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Thermorégulation en anesthésie. Samuel Leroy DAR-SAMU CHU de Rouen DES novembre 2006. Normothermie?. Définition 36°5-37°5 = température centrale ( core ) Homéothermie Variations physiologiques nycthémérales Indispensable au bon fonctionnement enzymatique. Échanges ioniques actif

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Presentation Transcript
thermor gulation en anesth sie

Thermorégulation en anesthésie

Samuel Leroy

DAR-SAMU CHU de Rouen

DES novembre 2006

normothermie
Normothermie?
  • Définition 36°5-37°5 = température centrale (core)
    • Homéothermie
    • Variations physiologiques nycthémérales
  • Indispensable au bon fonctionnement enzymatique.
    • Échanges ioniques actif
    • Conformation spatiale des protéines
    • Agitation moléculaire
    • ….
  • Donc indispensable au bon fonctionnement de l’organisme
hypothermie
Hypothermie?
  • Modérée: (mild hypothermia)
    • 33° C -36°4
  • Profonde <32° C
r gulation
Régulation
  • Équilibre entre production de chaleur (thermogenèse) et pertes (thermolyse)
    • le bilan calorique/24 heures = 0
  • Régulation contrôlée par le SNC
thermogen se physiologique
Thermogenèse physiologique
  • 100 Watts au repos/jour (=2000 kcal/jour)
  • Fruit du métabolisme oxydatif
  • Peut donc être équivalente à une consommation d’oxygène V°0²
    • 300ml/minute correspondent à 100W/jour
  • Nycthémère:
    • Diminue pdt le sommeil
    • Augmente pendant la digestion
    • X 10 si exercice musculaire
slide7

Modèle à deux compartiments:

  • Noyau: homéotherme
    • cerveau, organes médiastinaux
  • Périphérie: zone d’échange calorique
    • Muscles squelettiques, peau
    • Température hétérogène
    • Régule les transferts thermiques avec le milieu extérieur
  • Les échanges de chaleur entre noyau et périphérie font appel à :
  • convection sanguine
  • Tonus vasoconstricteur
thermor gulation en dehors de l anesth sie

Tractus spinothalamique corne antérieure de la moelle

Hypothalamus

(noyau préoptique)

Fibres C

Fibres A-

Hypothalamus

postérieur

Température idéale

Moyens neurovégétatifs

Moyens comportementaux

vestimentaires

Faire varier la température de l’ambiance

Augmenter sa production de chaleur (activité musculaire volontaire)

  • Tonus sympathique et contrôle du tonus vasoconstricteur
  • Frisson (augmentation de l’activité musculaire squelettique involontaire)/Sudation
Thermorégulation ( en dehors de l’anesthésie)

intégration

  • Récepteurs périphériques (au chaud/au froid, non spécifiques de la température)
  • Récepteurs centraux
modification sous anesth sie g n rale
Modification sous Anesthésie générale
  • Baisse de la production de chaleur
    • Baisse de 30% de la V°O², diminution du métabolisme de base
    • Diminution du travail respiratoire
  • Augmentation des pertes:
    • Baisse du tonus sympathique et vasodilatation
    • Ambiance froide = augmente les pertes
    • Perfusion par des liquides froids
  • Modification des seuils de déclenchement des mécanismes régulateurs
    • Baisse du seuil du frisson
    • Disparition des réactions comportementales
slide13

Phase I: INDUCTION

  • redistribution de chaleur/vasodilatation
  • Perte calorique d’autant plus importante que le delta avant anesthesie est grand!
  • Baisse de la VO²
  • BAISSE RAPIDE

D.I.Sessler, NEJM, 1997: 336

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D.I.Sessler, NEJM, 1997: 336

