pers. • - Soziale Einrichtungen und Betriebe • Betreutes Wohnen 860 Plätze •  Arbeitsintegration 995 Arbeitsplätze • - Vormundschaftsbehörde (Familiengericht) • - Stadtpolizei

24. Ziel: Abklärung (was liegt vor?) 830 Pers/J •  Beratung (was tun?) •  Therapie – Verhaltenstherapie einzeln • – Gruppentherapien (z.B. Sozialkompetenztraining, Entspannungstraining) • Stand: seit 1319 Triage • seit 2006 formalisierte Zusammenarbeit mit SozialDptm (zahlt!) • soll 2008 in GesNetz 2025 integriert werden Integration von Psychologie/Psychiatrie in soziale Hilfsangebote in Sicherheitspolitik i.w.S.