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Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des hépatites virales B et C chroniques au cours de l’infection à VIH PowerPoint Presentation
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Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des hépatites virales B et C chroniques au cours de l’infection à VIH

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Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des hépatites virales B et C chroniques au cours de l’infection à VIH. Pr Moussa SEYDI (seydi.moussa@gmail.com) Service des maladies infectieuses et tropicales CHNU Fann – Université Cheikh Anta DIOP Dakar (Sénégal). Plan. Généralités Définition

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Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des hépatites virales B et C chroniques au cours de l’infection à VIH

Pr Moussa SEYDI

(seydi.moussa@gmail.com)

Service des maladies infectieuses et tropicales

CHNU Fann – Université Cheikh Anta DIOP Dakar (Sénégal)

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Plan
  • Généralités
    • Définition
    • Intérêt
  • Stratégies diagnostiques et thérapeutiques de la co-infection VIH- VHB
    • Stratégies diagnostiques
    • Stratégies thérapeutiques
  • Stratégies diagnostiques et thérapeutiques de la co-infection VIH- VHC
    • Stratégies diagnostiques
    • Stratégies thérapeutiques
  • Conclusion
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Généralités

Définition

  • Hépatites: infections systémiques atteignant préférentiellement le foie et provoquant des lésions inflammatoires et dégénératives des hépatocytes dues à l’un ou à plusieurs des 6 virus suivants :
    • Virus A (VHA)
    • Virus B (VHB)
    • Virus D (VHD)
    • Virus C (VHC)
    • Virus G (VHG)
    • Virus E (VHE)
  • Co-infection Hépatites - VIH
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Généralités

Intérêt

  • Influence de l’infection à VIH sur les hépatites
    • Hépatite de reconstitution immunitaire
    • Chronicité plus fréquente
    • Accélération des lésions du foie
        • Cirrhose (15 ans vs 30 ans mono infectés)
        • Cancer du foie
  • Influence des hépatites sur l’infection à VIH
    • Reconstitution immunitaire moindre?
    • Effets secondaires hépatiques plus fréquents
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Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des Hépatites virales B chroniques au cours de l’infection à VIH

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Stratégies diagnostiques

  • Qui dépister parmi les VIH positifs?
    • Systématique
  • Quand dépister?
    • Après positivité de la sérologie VIH au Sénégal
    • Au moment du dépistage VIH. Problème de prise en charge du nombre de cas dépistés
    • Au cours du suivi si signe évocateur ou facteur de risque
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Stratégies diagnostiques

  • Comment dépister?
    • AgHBs obligatoirement et de préférence Ac Anti-HBc
    • PCR si
      • Ac Anti HBc isolé
      • ↑ transaminases avec AgHBs négatif
      • → Hépatite B occulte si PCR seule positive
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Stratégies diagnostiques

  • Comment faire le suivi?
    • Examen clinique
      • Interrogatoire : mode de vie, comorbidités
      • Examen physique complet
    • Examens paracliniques
      • Ag HBs à M6 (confirmation de la chronicité)
      • Transaminases +++
      • Phosphatases alcalines, ƔGT
      • Taux de bilirubine indirecte
      • Taux de prothrombine
      • PCR (charge virale)
      • Sérologie Hépatite D
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Stratégies diagnostiques

  • Comment faire le suivi?
    • Examens paracliniques
      • AgHBe
      • Ac Anti Hbe
      • Génotypage
      • Alphafoetoproteine
      • Sérologie VHC au moins voire PCR VHC
      • Échographie abdominale
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Stratégies diagnostiques

  • Comment faire le suivi?
    • Evaluation de la fibrose⃰
        • tests biochimiques (validation?)
        • élastométrie (validation?)
        • Biopsie
      • Bilan HIV
      • Dosage Ag HBs?
      • ⃰ Dépend de l’indication TARV, de la CV VHB, du taux de transaminases (recommandations)
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Stratégies thérapeutiques

Quand traiter?

EACS guidelines 2011 disponible sur www.europeanaidsclinicalsociety.org

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Stratégies thérapeutiques

Quand traiter?

Recommandations sénégalaises 2011

AgHBs +

ALAT

>2N

normal

Répéter dans un délai de 1 mois

CD4<500

CD4>=500

Réévaluer après 6 mois

Si >2N, traiter

traitement

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Stratégies thérapeutiques

Comment traiter?

EACS guidelines 2011 disponible sur www.europeanaidsclinicalsociety.org

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Stratégies thérapeutiques

Comment traiter?

Recommandations sénégalaises (2011)

Hépatite B / VIH-1

(TDF+3TC)+NVP

(TDF+FTC)+EFV

(TDF+3TC)+EFV

(TDF+FTC)+NVP

Hépatite B / VIH-2 ou VIH– 1+2

(TDF+3TC)+LPV/r

(TDF+FTC)+LPV/r

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Stratégies thérapeutiques

Réponse thérapeutique

  • Critères
  • - Séroconversion anti-HBe si patient était Ag Hbe+
  • - Normalisation durable des ALAT
  • - Réponse virologique
  • -↓ ADN-VHB supérieure à 1 log à S12
  • - ADN-VHB indétectable à S24
  • Idéal : séroconversion Ag HBs +++
  • Facteurs prédictifs de réponse
    • ALAT élevé
    • AgHBe+
    • INF : Génotype A et B, CV basse, ALAT≥ 5N
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Stratégies thérapeutiques

Comment prévenir l’hépatite B?

