Eten & Drinken Een project onder de vlag van de Annevillegroep

1. Eten & Drinken Een project onder de vlag van de Annevillegroep MdH-V maart 2009

2. Productpresentatie • Als afronding van het project Eten & Drinken is de hierna volgende productpresentatie ontwikkeld. Middels deze presentatie kan aan de hand van de door de Annevillegroep gepresenteerde producten in de verschillende instellingen kennisoverdracht plaatsvinden. Tevens is een handreiking t.b.v. de implementatie opgenomen. • Deze presentatie is breed inzetbaar en is vooralsnog niet afgestemd op individuele instellingen. Het specifieke maatwerk kan door de instelling zelf, naar behoefte en wens, worden aangebracht.

3. (Vervolg productpresentatie) • Bij een aantal dia’s zijn notities toegevoegd die relevante informatie bevatten voor de gebruiker van de presentatie. Deze notities zijn alleen zichtbaar in het beeld ”normaal” en/of ”notitiepagina”. In de betreffende dia’s is als reminder rechtsonder een ingevoegd.

4. Project Eten & Drinken Aan dit project hebben de volgende instellingen deelgenomen: • Amphia Ziekenhuis • Avoord Zorg & Wonen • Holding Oranjehaeve-De IJpelaar-Aeneas • Huispitaal • Revalidatiecentrum Breda • Stichting Zorgcentrum de Wijngaerd • Stichting de Volckaert-SBO • Thebe Mark en Maasmond • Careyn Thuiszorg Breda • Zorg- en behandelcentrum Elisabeth Op de website van de Annevillegroep: www.annevillegroep.nl vindt u alle wetenswaardigheden over dit project. 

5. Onderdelen productpresentatie Deze productpresentatie bestaat uit een 4-tal onderdelen, nl.: • Preventie en screening van ondervoeding • Taken en werkzaamheden van betrokken professionals • Implementatie van de ontwikkelde producten in het project • Aanbevelingen voor het gebruik van deze productpresentatie

6. Preventie en screening van ondervoeding

7. Preventie en screening van ondervoeding Inhoud: • Definitie ondervoeding • Preventie- en screeningprotocol Eten & Drinken • Ambiance • Medische drink- en sondevoeding • Overdracht rondom voeding

8. Definitie ondervoeding

9. Definitie ondervoeding • Op dit moment bestaat er géén eenduidige definitie van ondervoeding. • In het project is er voor gekozen om ondervoeding te definiëren als: Een lichamelijke toestand voortkomend uit een tekort aan voedingsstoffen leidend tot een verminderde biologische functie. • Ondervoeding als gevolg van ziekte heet klinische depletie.

10. Klinische depletie Ondervoeding op basis van ziekte kan worden ingedeeld in: • een chronische vorm (Marasmus) • een acute vorm (Kwashiorkor). Marasmus is een lichamelijke toestand van weinig vet- en spiermassa, maar relatief normale waarden voor plasma- eiwitten. Kwashiorkor (=eiwitondervoeding) berust op een tekort aan eiwit, terwijl er voldoende koolhydraten en vetten als energiebron beschikbaar zijn. Deze vorm van ondervoeding ontstaat bij een acute ziekte of grote operatie.

11. Diagnostiek ondervoeding Parameters die gebruikt worden om de diagnose ondervoeding te stellen zijn : • Klinische blik • Het bepalen van de Body Mass Index (BMI) • Gewichtsverandering in tijd • Voedingsanamnese • Functionele en biochemische parameters

12. Bepalen van de BMI • Er is een ernstig risico op ondervoeding wanneer er minimaal aan een van de volgende criteria wordt voldaan: • BMI < 18.5 • BMI tussen 18,5 en 20 in combinatie met 3 dagen niet of • nauwelijks eten of meer dan een week minder eten. • Ongewenst gewichtsverlies van > 10% binnen 6 maanden. • Ongewenst gewichtsverlies van 5% - 10% in de laatste maand.

13. BMI & risicosituatie bij ouderen • Er zijn nog te weinig gegevens om bij ouderen precies vast te kunnen stellen wanneer gezondheidsrisico’s beduidend toenemen. • Grenswaarden voor de BMI dienen bij ouderen vanaf 60 jaar echter als volgt te worden gehanteerd: • < 20 is ondervoed • 20-22 matig ondervoed • 22-28 goed gewicht • > 28 is overgewicht

14. Preventie- en screeningprotocol Eten & Drinken

15. Preventie- en screeningprotocol Het protocol beschrijft de te volgen stappen voor het in beeld brengen van de voedingstoestand, de preventie en behandeling van ondervoeding, waarin afspraken staan over o.a.: • Screening • Verwijzing naar de diëtist

