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L’enfant instable Olivier Revol. Instabilité: introduction. terminologies différentes instabilité psychomotrice hyperactivité hyperkinésie minimal brain dysfunction modèles théoriques différents un problème de santé publique. Instabilité: impact développemental. Echec professionnel

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Presentation Transcript
instabilit introduction
Instabilité: introduction
  • terminologies différentes
      • instabilité psychomotrice
      • hyperactivité
      • hyperkinésie
      • minimal brain dysfunction
  • modèles théoriques différents
  • un problème de santé publique
slide3

Instabilité: impact développemental

Echec professionnel

Dépression

Problèmes relationnels

Toxicomanie

Difficultés scolaires

Baisse de l’estime de soi

Conduites à risque

Troubles

du comportement

Pre-scolaire collège Adulte

primaire lycée

Echec scolaire

Dépression

Toxicomanie

Blessure / Accident

Difficultés scolaires

Interactions sociales complexes

historique
Historique
  • chorée mentale de l’enfant
      • De Moor (1901)
  • conception française: trouble affectif
      • Wallon (1925), Ajuriaguerra (1970)
  • conception anglo-saxonne: modèle lésionnel
      • Streker (1923): troubles post-encéphalitiques
      • Bradley (1936): effet des amphétamines
un sujet de discorde
un sujet de discorde ...
  • les excès nord-américains 5 millions d’enfants traités par ritaline
  • les réticences françaises 8000 enfants traités par ritaline
  • des positions idéologiques injustifiées
  • le respect de l’enfant ?
classifications
Classifications
  • Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant (1990): Instabilité psychomotrice
  • OMS (1993), CIM 10 :Hyperkinésie
  • Association de Psychiatrie Américaine (1994), DSMIV: Trouble Déficit d’Attention avec Hyperactivité (TDAH)
slide7

DSM-IV

  • TDAH: multidimensionnalité
    • Au moins 6 symptômes d’ Inattention et/ou au moins 6 symptômes d’ Hyperactivité etImpulsivité
      • 3 formes (inattentive, hyperactive/impulsive, mixte)
    • Durée > 6 mois
    • Présence avant l’âge de 7 ans
    • Au moins 2 environnements différents (ex: école, travail, maison)
    • Mise en évidence d’une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel
    • Pas associés à une schizophrénie, à un trouble affectif, à un retard mental grave ou profond ou à un trouble envahissant du développement

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, 1994

slide8

Un concept trans-nosographique

Troubles de l’humeur

TDAH

TED

TOP

Instabilité

T. des apprentissages

Multiplex Developmental Disorder

Affections neuropédiatriques

T.Anxieux

TOC

slide9

Troubles de l’humeur

TDAH

TOP

TED

Instabilité

T. des apprentissages

Multiplex Developmental Disorder

Affections neuropédiatriques

T.Anxieux

TOC

slide10

Troubles de l’humeur

TDAH

TOP

TED

Instabilité

T. des apprentissages

Multiplex Developmental Disorder

Affections neuropédiatriques

T.Anxieux

TOC

instabilit d marche diagnostique
symptômes présents partout, depuis toujours =troubles constitutionnels

affections neuropédiatriques

TDAH pas de troubles de la personnalité

dysharmonie d’évolution (Multiplex Developmental Disorder)troubles sévères de la personnalité

symptômes intermittents d’apparition récente =troublessecondaires

troubles affectifs(TOC, dépression enfant)

carences éducatives

troubles liés à l’environnement (échec scolaire, précocité...)

Instabilité:démarche diagnostique
slide12

Troubles de l’humeur

TDAH

TOP

TED

Instabilité

T. des apprentissages

Multiplex Developmental Disorder

Affections neuropédiatriques

T.Anxieux

TOC

tdah description
TDAH: description
  • forme typique: enfant d’âge scolaire qui présente dessymptômes excessifs par rapport à son âge, son QI, constatés dans différentes situations (école, domicile, loisirs)
  • motifs de consultation:
      • agitation en maternelle
      • difficultés scolaires en primaire (CP)
      • troubles du comportement +++
tdah signes cliniques
TDAH: signes cliniques
  • triade symptomatique
      • déficit d’attention
      • impulsivité
      • hyperactivité motrice
  • symptômes associés
      • fragilité des affects
      • intolérance aux frustrations
  • conséquences
      • rejet familial, social, scolaire
      • baisse de l’estime de soi
slide15

Hyperactivité motrice

  • court et grimpe
  • s’agite
  • ne reste pas assis
  • ne joue pas en silence
  • prend des risques
slide16

Déficit d’attention

  • difficultés à se concentrer
  • facilement distrait
  • paraît ne pas écouter
  • perd ses objets de travail
  • ne termine pas ce qu’il entreprend
slide17

