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Faculdade de Medicina Universidade de Coimbra. Propedêutica Psicológica. João Relvas 23 de Setembro de 2011 27 de Outubro de 2011. PROPEDÊUTICA PSICOLÓGICA. MODELO BIOPSICOSSOCIAL EM MEDICINA. MODELO BIOMÉDICO - I. O que causa a doença? Factores externos que actuam sobre o organismo

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Faculdade de Medicina

Universidade de Coimbra

Propedêutica Psicológica

João Relvas

23 de Setembro de 2011

27 de Outubro de 2011

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PROPEDÊUTICA PSICOLÓGICA

  • MODELO BIOPSICOSSOCIAL EM MEDICINA
modelo biom dico i
MODELO BIOMÉDICO - I
  • O que causa a doença?

Factores externos que actuam sobre o organismo

Alterações físicas, bioquímicas, internas e involuntárias

  • Quem é “responsável” pela doença?

Locus de controlo externo

  • Como deve ser tratada?

Meios físicos e biológicos

  • Quem é responsável pelo tratamento?

Médicos e outros profissionais de saúde

modelo biom dico ii
MODELO BIOMÉDICO - II
  • Qual a relação entre saúde e doença?

Saúde e doença são vistas como qualitativamente diferentes, não há um continuum

  • Qual a relação mente-corpo?

Funcionam independentemente (dualismo)

  • Qual o papel da Psicologia na saúde e na doença?

A doença pode ter consequências psicológicas, mas não causas psicológicas

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THE BIOMEDICAL PARADIGM

  • Body, mind, spirit are discrete
  • Body can be treated independently
  • Body is like machine
  • Isolate & eradicate source of malfunction
  • Physician is specialized technician
  • Treatment is specific to illness
  • Treatment should pass scientific tests
  • Physician -patient relationship has little bearing on outcome as long as adherence to treatment prevails
  • Emphasis on fighting disease
evolution of modern biomedicine
EVOLUTION OF MODERN BIOMEDICINE
  • European Enlightenment
  • Germ Theory of Disease
  • Flexner Report
limitations of biomedicine
LIMITATIONS OF BIOMEDICINE

Poorer results when condition

- Chronic

- Non-bacterial

- Non-mechanical

- Autoimmune

- Unknown or multifactorial etiology

Adverse effects of biomedical therapies

Rigid treatment delivery systems

Less time with physician

Possible sense of de-humanization & compartmentalization

slide8

MODELO BIOMÉDICO

  • Dualismo corpo-mente
  • Metáfora mecânica
  • Imperativo tecnológico
  • Reducionismo
  • Doutrina da etiologia específica
  • Ciência objectiva
modelos
MODELOS
  • DUALISMO

A doença física resulta de processos físicos.

A Psicologia é necessária para melhorar a adesão do doente.

  • HOLISMO

Processos psicológicos podem causar doenças físicas.

Doenças físicas podem causar necessidades psicológicas.

evolu o dos conceitos
EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS
  • Teoria da Evolução e o Homem visto como ser biológico
  • Medicina Psicossomática (Freud)
  • Saúde Comportamental
  • Medicina Comportamental (Schwartz e Weiss)
  • Psicologia da Saúde
modelo biopsicossocial
MODELO BIOPSICOSSOCIAL

BIO

Vírus

Bactérias

Lesões

PSICO

Comportamento

Crenças

Stress

Coping

SOCIAL

Meio sócio-cult.

Cultura

Valores

Engel, 1977, 1980

slide13

Stress e sistema cardiovascular

A incidência de depressão major é de ± 20% depois de IM.

A mortalidade cardiovascular é tripla neste grupo (15%) comparada com doentes não deprimidos (5%) nos 6 meses seguintes.

personalidade tipo a e doen a coron ria
Personalidade Tipo A e Doença Coronária

(prevalência 2 vezes superior)

  • Hostil, agressivo, impaciente
  • Competitivo e orientado para a realização
  • Em luta contra o tempo
  • Dificuldade em relaxar
  • Facilmente zangado quando confrontado com atrasos e/ou pessoas percebidas como incompetentes

FriedmanandRosenman, 1959

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PADRÃO COMPORTAMENTAL TIPO A