16. Screening van ondervoeding • Bij de screening van ondervoeding is het van belang dat er gebruik wordt gemaakt van een gevalideerd screeningsinstrument wat eenduidig wordt gebruikt in de instelling ! • Er bestaan meerdere gevalideerde screeningsinstrumenten van ondervoeding, zoals de SNAQ, de MUST en de SNAQ- RC. • De projectgroep beveelt vooralsnog de SNAQ aan als zijnde te gebruiken screeningsinstrument. • Recente validatie van de SNAQ-RC maakt dat deze methode door de landelijke stuurgroep ondervoeding wordt aanbevolen om te gebruiken in verpleeghuizen en verzorgingshuizen bij 60+ (zie ook www.stuurgroepondervoeding.nl)

17. SNAQ • SNAQ staat voor: Short Nutritional Assessment Questionary

18. ( Vervolg SNAQ ) • De SNAQ bestaat uit drie vragen: • Bent u onbedoeld afgevallen? • meer dan 6 kg in de afgelopen 6 maanden; score 3 punten • meer dan 3 kg in de afgelopen maand; score 2 punten • Is de afgelopen maand uw eetlust verminderd? • score 1 punt 3. Heeft u afgelopen maand drink- of sondevoeding gebruikt? • score 1 punt

19. Interpretatie scorelijst SNAQ • 0 of 1 punt: Er is geen sprake van ondervoeding en er hoeft geen voedingsinterventie gestart te worden. • 2 punten: Er is sprake van matige ondervoeding en de patiënt krijgt advies voor energie- en eiwitrijke hoofd- maaltijden en energie- en eiwitrijke tussenmaaltijden. (Er wordt een aantekening gemaakt in de status.) • 3 punten of meer: Er is sprake van ernstige ondervoeding en de patiënt wordt verwezen naar een diëtist. Consult diëtist via protocollaire afspraken of via verwijzing huisarts / specialist

20. Screeningprotocol Het screeningprotocol ziet er als volgt uit: Bij opname of het in zorg nemen van de patiënt wordt bij de intake bij elke patiënt respectievelijk risicocliënt het volgende genoteerd: • lengte • huidig gewicht • invullen SNAQ-vragen • optellen van de score

21. Werkwijze • Alle patiënten c.q. cliënten worden bij intake of opname gescreend op ondervoeding middels de SNAQ. • Op de SNAQ-lijst wordt tevens de lengte en het huidige gewicht genoteerd. Vanuit lengte en gewicht kan door de arts/diëtist de BMI worden berekend. • In risicosituaties (score 2 en 3) wordt overgegaan op actie volgens het instellingsbeleid ( bijvoorbeeld vocht- en voedingsbeleid).

22. Ambiance

23. Waarom aandacht voor ambiance ? • De afgelopen jaren is er vanuit de media veel aandacht geweest voor de problematiek rondom eten en drinken in verschillende gezondheidsorganisaties zoals ziekenhuizen en verpleeg- en verzorgingshuizen. • De prevalentie van voedingsproblemen bij ouderen die woonachtig zijn in verpleeg- en verzorgingshuizen is groot : 1 op de 3 verpleeg- en verzorgingshuisbewoners lijdt aan ondervoeding en/of uitdroging! • Er bestaat een duidelijke relatie tussen een slechte voedings- en vochttoestand en eerder overlijden. • Uit onderzoek is gebleken dat de ambiance rondom de maaltijd een belangrijk aspect is om ondervoeding te voorkomen en terug te dringen !

24. Adviezen ter verbetering van ambiance • M.b.t. tafelaankleding: Altijd tafel dekken ! Tips: • Gebruik zo mogelijk volledig bestek, glaswerk en gewone borden • Kleedje op tafel • Bloemetje • Zacht muziekje • Aangepaste servet tijdens de maaltijd

25. (Vervolg adviezen m.b.t. ambiance ) • M.b.t. personeel: • Zorg voor een rustige omgeving tijdens de maaltijd; dus geen televisie, artsenbezoek, en/of medicijnen geven. • Verpleging “rent niet rond” maar zit bij patiënten aan tafel • Indien er bezoek is blijven ze van begin tot het einde van de maaltijd. • Haast patiënten niet om snel door te eten. • Laat patiënten voor de maaltijd naar het toilet gaan, maar niet tijdens de maaltijd. • Voer geen andere werkzaamheden in de huiskamer uit tijdens de maaltijd.

26. (Vervolg adviezen m.b.t. ambiance ) • M.b.t. patiënten: • Houd rekening met de wens van patiënten bij tafelschikking. • Bied de mogelijkheid voor gebed aan het begin en einde van de maaltijd. • Begin de maaltijd samen en eindig de maaltijd samen.