Impulsivité

  • n’attend pas son tour
  • se précipite pour répondre
  • interrompt souvent les conversations
  • passe d’une activité à l’autre
  • a du mal à organiser son travail
  • ne peut se conformer aux ordres
tdah et troubles d apprentissage
TDAH et troubles d’apprentissage
  • échec en CP
  • fautes spécifiques
    • hésitation, lenteur de décodage
    • inattention et fautes d’usage
    • autocorrection possible
    • sauts de lignes
    • dysgraphie progressive
    • augmentation au cours de la tâche
slide19

TDAH: Prévalence

  • 3 à 5% de la population générale d’enfants *
  • 5 à 10 % des enfants d’âge scolaire * (critères DSM)
  • 3 à 4 garçons pour une fille *
  • 20 % des enfants vus en consultation de psychiatrie de l’enfant

* INSERM, Troubles mentaux, Dépistage et prévention chez l’enfant et l’adolescent, Expertise collective , 2002

facteurs tiopathog niques
Facteurs étiopathogéniques
  • 1 - facteurs génétiques (Thapar, 1999, Bouvard 2002)rôle des gènes impliqués dans le système dopaminergique (DAT 1)
  • 2 -facteurs neuro-anatomiques SPECT: diminution du débit sanguin des aires frontales (Lou, 1989) PET SCAN: diminution du métabolisme du glucose dans le cortex frontal (Zametkin, 1989) IRM: diminution du volume des régions préfrontales (Castellanos, 1996) IRM fonctionnelle: hypoactivité préfrontale (Hale, 2000)
  • 3 - hypothèses neuropsychologiques
  • 4 – hypothèses psychosociales
devenir des enfants tdah
Devenir des enfants TDAH
  • 15%: rémission totale à l’adolescence (Biederman, 2000, Rubia, 2000)
  • 50%: persistance de l’inattention (BarkLey, 1990, Walker, 2000)
  • 35%: trouble des conduites sociales (Manuzza, 1998)
tdah chez l adulte edward hallowel john ratey 1996
TDAH chez l ’adulte(Edward Hallowel, John Ratey, 1996)
  • A- comportements plus fréquents que les adultes de même âge mental
  • B- au moins 12 critères
  • C- pas explicable par un autre problème médical ou psychiatrique
  • D- histoire personnelle d’hyperactivité
tdah chez l adulte edward hallowel john ratey 19961
TDAH chez l’adulte(Edward Hallowel, John Ratey, 1996)
  • 1- impression de ne pas «s’accomplir»
  • 2- difficultés à s’organiser
  • 3- difficultés à entreprendre une activité
  • 4- difficultés à terminer une tâche
  • 5- tendance à parler sans réfléchir, sans considérer la pertinence de ses remarques
  • 6- recherche constante de nouveautés
tdah chez l adulte
TDAH chez l ’adulte
  • 7- tendance à s ’ennuyer
  • 8- difficultés à maintenir son intérêt dans le temps
  • 9- attention fluctuante (« n ’est plus là »)
  • 10- difficultés à suivre les règles
  • 11-mauvaise tolérance à la frustration
  • 12- impulsivité
tdah chez l adulte1
TDAH chez l ’adulte
  • 13- tendance à s’inquiéter inutilement, sentiment d’insécurité
  • 14- variations d’humeur quand déception
  • 15- agitation
  • 16- conduites addictives
  • 17- baisse de l’estime de soi
  • 18- auto-évaluation inadéquate
  • 19- antécédents familiaux d’hyperactivité
tdah prises en charge
TDAH: prises en charge
  • médicamenteuse
  • psychologique
  • pédagogique
  • éducative
traitement psychostimulant
Traitementpsychostimulant
  • efficacité découverte en 1937 (Bradley)
  • méthylphénidate (Ritaline, Concerta )
  • effet paradoxal ? agit sur le cortex pré-frontal en stimulant la vigilance
  • pharmacocinétique
    • agoniste dopaminergique
    • Ritaline: demi-vie brève (2 à 3 heures)
    • Concerta : demi-vie longue (12 heures)
ritaline donn es cliniques
Ritaline : données cliniques
  • efficacité
      • 75% répondeurs (versus 30% avec placebo)
      • effet direct sur le déficit d’attention et l’impulsivité
      • effet indirect sur les apprentissages et la fragilité émotionnelle
  • effets secondaires
      • difficultés d’endormissement
      • diminution de l’appétit
      • tics
      • retentissement sur la croissance
prescription
Prescription
  • conditions légales
      • AMM: Ritaline, juillet 1995, Concerta, mai 2004
      • première prescription hospitalière, réservée aux psychiatres, neurologues et pédiatres
      • renouvellement par tout médecin (1 an)
      • « stupéfiant »: ordonnances sécurisées
  • posologie
      • 0,5 mg/kg/j (10 à 20 mg/j)
      • les jours d’école
  • indications retentissement familial, scolaire et social important
autres prises en charge
Autres prises en charge
  • psychothérapies
      • d’inspiration analytique
      • comportementales +++
  • rééducations
      • orthophonie
      • psychomotricité
  • traitement institutionnel (internat…)
  • aide psychopédagogique
conseils
Conseils ...
  • Particularités liées au déficit d’attention
      • exigences simples et claires
      • règlement affiché
      • éviter les distracteurs
      • tolérer les débordements mineurs
          • bouger en travaillant
          • bouger pendant les repas
      • anticiper les situations à risque
          • groupe
          • habillage
conseils1
Conseils ...
  • fractionner les demandes
  • compenser les déficits
      • « time-out »
      • « stop, think and go »
  • limiter les excitants
  • dissocier comportement et personnalité
conseils aux enseignants
Conseils aux enseignants...
  • enfant près du bureau de l’enseignant
  • travail en petits groupes
  • éviter les doubles tâches
  • favoriser l’autocorrection
  • proposer de se lever (apporter les craies…)
  • apprendre la relecture fractionnée des dictées
  • préférer les épreuves à trous
  • ne pas pénaliser les oublis de matériel
  • solliciter l’attention visuelle
instabilit d marche diagnostique1
instabilité: démarche diagnostique
  • anamnèse
  • observation de l’enfant
  • examen clinique
  • recueil des informations (école, maison)
  • évaluations neuropsychologiques
      • QI: profil SCAD, dyssynchronie?
      • attention, fonctions exécutives
  • tests de personnalité
instabilit d marche diagnostique2
instabilité: démarche diagnostique
  • anamnèse
  • observation de l’enfant
  • examen clinique
  • recueil des informations (école, maison)
  • évaluations neuropsychologiques
      • QI: profil SCAD, dyssynchronie?
      • attention, fonctions exécutives
  • tests de personnalité
instabilit d marche diagnostique3
instabilité: démarche diagnostique
  • anamnèse
  • observation de l’enfant
  • examen clinique
  • recueil des informations (école, maison)
  • évaluations neuropsychologiques
      • QI: profil SCAD, dyssynchronie?
      • attention, fonctions exécutives
  • tests de personnalité
instabilit d marche diagnostique4
instabilité: démarche diagnostique
  • anamnèse
  • observation de l’enfant
  • examen clinique
  • recueil des informations (école, maison)
  • évaluations neuropsychologiques
      • QI: profil SCAD, dyssynchronie?
      • attention, fonctions exécutives
  • tests de personnalité
echelles de comportement
Echelles de comportement
  • Conners
  • Achenbach (Child Behaviour Check List)
slide42

