CORAZÓN Y GRANDES VASOS

1. CORAZÓN Y GRANDES VASOS Dr. Diego Varona Departamento de Radiología Hospital Vall d´Hebrón (Barcelona) Formacióncontinuada al día ACTIVIDAD ACREDITADA CON 8,5créditos semestralespor 60horassemestralespor

2. ANATOMÍA CARDÍACA Y DE LOS GRANDES VASOS • Rx tórax PA normal • Botón aórtico • Arteria Pulmonar • Orejuela izquierda (Aurícula izquierda) • Ventrículo izquierdo • Vena Cava Superior • Aurícula derecha 1 2 5 3 6 4

3. ANATOMÍA CARDÍACA Y DE LOS GRANDES VASOS • La Aorta forma el botón aórtico en el borde cardiaco superior izdo (asterisco). • La Aorta Descendente se visualiza en proyección PA, solo el borde izdo (flechas). • La Aorta Ascendente no debe sobrepasar el hilio pulm. der. o la Vena Cava Superior. *

4. ANATOMÍA CARDÍACA Y DE LOS GRANDES VASOS • El segmento de la arteria pulmonar en el borde cardiacoizdo de la Rx PA se localiza inferior al botón Ao. El hilio pulmonar izdo suele estar más alto que el der. (asteriscos). • En la proyección lat., la arteria pulmonar der. (APD) se localiza ant. a traquea y la arteria pulm. izda (API), posterior y ligeramente sup. a la APD. * * API TRAQUEA APD

5. ¿QUÉ DEBO ANALIZAR…CÓMO? • IMPORTANTE: Sistemática adecuada. • Pueden haber alteraciones en pared torácica que se asocian a determinadas cardiopatías (p.e. coartación aórtica). * Rx de tórax de mujer joven con coartación aórtica en la que se aprecia ausencia del botón aórtico (asterisco) y muescas costales (flechas).

6. ¿QUÉ DEBO ANALIZAR…CÓMO? • La radiografía torácica es una técnica sencilla para determinar el tamaño cardíaco. • Utilizaremos el índice cardiotorácico: relación entre diámetro transverso cardiaco máximo (DTCM) y diámetro torácico interno máximo (DTIM). Índice cardiotorácico normal < 0,5. DTCM DTIM

7. ¿QUÉ DEBO ANALIZAR…CÓMO? • El crecimiento cardiaco puede ser: global o a expensas de cavidades cardiacas específicas. • El crecimiento glcbal puede ser: simétrico o asimétrico.

8. ¿QUÉ DEBO ANALIZAR…CÓMO? • El crecimiento cardiaco de cavidades específicas casi nunca se presenta aislado. • Hallazgos de crecimiento de A.I.: doble contorno en borde cardiaco der. en Rx PA (flechas), convexidad en borde cardiaco izdo por debajo de arteria pulmonar en Rx PA (asterisco) y aumento de convexidad del borde cardiaco posterior en Rx lat.(flechas). *

9. ¿QUÉ DEBO ANALIZAR…CÓMO? • Hallazgos de crecimiento de V.I.: desplazamiento de punta cardiaca a la izda y aumento de convexidad izda en Rx PA, y aumento de convexidad posterior en Rx lat. • Hallazgos de crecimiento de A.D.(suele asociarse a crecimiento de V.D.): aumento de convexidad de borde cardiaco der. en Rx PA y aumento de borde cardiaco anterior con disminución de espacio retroesternal en Rx lat. • Hallazgos de crecimiento de V.D.: aumento de diámetro transverso con rectificación y aumento de convexidad de borde cardiaco izdo por debajo de arteria pulm. y aumento de convexidad de borde cardiaco anteroinferior en Rx lat.

10. ¿QUÉ DEBO ANALIZAR…CÓMO? * Rx PA (imagen der.): aumento de convexidad de borde cardiaco der. por crecim. A.D.(flecha negra) y aumento de convexidad de borde cardiaco izdo (flecha blanca) por crecim. VD inferior a arteria pulmonar dilatada (asterisco). Rx lat. (imagen izda): ocupación de espacio retroesternal por crecim. de cavidades der.

11. ¿QUÉ DEBO ANALIZAR…CÓMO? • Las calcificaciones cardiovasculares son marcadores de riesgo de morbimortalidad cardiovascular. • Tipos según localización: vasculares, miocárdicas, pericárdicas, miocárdicas, valvulares e intracavitarias. • Las calcificaciones aórticas más frecuentes son causadas por ateroesclerosis. Otras causas: sífilis, disección Ao, aneurismas, Marfan y Takayasu. Otras calcificaciones vasculares: A.pulmonares (por HT pulm. crónica) y arterias coronarias (en Rx PA se localizan entre borde cardiaco izdo y columna vertebral dorsal).

12. ¿QUÉ DEBO ANALIZAR…CÓMO? • Las calcificaciones miocárdicas suelen estar localizadas en ventrículo izdo cerca de la punta cardiaca y se deben a infartos previos. Rx PA (imagen der.) con calcificación proyectada cerca de punta cardiaca (flecha) de morfología alargada en Rx lat. (círculo). Estos hallazgos sugieren localización miocárdica por infarto previo.

13. ¿QUÉ DEBO ANALIZAR…CÓMO? • Las calcificaciones pericárdicas se localizan más frecuentemente en surcos auricoloventriculares y regiones inferiores y diafragmáticas, siendo más extensas que las miocárdicas. Rx PA y lat. muestra calcificación lineal de localización inferior en contacto con diafragma (flechas). TC demuestra calcificación de localización pericárdica (flechas).