Phase II: BILAN CALORIQUE NEGATIF

  • Dépend de la différence de température entre milieu extérieur et la peau

Phase III: STABILISATION de la température centrale: 34°C

  • Réapparition de la vasoconstriction cutanée
  • Réapparition du frisson (si non curarisé)
  • Redistribution périphérie/noyau
  • La dette calorique globale continue de s’aggraver
r le de la chirurgie
Rôle de la chirurgie
  • Surface muqueuse ou cutanée découverte
    • Laparotomie vs ophtalmologie
    • Pertes péritonéales > pertes cutanées
  • Clampages vasculaires:
    • Ischémie= baisse du métabolisme oxydatif
    • Membres inférieurs, foie, rein, aortiques
  • Hémorragie
    • transfusion liquides froids
    • Pertes de liquide chaud directement du noyau
    • Pertes caloriques majorées si sur voie veineuse centrale
anesth sie rachidienne et hypothermie
Anesthésie rachidienne et hypothermie
  • Dérégulation thermique de même ampleur que l’anesthésie générale!!!
    • Mécanisme central et périphérique
anesth sie rachidienne et hypothermie1
Anesthésie rachidienne et hypothermie
  • Chute du tonus sympathique régional:
    • redistribution noyau/périphérie
  • Baisse modeste du métabolisme de base
  • Afférences thermiques périphériques altérées
    • Fibres des récepteurs au chaud sont bloquées rapidement (C)
    • L’absence d’information et interprêtée par hypothalamus comme un « confort » thermique
    • Puis, après l’installation d’une dette calorique et baisse de la température centrale réapparition du seuil de frisson,
    • Mais le frisson est peu efficace, car il intéresse qu’une zone musculaire limitée.
    • « Pourquoi je tremble comme ça? Pourtant je n’ai pas froid! »
anesth sie rachidienne et hypothermie2
Anesthésie rachidienne et hypothermie
  • « Réveil » plus long qu’au cours d’une AG
    • Vasodilatation persistante
    • Permet alors de meilleurs échanges entre la peau et des moyens actifs de réchauffement
    • Réchauffement actif plus efficace, qu’au décours d’une AG
  • L’association AG + ALR médullaire= hypothermie plus importante que chaque technique utilisée seule!
hypothermie chez le sujet g
Hypothermie chez le sujet âgé
  • Souvent plus profonde
    • Panicule adipeux plus mince
    • Seuils du frisson plus bas
    • Métabolisme de base diminué
  • Réchauffement externe plus difficile
hypothermie chez l enfant
Hypothermie chez l’enfant
  • Noyau et périphérie plus proches
  • Index cardiaque supérieur à l’adulte
  • Surface cutanée supérieure
    • Échanges plus importants avec le milieu extérieur
    • Hypothermie plus rapide et plus profonde
hypothermie chez l ob se
Hypothermie chez l’obèse
  • Panicule adipeux= résistance aux échanges thermiques
    • Mauvaise vascularisation
    • Pertes caloriques nettement plus faibles
  • Résistance dans les deux sens: en cas d’hypothermie importante, réchauffement actif plus difficile.
cons quences de l hypothermie1
Conséquences de l’hypothermie
  • Diminution de la VO²: 8% par degré perdu.
    • Reflète la diminution des activités enzymatiques du métabolisme oxydatif
    • met tous les métabolismes enzymatiques au repos
  • Réveil= rembourser la dette calorique, avec des enzymes encore peu efficaces!
cons quences de l hypothermie2
Conséquences de l’hypothermie
  • Globalement déletère, dans quasiment tous les cas!
  • Dans certains cas et sous certaines conditions, bénéfique…
cons quences de l hypothermie3
Conséquences de l’hypothermie

Effets bénéfiques

  • Souffrance cérébrale aigüe (TCG, ACR)
    • Conditions d’application particulières
    • Bénéfice discutable, mais préconisé
    • Diminue la cascade excitotoxique (glutamate), et secondairement la CMRO²
    • Dimine les phénomènes inflammatoires cérébraux
    • Plutôt prévenir toute hyperthermie
  • Chirurgie cardiaque majeure avec arrêt circulatoire
    • Semble diminuer les AVC post opératoires
  • Prevention de la crise d’Hyperthermie Maligne
    • Chez les patients susceptibles
cons quences de l hypothermie5