Echelle de comportement d’ACHENBACH

Child Behavior Check-List (CBCL)

instabilit d marche diagnostique5
instabilité: démarche diagnostique
  • anamnèse
  • observation de l’enfant
  • examen clinique
  • recueil des informations (école, maison)
  • évaluations neuropsychologiques
      • QI: profil SCAD, dyssynchronie?
      • attention, fonctions exécutives
  • tests de personnalité
echelles d humeur
Echelles d’humeur
  • hétéro-évaluation
      • CDRS
  • auto-évaluation
      • CDI
      • Tempérament Cyclothymique (Hantouche, 2001)
instabilit d marche diagnostique6
instabilité: démarche diagnostique
  • anamnèse
  • observation de l’enfant
  • examen clinique
  • recueil des informations (école, maison)
  • évaluations neuropsychologiques
      • QI: profil SCAD, dyssynchronie?
      • attention, fonctions exécutives
  • tests de personnalité
evaluations neuropsychologiques
Evaluations neuropsychologiques
  • Attention
    • sélective
      • stroop, barrage de cloches, symboles du WISC
    • partagée
      • Trail Making Test
    • soutenue
      • barrages, go-no go, code du WISC...
  • Fonctions exécutives
      • Tour de Londres, Wisconsin, labyrinthe du WISC…
la prise en charge de l instabilit de l enfant forc m nt pluri disciplinaire
La prise en charge de l’instabilité de l’enfant:forcémént pluri-disciplinaire
instabilit et psychotropes
Instabilité etpsychotropes
  • Différentes classes thérapeutiques
      • TDAH: Ritaline, Concerta (0,5 mg/kg/j)
      • MDD: Risperdal (0,02 mg/kg/j)
      • Troubles de l’humeur:
        • antidépresseurs: Laroxyl (0,5 mg/kg), Prozac (0,25 mg/kg)…
        • normothymiques: Tegretol, Depakote?
  • Vers de nouvelles molécules, à spectre plus large…
      • Strattera, Zyprexa
instabilit conclusions

Instabilité: conclusions

- un symptôme, des syndromes

- une vulnérabilité, un environnement

- un enjeu diagnostique et thérapeutique

- une approche neuro-psychiatrique bienvenue

- une polémique d’un autre siècle ...