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Casos Clínicos Disciplina de Imunologia Clínica Graduação – 4º ano de Medicina 2013

Casos Clínicos Disciplina de Imunologia Clínica Graduação – 4º ano de Medicina 2013. CASO 1 : Anastácia , 45 anos, cor negra, casada, do lar, residente em Itabirito – MG, procedente de Governador Valadares.

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Casos Clínicos Disciplina de Imunologia Clínica Graduação – 4º ano de Medicina 2013

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Presentation Transcript

  1. Casos Clínicos Disciplina de Imunologia Clínica Graduação – 4º ano de Medicina 2013

  2. CASO 1: Anastácia, 45 anos, cor negra, casada, do lar, residente em Itabirito – MG, procedente de Governador Valadares. Paciente relata que há cinco meses apresentou dor no tornozelo esquerdo, com inchaço, vermelhidão e calor local. A dor era de moderada intensidade e atrapalhava os afazeres domésticos. Melhorava com repouso e piorava principalmente ao deambular. Não havia outras queixas ou alterações na época. Exame físico: bom estado geral, afebril. Edema, calor e rubor de tornozelo esquerdo. Sem outras alterações. Procurou médico da cidade, que receitou anti-inflamatórios, com melhora completa do quadro após cerca de três dias.

  3. Com base no fragmento de história apresentado, qual seriam as suas possíveis hipóteses diagnósticas? Por quê? • Trauma • Gota • Espondiloatropatia • Artrite séptica • Artrite reumatoide • Osteoartrose

  4. Aproximadamente um mês depois, a paciente passou a apresentar dor nos dedos das mãos, de leve intensidade, que melhorava com repouso, piorando quando tentava fazer esforços. Notou especial incapacidade para abrir um pote de geléia, girando a tampa. Às manhãs, notou que as mãos pareciam “duras” e apresentava dificuldade para realizar movimentos como abotoar a blusa, escrever ou mesmo segurar sua xícara de café. Esse quadro melhorava no meio da manhã. Exame físico: discreto edema de interfalangeanas proximais, em ambas as mãos. Pele sem lesões. Após 20 dias, como não notou melhora do quadro, procurou novamente o médico da cidade, que receitou mais um curso de anti-inflamatórios.

  5. E agora? Qual seriam suas hipóteses diagnósticas? Por quê? • Gota • Espondiloartrite • Artrite séptica • Artrite reumatoide • Osteoartrose • Lúpus eritematoso sistêmico

  6. Dessa vez, a melhora foi parcial, e assim que parou de usar o remédio, a dor voltou, mais intensa. Além da dor, notou também inchaço e dificuldade para fechar as mãos. As mãos continuavam duras pela manhã e só melhoravam na hora do almoço. Notou, também, dor semelhante nos dois joelhos e tornozelos, com inchaço, vermelhidão e calor locais. Perdeu três quilos de peso dentro do último mês, mas associa aos remédios, que diminuíram seu apetite. Exame físico: edema, calor e rubor evidentes em mãos (interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas), joelhos e tornozelos. Afebril, sem lesões de pele, sem queixas respiratórias, digestivas ou urinárias. Voltou ao médico da cidade, que diagnosticou “reumatismo nas juntas” e prescreveu Prednisona 40mg ao dia, durante 15 dias.

  7. Você quer mudar sua hipótese diagnóstica? • Você concorda com o diagnóstico e conduta do médico da cidade?

  8. A melhora foi completa, mas dez dias após parar de usar o corticóide, voltou a apresentar os mesmos sintomas. Dessa vez, o médico da cidade estava de férias, e foi atendida por seu colega substituto, médico da capital. Esse, após escutar a história e examinar a paciente, diagnosticou “reumatismo no sangue” e resolveu ligar para você, para uma opinião.