27. (Vervolg adviezen m.b.t. ambiance ) • M.b.t. de maaltijden: • Gebruik zo mogelijk dekschalen, haal deksel van tafel. Indien dekschalen geen optie is kan de maaltijd vanaf het plateau per gerecht worden geserveerd. • Menu’s: geen grote porties, niet meteen alles door elkaar prakken, laat patiënt keuzes maken in eten (zowel warm eten als broodbeleg), bied variatiemogelijkheden, pas de maaltijd aan aan de smaak/ gewoonten van de patiënt. • Probeer in te spelen op de voorkeur van de patiënt voor het tijdstip van de warme maaltijd.

28. Specifieke adviezen voor de thuiszorg • M.b.t. tafelaankleding: • Tafel dekken, extra glas met water voor inname medicatie. • Bij een patiënt in rolstoel: op een dienblad dekken met servet.

29. (Vervolg specifieke adviezen voor de thuiszorg) • M.b.t. de maaltijden: • Broodmaaltijden aan tafel bij de cliënt klaar maken. • Potje thee of koffie zetten. • Warme maaltijden: • controle temperatuur • uitserveren op een bord • niet te grote porties • Extra drinken aanbieden bij de maaltijden.

30. (Vervolg specifieke adviezen voor de thuiszorg) • M.b.t. hulpverleners: • Rekening houden met de tijd van opstaan van de patiënt voor ontbijt. In overleg met de cliënt voor of na de verzorging ontbijt aanbieden. • Patiënt voldoende tijd geven voor de maaltijden. • Resten van de maaltijden verwijderen. • Voldoende drinken klaarzetten voor de patiënt als je weggaat. • Observeren van intake en zo nodig middels notities in zorgdossier en /of intakelijst, maaltijden en vocht bijhouden.

31. Overige aandachtspunten • Het gebruik van een intakeformulier wordt aangeraden. Het bevat vragen rondom de eet- en drinkgewoontes van de patient, welke van nuttige informatie kunnen zijn.

32. (Vervolg overige aandachtspunten) • Eventueel lunchtijden van het verplegend personeel aanpassen om meer hulp te kunnen bieden bij de gezamenlijke maaltijd van patiënten. • Het delen van medicatie gebeurt nu vaak tijdens de maaltijd. De voorkeur gaat ernaar uit deze tijdstippen te veranderen naar net voor of juist net na de maaltijd.

33. Meten op ambiance

34. Medische drink- en sondevoeding

35. Toepassing medische drink- en sondevoeding • Uit diëtistisch onderzoek is komen vast te staan dat de patiënt niet uit kan komen met gewone voeding of dieetproducten en besloten wordt in overleg met de patiënt en behandelend arts (eventueel protocollair geregeld) over te gaan op drink- of sondevoeding.

36. Criteria m.b.t. medische drink- & sondevoeding • M.b.t. aanvullende drink- of sondevoeding: • Calorisch passend binnen de doelstelling van het dieet: gewichtsstabilisatie c.q. gewichtstoename, waarbij de gewone intake meegenomen moet worden. • Eiwitbehoefte dekkend voor persoonlijke behoefte, waarbij ook de eiwit- intake van de gewone voeding meegenomen moet worden. • Volwaardig m.b.t. vitaminen en mineralen, waarbij ook de hoeveelheid vitamine en mineralen uit de gewone voeding van belang zijn. • Indien geen contra- indicatie aanwezig is, dan gaat de voorkeur uit naar een vezelverrijkte drink- of sondevoeding, mits gewone voeding hieraan niet volwaardig is. • Voor zover mogelijk aansluitend bij de wensen en voorkeuren van de cliënt/patiënt en mogelijkheden binnen instelling.

37. ( Vervolg criteria m.b.t. medische drink- & sondevoeding ) • M.b.t. volledige drink- of sondevoeding: • Calorisch passend binnen de doelstelling van het dieet: gewichtsstabilisatie c.q. gewichtstoename. • Eiwitbehoefte dekkend voor persoonlijke behoefte. • Volwaardig m.b.t. vitaminen en mineralen. • Indien geen contra- indicatie aanwezig is, dan gaat de voorkeur uit naar een vezelverrijkte drink- of sondevoeding. • Voor zover mogelijk aansluitend bij de wensen en voorkeuren van de cliënt en mogelijkheden binnen instelling.

38. Toepassing van drink- & sondevoeding • Algemene regels: • Energieverrijkt is 40 kcal per kg lichaamsgewicht. • Eiwitverrijkt is 1,5 gr per kg lichaamsgewicht. • Indien na 3 weken behandelen met aanvullende drink-voeding geen resultaat aanwezig is, moet de behandeling worden aangepast. • Wanneer er minder dan 50 % inname mogelijk is dient men over te gaan op sondevoeding.