  • Vaccination
    • Indications
    • Ag HBs négatif
    • Si Ac anti-HBc positif isolé, avec négativité anti Hbe, PCR ADN VHB et Ac anti-HBs (EACS 2011)
    • Vacciner Si Taux de CD4 > 200 sinon ARV d’abord
    • Protocoles vaccinaux
    • J0, M1 et M6
    • Si Ac anti-HBs ≤ 10 UI/mL , ↑ doses et ou nombre d’injections : J0, M1, M6 et M12
  • Autres mesures
    • Eviter les actes à risque de transmission
    • Prophylaxie post exposition TDF+3TC ou FTC + LPV/RTV
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Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des Hépatites virales C chroniques au cours de l’infection à VIH

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Stratégies diagnostiques

Qui et quand dépister?

  • Qui dépister parmi les VIH positifs au Sénégal?
    • UDIV
    • MSM
    • Systématique si possible (mais non pris en charge par le système de santé – prévalence faible < 2%)
  • Quand dépister?
    • Après séropositivité VIH
    • Au moment du dépistage VIH
    • Au cours du suivi si signe évocateur ou facteur de risque
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Stratégies diagnostiques

Comment dépister?

  • Sérologie VHC : anticorps anti VHC et si positif faire PCR VHC pour confirmer
  • Si sérologie VHC négative, PCR à proposer chez le PvVIH devant
    • Elévation des transaminases
    • Facteur de risque
    • Taux de CD4 bas
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Stratégies diagnostiques

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Mode de vie : alcool, UDIV,..
      • Comorbidité : diabète, HTA, Hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie,..
    • Examen physique complet
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Stratégies diagnostiques

  • Autres examens complémentaires
    • Charge virale VHC
    • Génotypage
    • IL 28b si G1 (si génotype CC bon pronostic avec bithérapie)
    • Transaminases
    • Taux de prothrombine
    • Phosphatases alcalines
    • ƔGT
    • Taux de bilirubine indirecte
    • Alphafoetoproteine
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Stratégies diagnostiques

  • Autres examens complémentaires
    • Échographie abdominale
    • Evaluation de la fibrose
      • tests biochimiques (validation?)
      • élastométrie (validation?)
      • Biopsie
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Stratégies thérapeutiques

Qui et comment traiter HVC Chronique?

  • Patient sans indication ARV → Traitement anti-VHC souhaitable
  • Patient avec indication ARV mais non encore traité → ARV d’abord
  • En pratique, chez tous les co-infectés → Traitement anti-VHC indiqué si bénéfice > risque
  • Patients traités par ARV → traitement anti-VHC sur mêmes bases que chez les mono-infectés
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Stratégies thérapeutiques

Qui et comment traiter pour HVC Chronique ?

PCR VHC +

Score (METAVIR)

A2 - A3 ou

F2 - F3 - F4

A0 - A1

F0 - F1

Abstention thérapeutique

PBH : 3 ans après

PEG-IFN + ribavirine

  • Interféron pégylée (Peg INF) - 2 b Viraferon-peg° 1,5 µg/kg/sem
  • - 2 a Pegasys° 180 µg/sem
  • RibavirineRebetol°800 - 1200 mg/j Si G2 et 3
  • Telapravir ou Boceprevir à discuter si G1 et IL 28b Geno non CC
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Stratégies thérapeutiques

Qui traiter même sans biopsie?

  • Hépatite C aiguë (IFN Pégylée) pendant 24 semaines
  • Génotype 2 ou 3
  • Génotype 1 avec charge virale C faible (400 à 800 000 UI)
  • Manifestations extrahépatiques
  • Cirrhose compensée
  • Patient transplanté
  • Procréation médicalement assistée
  • Si fibrotest et fibroscanconcordants?
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Stratégies thérapeutiques

Durée du traitement HVC chronique

EACS guidelines 2011 disponible sur www.europeanaidsclinicalsociety.org

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Stratégies thérapeutiques

Comment prévenir?

  • Eviter les actes à risque de transmission
  • Campagnes d’information
conclusion
Conclusion
  • Du fait de la longévité des pvVIH liée à l’efficacité des trithérapies antirétrovirales, de la prévalence élevée de l’hépatite B et de l’augmentation croissante de la prévalence de l’hépatite C en Afrique, la coinfection VIH-Hépatites constitue un enjeu majeur
  • D’où la nécessité d’intégrer cette donnée fondamentale dans les programmes nationaux de lutte contre les hépatites
  • Mais aussi de renforcer la vaccination anti hépatite B des PvVIH en cas d’indication
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Sites à consulter

  • ww.europeanclinicalsociety.org
  • www.easl.eu
  • www.aasld.org
  • www.HepatologyTextbook.com
  • http://www.who.int/topics/sexually_transmitted_infections/fr/. 
  • http://www.unaids.org/fr/KnowledgeCentre/HIVData/Epidemiology/. 
  • http://divisionsida-ist.sn/
  • www.liverinternational.com (Paris hepatitis conference 2011)