  9. Você acha necessário iniciar uma investigação laboratorial?

  10. Então, que exames você solicitaria? Por quê? • Hemograma completo • Velocidade de hemossedimentação (VHS) • Proteína C reativa • AntiestreptolisinaO (ASO) • Urina rotina • Ácido úrico sérico • Radiografia de mãos • Radiografia de joelhos • Radiografia de tornozelos • Fator reumatoide • Anticorpo anti-CCP (peptídeo citrulinado) • Fator antinúcleo(FAN)

  11. A paciente ficou muito impressionada com a ajuda que você prestou ao médico da capital e, por sugestão do mesmo, resolveu trazer os exames para você analisar. • Resultados dos exames solicitados: • Hemograma: Hb: 13,1g/dl Ht: 40% • Leucócitos: 4.500/mm3 • Neutrófilos 60% • Linfócitos 39% • Monócitos 1% • Eosinófilos1% • Basófilos 0 • Plaquetas: 189.000

  12. Proteína C reativa: 4,1 mg/dl (valor normal até 0,5 mg/dl) • VHS: 57 mm/h • Fator reumatoide: negativo • Anti-CCP: positivo forte • FAN: negativo

  13. Radiografia das mãos: aumento de partes moles. Osteopeniaperiarticular. Redução simétrica de espaço articular em interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas. Erosões marginais em interfalangeanas proximais e processo estilóide de mão D.

  14. Qual é o seu diagnóstico final? • Quais foram os critérios para esse diagnóstico?

  15. Critérios diagnósticos da ACR 2010 A. Envolvimento articular 1 articulação grande 2-10 articulações grandes 1-3 articulações pequenas 4-10 articulações pequenas >10 articulações (pelo menos 1 pequena) B. Dados sorológicos FR e anti-CCP negativos FR positivo fraco ou anti-CCP positivo fraco FR positivo forte ou anti-CCP positivo forte C. Proteínas de fase aguda PCR e VHS normais PCR ou VHS elevados D. Duração dos sintomas < 6 semanas ≥ 6 semanas 0 1 2 3 5 0 2 3 0 1 0 1 Resultado ≥6 indica AR definitiva

  16. Como você trataria sua nova paciente?

  17. ALGORITMO PARA TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATÓIDE Revista Brasileira de Reumatologia 2012; 52 (2): 162

  18. Como você trataria sua nova paciente? • Anti-inflamatórios • Corticosteroides • Difosfato de cloroquina • Metotrexato • Ciclofosfamida • Colchicina • Alopurinol • Repouso • Fisioterapia • Caminhadas

  19. Alguns dos remédios prescritos requerem cuidados especiais. Quais são? • Anti-inflamatórios • Corticoides • Difosfato de cloroquina • Metotrexato

  20. Você pediu para a paciente usar as medicações e retornar dentro de 6 semanas para uma reavaliação clínico-laboratorial. Ela compareceu à consulta referindo melhora muito importante do quadro articular, mas ainda mantém dor em mãos e rigidez matinal de 3 horas. Os tornozelos também melhoraram, mas o joelho direito ainda a incomoda, aos esforços. Ao exame, você notou discreto edema de interfalangeanas proximais e aumento de temperatura de joelho D. A paciente parece um pouco ictérica.

  21. Exames trazidos: • Hemograma: Hb: 12,9 g/dl Ht: 39% • Leucócitos: 4.100/mm3 • Neutrófilos 58% • Linfócitos 38% • Monócitos 2% • Eosinófilos1% • Basófilos 1% • Plaquetas: 194.000 • Proteína C reativa: 1,7 mg/dl (valor normal até 0,5 mg/dl) • VHS: 42 mm/h • TGO: 247 (valor normal: <41U/L)

  22. E agora? O que pode estar acontecendo? • Será preciso modificar a conduta?

  23. ALGORITMO PARA TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATÓIDE Revista Brasileira de Reumatologia 2012; 52 (2): 162

  24. Você decide mudar o esquema de medicações. Quais são as possíveis combinações: • Só anti-inflamatórios • Só corticoides • Só cloroquina • Cloroquina + Sulfassalazina • Cloroquina + Leflunomida • Cloroquina + Agente biológico

  25. A paciente retorna após 30 dias, referindo melhora articular completa e você mantém o tratamento. Entretanto, depois de mais seis meses de seguimento, ela comparece ao seu consultório queixando-se de falta de ar. Ao exame: discreta hipotrofia de musculatura interóssea das mãos. Discreta sinovite crônica de metacarpofalangeanas. Frequência respiratória de 38 ipm, com tiragem intercostal. À ausculta, estertores crepitantes finos bibasais, mais evidentes à direita. • Quais são suas hipóteses e como investigá-las?