39. (Vervolg Toepassing van drink- & sondevoeding ) • Overige aandachtspunten: • Voedingssupplementen zijn vrij verkrijgbaar; Extra aandacht is nodig voor de totale inname van voedingsstoffen waarbij de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid niet wordt overschreden. • Aanvullende voedingen bevatten vaak bepaalde voedingsstoffen in grotere hoeveelheden, bijv. energie of eiwit en kunnen de normale voeding niet vervangen.

40. Drinkvoedingen • Polymere drinkvoedingen bevatten eiwitten, vetten en koolhydraten in hoogmoleculaire vorm en moeten in het maag-darmkanaal verteerd worden. • Volledige drinkvoeding bevat alle voedingsstoffen die een mens nodig heeft. In een bepaalde hoeveelheid kan deze voeding de normale voeding volledig vervangen. (Bij 5 tot 7 flesjes, pakjes of blikjes.) • In de praktijk wordt volledige drinkvoeding vaak ter aanvulling op de normale voeding gebruikt.

41. (Vervolg drinkvoedingen) • De drinkvoedingen zijn verkrijgbaar op basis van melk, yoghurt en vruchtensap. Er zijn drinkvoedingen met en zonder voedingsvezels. • Indien er geen contra-indicatie is gaat de voorkeur gaat uit naar een drinkvoeding met voedingsvezel en hoogcalorisch, minimaal 1,5 kcal per ml of 2 kcal per ml. • Naast de polymere drinkvoeding is ook aanvullende polymere drinkvoeding verkrijgbaar. Deze drinkvoeding bevat van bepaalde voedingsstoffen een grotere hoeveelheid en is bedoeld voor patiënten met een bepaalde ziekte of indicatie. Voorbeelden hiervan zijn decubitus, chronische longziekten en kanker.

42. Keuze van de drinkvoeding • Keuze is afhankelijk van: • De ziekte of indicatie en daarmee samenhangend de voedingsbehoefte. • De smaakvoorkeur van de cliënt. • De verdraagzaamheid van de voeding door de cliënt. • Overige intake van de cliënt. • Het budget wat voorhanden is. • Voor de instellingen komt hierbij dat de drinkvoeding moet passen binnen het assortiment waarvoor de instelling gekozen heeft.

43. Sondevoedingen • Sondevoeding is een vloeibare volledige voeding die de nodige energie en voedingsstoffen bevat en per sonde of voedingsfistel (stoma) rechtstreeks in de maag of dunne darm wordt toegediend. Sondevoeding kan voeding per os volledig vervangen of dienen als aanvulling op de dagelijkse inname. • Er zijn polymere, oligomere en monomere sondevoedingen.

44. De indicaties voor vergoeding van drink- en/of sondevoeding zijn: Verzekerde kan niet uitkomen met aangepaste normale voeding en verzekerde kan niet uitkomen met andere producten van bijzondere voeding. Verzekerde lijdt aan: Verzekerde is aangewezen op een polymeer, oligomeer, monomeer of modulair dieetpreparaat. Richtlijn voor vergoeding van medische drink- en sondevoeding • - Resorptiestoornis of • - Stofwisselingsstoornis of • - Voedselallergie of • - Een via gevalideerd screeningsinstrument vastgestelde • ziektegerelateerde ondervoeding of risico daarop.

45. Verstrekking van drink- en sondevoeding • Drink- en sondevoeding kunnen verstrekt worden via apotheek of facilitair bedrijf. • Voordelen facilitair bedrijf: • Patiënt kan drinkvoedingen van alle aanbieders gebruiken mits deze passen binnen het voorgeschreven pakket. • Alle binnen het pakket vallende drinkvoeding kunnen besteld worden in de door de patiënt gewenste hoeveelheden. • Goedkoper voor zorgverzekeraar.

46. ( Vervolg voordelen facilitair bedrijf) • Voor 14 uur besteld wordt de volgende dag thuis bezorgd. • Bij sondevoeding: uitleg door verpleegkundige en 24-uurs ondersteuning bij verpleegtechnische vragen/problemen. • Geen nieuwe aanvraag + nieuw recept nodig bij wijziging voeding. • Geen apart receptbriefje nodig zoals bij aanvraag via apotheek.

47. Knelpunten bij inzet van drink- en sondevoeding

48. (Knelpunten bij inzet van drink- en sondevoeding)

49. Overdracht rondom voeding

50. Procedure rondom de overdracht • De instelling waar de patiënt zich op dat moment bevindt, is verantwoordelijk voor de overdracht naar de volgende ketenpartner. • Bij ontslag of overname dient men telefonisch contact op te nemen met de betrokken verzorgende/verpleegkundige/ diëtist/specialist binnen de instelling waar de patiënt op dat moment is opgenomen. Het overdrachtsformulier Voeding dient binnen 3 werkdagen verstuurd te zijn naar de desbetreffende persoon binnen de instelling.