Hémostase

Conséquences de l’hypothermie
  • Diminue la réponse vasculaire à une stimulation vasoconstrictrice
  • diminution de la synthèse de thromboxane A2
    • Diminution de agrégation plaquettaire
  • Augmente le TP, le TCA et autres temps de réactions enzymatiques de l’hémostase secondaire
    • Attention les tests en labo peuvent être normaux si vous n’indiquez pas la température du patient…
cons quences de l hypothermie6

Hémostase

Conséquences de l’hypothermie

Arthroplastie de Hanche

D’après Schmied et col, Lancet 1996

cons quences de l hypothermie7

Hémostase

Conséquences de l’hypothermie

Chirurgie colorectale

D’après Kurz and al, NEJM, 1996.

cons quences de l hypothermie8

Complications cardiovasculaires

Conséquences de l’hypothermie
  • Si < 30° C
    • Collapsus
  • Si < 28°C
    • Cardioplégie
    • ACR
cons quences de l hypothermie9

Complications cardiovasculaires

Conséquences de l’hypothermie
  • Coronariens= X 3 (chirurgie générale > 35°C)
    • Angor instable
    • Arythmie ventriculaire
    • IDM
    • Modifications ECG (X 8)
  • Réduction du risque de 55% chez les patients réchauffés en per-opératoire.
cons quences de l hypothermie10

pharmacocinétique

Conséquences de l’hypothermie
  • Diminution de la MAC des halogenés
    • -5% de MAC pour isoflurane/°C
    • Augmentation de la solubilité des halogenés = retard d’élimination
  • Diminution de la clairance du propofol,
    • par diminution du débit sanguin hépatique
    • diminution des catalyses enzymatiques
  • Augmentation de la T1/2 des morphiniques
cons quences de l hypothermie11

Curares

Conséquences de l’hypothermie
  • L’hypothermie diminue les réponses aux tests élèctrophysiologiques en l’absence de curares, et en dehors de toute vasoconstriction
  • Durée d’action de l’atracurium augmentée de 60% à 34 °
  • Durée d’action du vécuronium majorée de 25 %/°C perdu.
  • Mesure du T4/T1 n’est fiable qu’à partir de 35°5C

Risque majeur de curarisation résiduelle

cons quences de l hypothermie12

Ventilation au réveil

Conséquences de l’hypothermie
  • Hypothermie= dysfonction musculaire
    • Hypoventilation alvéolaire
    • La commande ventilatoire est déprimée
      • Altération de la réponse à l’hypoxémie et à l’hypercapnie
      • Majorée par le retard ‘élimination des drogues
  • Hypoxémie/hypercapnie
cons quences de l hypothermie13

Durée du réveil

Conséquences de l’hypothermie
  • Chirurgie colorectale: l’hypothermie double le temps de séjour en SSPI (90min vs 50 min)
  • L’augmentation spontanée de la température au réveil est de 0,5 °C/heure.
infections post op ratoires

Conséquences de l’hypothermie

Infections post opératoires
  • Diminution des mécanismes immunitaires avec dysfonctionnement cellulaire et enzymatique
  • Diminution de la PO² tissulaire par la biais de la vasoconstriction (anaérobies)
  • Accroissement ds sidérophores bactériens (BGN)
  • Cicatrisation plus lente
    • Enzyme de synthèse du collagène PO² dépendante
cons quences de l hypothermie15

Réveil

Conséquences de l’hypothermie
  • Premier mécanisme de récupération = vasoconstriction
  • Relargage massif de catécholamines
    • Noradrénaline X 3 pdt 3 heures post opératoire
    • réactionnel à l’hypothermie centrale et périphérique
    • Augmentation de la pression artérielle
cons quences de l hypothermie16

Réveil

Conséquences de l’hypothermie
  • Deuxième mécanisme: le FRISSON
    • Une composante tonique puis une composante clonique
    • Augmentation de la production calorique
      • Activité musculaire squelettique
      • Remboursement plus rapide de la dette calorique
    • Multiplie X 4 la VO² chez les patients hypothermes
      • Baisse de la SvO²
      • Majorée seulement de 25 % chez les normothermes en réveil.
    • Augmente la production de CO²
      • accroit donc le travail ventilatoire
cons quences de l hypothermie17
Conséquences de l’hypothermie