  26. Radiografia de tórax: velamento alveolar em base pulmonar D. Ausência de nódulos ou imagens em ápices. Ausência de vidro fosco. • Gasometria arterial: hipoxemia (pO2: 67mmHg), com acidose (pH: 7,25) • Hemoculturas: 2 amostras positivas para Streptococcuspneumoniae • Pesquisa de BAAR no escarro: negativo • O que está acontecendo? • Como tratar?

  27. Após o início do tratamento, sua paciente sente-se muito melhor. Quinze dias após a alta hospitalar, ela vem ao seu consultório agradecê-lo(a) pessoalmente.

  28. CASO 2: Isabel, 23 anos, branca, casada, do lar, residente em Serrana – SP, procedente de Barrinha -SP. Março de 2000: Paciente relata que desde há 8 anos vem apresentando arroxeamento dos dedos das mãos e dos pés, principalmente quando faz frio ou quando mexe com água fria, melhorando com o aquecimento das mãos e pés. Refere amenorreia há dois meses, em uso de anticoncepcionais desde há 4 anos. Nunca engravidou e tem menstruações regulares. Refere queda de cabelo e anorexia no mesmo período. Refere ter tido convulsões na adolescência e usa carbamazepina há cerca de 10 anos, estando assintomática acerca desse sintoma. Fuma 10 cigarros/dia desde há 10 anos. Tem irmã com tireoidite de Hashimoto e tia com vitiligo.

  29. Com base nessa história, quais são os principais sintomas e quais os principais diagnósticos diferenciais? • Fenômeno de Raynaud • Amenorreia • Queda de cabelo

  30. Qual é a importância das informações contidas nos antecedentes pessoais e familiares? • Uso de medicamentos: • anticoncepcionais • carbamazepina • Hábito de fumar • Doenças autoimunes na família

  31. Outubro de 2004: Relata persistência do arroxeamento das extremidades com a exposição ao frio. Menstruações continuam irregulares. Queda de cabelo ora piora ora melhora. Desde há dois meses, vem apresentando dores em ambos os joelhos, tornozelos, punhos e mãos, com inchaço, vermelhidão e calor em ambos tornozelos e punhos. As dores melhoram com repouso e pioram quando deambula. Nega rigidez matinal. Procurou médico, sendo-lhe receitado ibuprofen (1,2 g/dia) com melhora do quadro articular após uma semana. Em janeiro de 2001 e setembro de 2003 apresentou dois abortos espontâneos, com idades gestacionais de cerca de 3 meses. Exame físico: bom estado geral, afebril. Ausência de lesões cutâneas. Discreto edema em tornozelos e dor à palpação dos punhos e das interfalangeanas proximais. Sem outras alterações.

  32. Nesse período, quais são os principais sintomas e quais os principais diagnósticos diferenciais? • Poliartritre simétrica crônica • Artrite reumatoide do adulto • Lúpus eritematoso sistêmico • Dermatopolimiosite • Esclerose sistêmica • Doença mista do tecido conjuntivo • Abortos de repetição • Síndrome antifosfolipídio

  33. Novembro de 2006: Há um mês, vem apresentando cansaço fácil e muita fadiga. A família acha que está pálida. Há uma semana, vem apresentando manchas vermelhas pequenas no rosto, braços e pernas. Exame físico: REG, palidez acentuada de mucosas. Petéquias em ambos os braços e pernas e no rosto. Foi internada em um hospital secundário, sendo solicitados diversos exames de sangue e de urina.

  34. Nesse período, quais são os principais sintomas e quais os principais diagnósticos diferenciais? • Anemia • Anemia da doença crônica • Anemia ferropriva • Anemia hemolítica • Anemia por falta de produção (vasculite na medula óssea) • Petéquias • Anticorpos antiplaqueta • Plaquetopenia por vasculite na medula óssea • Síndrome antifosfolipídio

  35. Quais exames laboratoriais devem ser solicitados ? • Hemograma • GV = 2.106/dL com reticulocitose, Hb = 7,3 g/dL • GB = 3.000/dL (PMN=60%, Linf=30%, Mon=8%, Eos/Bas=1%) • Plaquetas = 20.000/dL • Coombs: Positivo • Fe++ sérico e UIBC normais • Urina rotina sem alterações • FAN Positivo Pontilhado 1:640, FR = Negativo • Anticardiolipina e Anti-Sm =Positivos, AntidsDNA= Negativo. • RX mãos sem alterações