14. ¿QUÉ DEBO ANALIZAR…CÓMO? • Las calcificaciones valvulares pueden estar causadas por: fiebre reumática, congén., endocarditis y ateroesclerosis. • Las de origen mitral suelen dar insuficiencia valv. y las aórticas, estenosis. Para diferenciar origen mitral de aórtico en Rx lat., se traza linea desde bifurcación traqu. hasta ángulo esternodiafragmático. Las calcificaciones inferiores a esta linea son mitrales (flechas).

15. ¿QUÉ DEBO ANALIZAR…CÓMO? • El derrame pericárdico puede dar aumento rápido del tamaño cardiaco global, sin enfermedad cardiaca conocida y con vascularización pulm. normal. La Rx PA (imagen der.) muestra crecimiento cardiaco global de instauración rápida. La Rx lat. demuestra la presencia del signo de la banda pericárdica engrosada, visible detrás del esternón (flechas), debido a un importante derrame pericárdico.

16. ¿QUÉ DEBO ANALIZAR…CÓMO? • La aorta puede aumentar su tamaño (dilatación) o su longitud (elongación). Las dos situaciones pueden asociarse. • La Rx PA puede dar convexidad der. debido a elongación de Ao ascendente aunque también se ve con dilatación. * La Rx PA (imagen der.) es de un hombre joven con insuf. Ao debido a válvula aórt. bicúspide. Se aprecia convexidad der. (flechas) que corresponde a dilatación de Ao ascendente en TC (asterisco).

17. ¿QUÉ DEBO ANALIZAR…CÓMO? • La elongación aórtica puede dar elevación del botón aórtico y tortuosidad en borde lateral de aorta descendente. Rx PA de hombre de 60 a. asintomático que muestra elongación de porción descendente de aorta torácica (flechas).

18. ¿QUÉ DEBO ANALIZAR…CÓMO? • La arteria pulm. principal puede dilatarse, apreciando aumento de convexidad de borde cardiaco izdo entre el botón Ao y el ventrículo izdo. • Causas: esten. pulm., Fallot, cor pulmonale, valvulopat. mitroaórt., congén. (CIA, CIV,…) y TEP crón. Rx PA de mujer joven con CIA que muestra dilatación de arteria pulmonar principal (flechas).

19. MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA • El edema cardiogénico presenta 2 fases: intersticial y alveolar. • Hallazgos Rx: 1. Edema intersticial: Redistribución vasc., líneas de Kerley (A, B y C), borramiento de zonas inf. y perihiliares, y engrosam. de paredes bronqu. en zonas perihiliares. 2. Edema alveolar: Condensaciones pulm. parcheadas y simétricas en regiones perihiliares e inf., broncograma aéreo y distribución en “alas de mariposa”. 3. Cardiomegalia: Puede no verse (p.e. infarto miocardio reciente). 3. Derrame pleural: Bilat. 60%; si unilat., predominio der.

20. MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA • Diagnóstico diferencial: linfangitis carcinomatosa ( si líneas de Kerley B), edema no cardiogénico (no cardiomegalia y menor frecuencia de edema intersticial y derrame pleural) o neumonía (si edema unilat.). Rx PA que muestra borramiento de zonas perihiliares y líneas de Kerley B (flechas).

21. MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA Rx PA muestra condensaciones pulmonares perihiliares, cardiomegalia y engrosamientos bronquiales de localización perihiliar (flecha). Este último es un signo de edema intersticial, si bien pueden coexistir las dos fases (alveolar e intersticial).

22. DOLORES TORÁCICOS “QUE SE VEN” • La pericarditis aguda puede dar hallazgos en Rx simple de derrame pericárdico. • Los aneurismas de aorta torácica pueden ser difíciles de diferenciar de la elongación Ao en Rx simple. Rx PA muestra lesión de paredes calcificadas a la altura de botón Ao (flechas) debido a pseudoaneurisma Ao post-traumático. Estas lesiones suelen aparecer en región de lig. arterioso y pueden calcificarse.

23. DOLORES TORÁCICOS “QUE SE VEN” • La disección aórtica puede mostrar Rx normal. Hallazgos Rx descritos: ensancham. mediast. sup., diferencia de tamaño entre Ao ascendente y descendente, cambios de tamaño en Rx seriadas, doble contorno Ao, desplazam. del calcio de íntima más de 1 cm. desde borde externo (difícil de valorar), crecim. cardiaco y derrame pleural con predominio izdo. Mujer con Sd. de Marfan que muestra mayor tamaño de Ao descendente con calcificación en su pared (flechas). La TC demostró disección Ao tipo A.

24. DOLORES TORÁCICOS “QUE SE VEN” • La embolia pulm. puede mostrar Rx normal en 10-20%. Hallazgos Rx descritos: atelect. pulm., derrame pleural, vasoconstricción local (s. de Westermak), aumento brusco de arteria pulm. (s. de Fleischner), cor pulmonale agudo e infarto pulm. (joroba de Hampton). Rx PA y TC muestran lesión pulm. basal der. con forma de cúpula y base pleural, adyacente a seno costofrénico lat., que corresponde a infarto pulm. debido a embolia pulm. (joroba de Hampton).

25. CONCLUSIONES • Rx tórax, prueba inicial en enfermedades cardiovasculares. • Rx tórax PA muestra bordes cardiacos normales que debemos conocer. • Rx tórax, método sencillo para determinar tamaño cardíaco. • El crecimiento cardíaco puede deberse a derrame pericárdico y no sólo a crecimiento de cavidades cardíacas. • Las cavidades cardíacas casi nunca crecen de forma aislada. • La detección de calcificaciones es importante desde un punto de vista clínico. • El edema pulmonar cardiogénico presenta dos fases (intersticial y alveolar) que pueden coexistir. • La Rx tórax es una técnica poco sensible y específica en el diagnóstico del dolor torácico de origen cardiovascular.