Réveil et hypothermie= épreuve d’effort

slide45

Traitement de l’hypothermie et du frisson post opératoire

PRE- VEN-TION

MAINTENIR au dessus de 36 ° C =MONITORAGE

PRESERVER le contenu en chaleur total

(la température centrale n’est que le reflet partiel de celle ci)

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Traitement de l’hypothermie et du frisson post opératoire

  • Réduire les pertes
    • Couvrir toutes les surfaces du champ opératoire non indispensables à la chirurgie
    • Dès l’entrée en salle d’opération
    • Rechauffement cutané
    • Température ambiante la plus élevée possible
slide47

Traitement de l’hypothermie et du frisson post opératoire

Rechauffement cutané

  • Méthode de référence
    • Peau= principal échangeur de chaleur avec le milieu extérieur
    • Transfert de la chaleur vers la peau puis vers le noyau après « stockage »
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Traitement de l’hypothermie et du frisson post opératoire

Réchauffement cutané

  • Air pulsé forcé
    • Très efficace, adapte à l’anatomie du patient
    • Efficacité augmentée si recouverte d’un drap en coton
    • Usage unique, côuteux
  • Matelas à circulation liquide
    • Moins éfficace (moins bon échange avecla peau du dos)
    • Mais parfois le seul moyen efficace
    • Réutilisable
    • À brancher 20 minutes avant l’arrivée du malade
    • Risque de brûlure cutanée
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Traitement de l’hypothermie et du frisson post opératoire

Réchauffement cutané

  • Draps chauds, peu d’interêt
  • Gare aux excès: 36-36°5 objectif suffisant…
    • Car re-transfert de la chaleur du compartiment périphérique vers le compartiment central
    • Sudation du réveil
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Traitement de l’hypothermie et du frisson post opératoire

Réchauffement des perfusions

  • Produits sanguins labiles à 4 °C
  • Solutés d’hydratation et de remplissage conservés à 21°C
  • Eviter les bains-marie
  • Préférer un réchauffage en cours de perfusion
    • Réchauffeur à contre courant: le pls performant

Réchauffer à 37 °C jusqu’à la veine!!

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Traitement de l’hypothermie et du frisson post opératoire

Réchauffement des gazs inspirés

  • Chaux sodée et circuit fermé
  • Autres échangeurs de chaleur et d’humidité
  • Permet juste de limiter les pertes
  • Bénéfice relativement limité pour la température centrale
    • Bénéfice sur les fonctions cellulaires et ciliaires des voies aériennes
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Traitement de l’hypothermie et du frisson post opératoire

Traitement du frisson

  • EVITER SON APPARITION
    • Coronarien= frisson interdit
    • Insuffisant respiratoire idem
    • Patient « fragile »…
  • Maintenir une sédation jusqu’à réchauffement acceptable (température pré- induction)
  • OXYGENE
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Traitement de l’hypothermie et du frisson post opératoire

Traitement du frisson

  • Curarisation: efficace si patient toujours sédaté
  • Ventilation mécanique et sédation
    • Diminue le travail ventilatoire
  • Morphiniques:
    • abaissent tous le seuil de déclenchement du frisson
    • récepteurs Kappa
  • Clonidine:
    • Diminue la réponse adrénergique
    • Abaisse le seuil de déclenchement du frisson
      • -0,5 °C/75µg
  • Néfopam, kétansérine, …
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Traitement de l’hypothermie et du frisson post opératoire

Traitement du frisson

  • Réchauffement cutané
    • Moins éfficace pour prévenir le frisson que pour prévenir l’hypothermie
    • Mieux vaut prévenir…
conclusion
Conclusion
  • Fléau
      • rapide
      • Dangereux
      • Impact prolongé
        • Infections, saignement, durée de séjour, reprise de transit
        • Accidents cardiovasculaires
  • Deuxième cause d’inconfort après une anesthésie
  • PRE-VEN-TION