  36. Qual é o principal diagnóstico desta paciente ? • Critérios Clínicos: • 1- Erupção malar • 2- Lesão discóide • 3- Fotossensibilidade • 4- Ulcerações orais • 5- Serosites • 6- Artrite não erosiva • 7- Manifestações neuropsiquiátricas

  37. Qual é o principal diagnóstico desta paciente ? • Critérios Laboratoriais • 8- Hematológicos: • leucopenia, linfopenia, neutropenia • plaquetopenia, anemia hemolítica • 9-Urinárias: • proteinúria > 500 mg/dia 3 dosagens • cilindrúria • 10- FAN • 11- Alterações imunológicas: • anti-DNA nativo, anti-Sm, ACA.

  38. Janeiro de 2008: Paciente recebeu alta hospitalar com melhora do quadro de anemia e houve desaparecimento das petéquias. Está usando Prednisona 10mg/dia e antimalárico (hidroxicloroquina 400mg/dia). Desde dezembro de 2007, acha que a urina está espumosa. Nega edemas e nega lesões cutâneas. Exame físico: REG, palidez +/++++, PA= 180 x 100 cm/Hg. Sem outras alterações.

  39. Qual é o significado desses novos sintomas e sinais ? • Quais exames complementares devem ser solicitados? • Hemograma • GV = 3.8X106/dL sem reticulocitose, Hb = 10,3 g/dL • GB = 3.900/dL(PMN=50%, Linf=30%, Mon=12%) • Plaquetas = 150.000/dL • Fe++ sérico normal, UIBC diminuída • Urina rotina: cilindros granulosos e hematúria • Proteinúrias de 24 hs: 500, 750 e 980 mg/dia • FAN Positivo Pontilhado 1:640, FR = Negativo • Anticardiolipina e Anti-Sm =Positivos, AntidsDNA= Positivo • C4 e C3 níveis abaixo dos normais

  40. Qual é o tratamento específico a ser instituído ? • Corticosteroides orais • Corticosteroides na forma de pulsos (nefrite) • Antimaláricos (sempre) • Metotrexato • Imunossupressores (cilofosfamida) (nefrite) • Agentes biológicos

  41. Abril de 2010: Paciente fez pulsos de ciclofosfamida de fevereiro de 2008 a julho de 2009, quando ficou grávida e parou de tomar todos os medicamentos anteriores, exceto a Prednisona 10 mg/ dia. Teve gravidez difícil, necessitando ficar internada várias vezes por inchaço nas pernas e diversos episódios de hipertensão. A criança nasceu de 8 meses com problemas de coração, necessitando internação hospitalar durante 20 dias. Há uma semana, a paciente retorna ao hospital referindo muita falta de ar aos médios esforços, negando febre. Exame físico: REG, PA 150 x 100 cm Hg, edema de ++/++++ em MMII, Pulmões: FR de 24 incursões/min; expansibilidade em base E, FTV e MV à Esq e da ausculta da voz em base Esq. Coração: duas bulhas rítmicas hipofonéticas, sem sopros.

  42. Quais medicamentos podem ser usados na gravidez ? • Qual é a possível interpretação dos sintomas da criança? • Qual é a interpretação dos sintomas da paciente? • Exames complementares • Proteinúrias de 24 hs: 1000, 790 e 950 mg/dia • FAN Positivo Pontilhado 1:320, • Anticardiolipina e Anti-Sm =Positivos, AntidsDNA= Positivo, Anti-SSA positivo. • RX de Tórax

  43. Qual é o tratamento específico a ser instituído para a mãe e para a criança? • Criança • Antiarrítimicos • Corticosteroides • Mãe • Pulso de corticosteroides (serosite) • Retorno ao uso de imunosupressores (nefrite) • Antimaláricos (coadjuvante para serosite e para LES) • Antihipertensivo (nefrite)

  44. Embasados nos mecanismos patogênicos operantes no LES, explique as manifestações clínicas e laboratoriais da paciente?

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