CANALES DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN EN SEGURIDAD CLÍNICA.

1. CANALES DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN EN SEGURIDAD CLÍNICA. Óscar del Olmo Montero DUE UCI. HGCR.

2. 1 INTRODUCCIÓN

3. “Primum non nocere” Hipócrates (460 a.C.-Larisa, id., 370 a.C.) Médico griego

4. “Errar es humano. Ocultar los errores es imperdonable. No aprender de ellos no tiene justificación”. Sir Liam Donaldson. Presidente de la Alianza

5. 2 Eventos Adversos.

6. Estudios Estadísticos • Proyecto IDEA (2002-2004). • Estudio cualitativo-multicéntrico de cohortes prospectivo • 8 hospitales • Pacientes >14 años, ingreso >24 h • Octubre/2002 – Diciembre/2004 • ENEAS (2005). • Estudio retrospectivo de cohortes • 24 hospitales • 5.624 historias clínicas de pacientes con ingreso >24h, alta del 4-10 Junio/2005

7. Riesgos Asistenciales Lesión relacionada con la asistencia sanitaria. Graves Leves atribuible a un error Acción u omisión que no daña al paciente debido al azar, la prevención o la mitigación de la misma. ENEAS-2005 • Modelo Teórico. • Conceptos clave.

8. ENEAS-2005 • Objetivos y resultados: • Incidencia de EAs en los Hospitales Españoles: 9´3% • Porcentaje de EAs se origina en la prehospitalización: 20´6% • Causas inmediatas de EAs: • 37´4% relacionados con la medicación. • 25´3% infecciones nosocomiales. • 25% relacionados con problemas técnicos. • Impacto de EAs: con una asistencia sanitaria universal, compleja, y los pacientes más vulnerables, mayor es su impacto: • 55% moderados o graves. • 31,4% incrementaron la estancia. • 25% condicionó el ingreso. • La incidencia de exitus en sujetos con EAs fue de 4,4%. • Definir EAs Evitable: 42,6%.

9. 3 Seguridad Clínica. Iniciativas

10. I. Internacionales • OMS-Resolución 55.18 (2002) • Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (2005) • Inglaterra. NPSA (2003) • 7 pasos claves para conseguir una organización sanitaria más segura • CDSP (2005). • “La prevención de los eventos adversos en la atención sanitaria: un enfoque sistémico”

11. Cultura de la Seguridad Evaluación de la Seguridad Organización Fuentes de datos y sistemas de comunicación de incidentes Aplicación de la política de seguridad del paciente SEGURIDAD DEL PACIENTES Y GESTIÓN DE RIESGOS SANITARIOS Marco Jurídico Factores Humanos Programa de Investigación Facultades de pacientes y participación de los ciudadanos Educación para la seguridad del paciente

12. I. Nacionales • PROYECTOS: • ENEAS-2005 • Sistema de información integral. • Formación de profesionales y técnicos. • Sistemas de identificación de pacientes ingresados. • Bioseguridad de los profesionales y minimización de infecciones nosocomiales. • Seguridad en la administración de medicamentos • Sistemas de extracción.

13. 4 Seguridad Clínica.Situación en España

14. Taller de Expertos • Finalidad: • Identificar los PROBLEMAS • Identificar y priorizar los PUNTOS CRÍTICOS • Identificar ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

15. Taller de Expertos

16. ESTRATEGIAS: Taller de Expertos

17. Taller de Expertos • ESTRATEGIAS:

18. 5 Sistemas de Información

19. Antecedentes • 1941: W. H. Heinrich. • “Industrial accident prevention: a scientific approach” • 2001: J. T. Reason. • “Understanding adverse events: human factors”

20. Factores Ambientales Cultura de Seguridad Infraestructura de Seguridad Datos Información Conocimiento Aprendizaje Sistemas de Notificación Sistemas De Comunicación Resolver Problemas Marco de Desarrollo

21. Barreras de la Notificación • ¿Error?. • ¿Qué se debe documentar y porqué?. • El paciente es indemne al error. • Acciones disciplinarias o denuncias. • Mecanismos de notificación. • Pérdida de autoestima. • Necesidad de tiempo. • “Feedback”.

22. Utilidad • Aprender de las experiencias. • Mejora del clima de seguridad en el ámbito del trabajo. • No permite monitorizar los progresos en prevención de efectos adversos. • Mejorar e implementar la seguridad de los pacientes: • Nuevos riesgos, • Nuevos métodos en la prevención de errores, • Cultura de seguridad y • Recomendación de Prácticas seguras.

23. 6 Sistemas de Información. Características

24. Voluntariedad Obligatorio Voluntario Responsabilidad Mejora de Seguridad EAs Graves Incidentes +EAs Graves Mínimo de Protección Identificar puntos vulnerables Inversión en Recursos Formación Obligación Legal Obligación Legal

25. Organismo de Gestióndel Registro Sistemas de notificación interno. • Sistema de notificación externo • Gubernamental • No Gubernamental Análisis causa-raíz exhaustivo Unificación-Estandarización

26. Flujo de Información Profesionales/Centros Sistemas Internacionales BANCO DE DATOS Centro de proceso y análisis Entidades Colaboradoras CCAA MSC Pacientes

27. Tipo, gravedad y formato del Evento. Tipo • Generales • Específicos infecciones, medicación, vacunas, procedimientos quirúrgicos, anestesia, UCI, y reacciones transfusionales. Gravedad • E Daño (Incidente) • E Daño (EA) - Formulario (buzón) - Fax - Correo electrónico - Correo postal - Telefónico - Formulario-Web Formato

28. Seguridad • Contraseña. • Compromiso de confidencialidad. • Notificación anónima. • De-identificación.

29. Puntos Críticos Legales para su éxito • No tener orientación punitiva. • Objetivo común = Aprendizaje. • Sistema abierto a la penalización no a lugar. • No deberían ser tributarios de acciones legales (no se puede identificar intencionalidad o negligencia). • Es necesaria la existencia de una legislación que proteja a los profesionales y centros notificantes.

30. Análisis de los Datos • Análisis Descriptivo. • Análisis por Grupo de Expertos. • Análisis Causa-Raíz. • Análisis a Tiempo.

31. Difusión de Datos • Alertas de eventos adversos documentados, recopilación de consejos y prácticas seguras, • Elaboración de informes por categorías periódicamente, • Noticias, • Boletines informativos, • Publicaciones, • Foros de discusión…

32. 7 Sistemas de Información en España

38. 8 Sistemas de Información en otros países

42. Conclusiones • La complejidad cada vez mayor de la práctica clínica entraña un mayor número de riesgos; para poder evitarlo es necesario documentar y estudiar todos aquellos EA e incidentes que puedan producirse. • La mejora de la seguridad del paciente conlleva transformar una cultura de culpa en una cultura de seguridad. • Los sistemas de notificación son necesarios para conocer las limitaciones del sistema y poder equilibrarlas para evitar EA e incidentes.

43. Conclusiones • Es necesario un enfoque sistémico de los problemas de seguridad. • El desarrollo de sistemas de notificación requiere de una legislación que proteja a los profesionales y centros notificantes. • Para el éxito de los sistemas de notificación es imprescindible el desarrollo de canales accesibles de información para profesionales y ciudadanos con marcado carácter pedagógico.

44. GRACIAS