Exigentes

Competitivas

Impacientes

Sensação permanente de urgência

Agressivas

Incapazes de relaxar

Hostis

Friedman e Rosenman 1970’s

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STRESS – Respostas Emocionais

  • Catecolaminas
    • Coração
    • Vasos
  • Ácidos gordos livres
    • Colesterol plasmático
  • Corticosteroides
    • Imunidade
    • Psiconeuroimunologia
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CRH

ACTH

cortisol

The “mind-body” connection

Short-term effect of cortisol

Glucose release from liver and muscles

Long-term effects

Immune changes

Loss of muscle and bone mass

Loss of insulin sensitivity

Hippocampus neuronal death

slide19

The “mind-body” connection

Autonomic nervous system

Sympathetic innervation (red)

Parasympathetic (blue)

Regulates physiology to prepare for short-term vs. long-term projects

depress o major e doen a coron ria
Depressão Major e Doença Coronária

DEPRESSÃO MAJOR

1. Alterações Hematológicas – Estado pró-coagulante

2. Hiperactividade do eixo Hipotálamo-hipofisário-suprarrenal

3. Activação do Sistema Simpático-medular suprarrenal

4. Alteração da Variabilidade da Frequência cardíaca

5. Disfunção Endotelial

factores comportamentais e de personalidade
FACTORES COMPORTAMENTAIS E DE PERSONALIDADE

VULNERABILIDADE PESSOAL

- Conceito de Padrão Comportamental Tipo A

- Personalidade Tipo D (distressed)

slide22

PERSONALIDADE TIPO D

P Klee

Ansiedade

P Klee

Angústia

E Munch

AFECTOS NEGATIVOS

Tristeza

slide23

JM Basquiat

Raiva

Hostilidade

J Denollet 1995-98

Cinismo

Da Vinci

slide24

Ansiedade

Angústia

Tristeza

Hostilidade

Raiva

Cinismo

Afectos negativos

Personalidade

Tipo D

P Picasso

Isolamento social

slide25

Carcinoma da mama - sobrevida

Controlo

Psicoterapia

1.

0.5

0.2

20 40 60 80

Meses

Spiegel et al. 1989

slide26

Modelo Biomédico

  • A diminuição da taxa de mortalidade deveu-se ao declínio da mortalidade infantil por doenças infecciosas (McKeown, 1979).
  • Uma pessoa do século XIX que sobrevivesse até à idade adulta, vivia quase tanto como um adulto do final do século XX

Omstein e Sobel (1987) - actualmente as pessoas são mais saudáveis, porque procuram activamente evitar a doença e não porque recebem mais tratamentos quando estão doentes

slide27

Modelo Biomédico

Limitações do modelo biomédico

As fronteiras entre saúde e doença, entre bem-estar e mal-estar, estão longe de serem claras, já que são disseminadas por considerações culturais, sociais e psicológicas.

A concepção biomédica tradicional, onde os índices biológicos são o critério último para a definição da doença, leva ao presente paradoxo, no qual é dito a algumas pessoas com resultados laboratoriais positivos que têm necessidade de ser tratadas, quando de facto se sentem bastante bem, enquanto que outras se sentem doentes, mas é-lhes assegurado que estão bem, ou seja, não têm doença.

Engel(1977)

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Modelo Biomédico

  • Para o "biomédico" os fenómenos clínicos só são “reais” quando objectivamente observáveis e mensuráveis em condições "científicas“
  • Os aspectos psicológicos ou socioculturais são desvalorizados e remetidos a uma categorização de fenómenos “menores”
  • Os sintomas subjectivos só adquirem um estatuto legítimo e "real" quando correspondem a alterações objectiváveis (pelo exames clínicos e/ou complementares), na estrutura ou função do organismo (por exemplo, dor) e mesmo assim, sujeitos a um grau maior ou menor de desconfiança, quando o médico decreta “não haver base orgânica” para esses sintomas.
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Modelo Biomédico

  • “Sentimento de omnipotência" do modelo biomédico:
  • Sobrevalorização dos êxitos da medicina moderna
  • McKeown (1979):
  • As influências que levaram à predominância de doenças infecciosas desde a primeira revolução agrícola, há 10000 anos atrás, foram a alimentação insuficiente, as condições ambientais e a elevada densidade populacional. As medidas que levaram ao seu declínio, desde as modernas revoluções agrícola e industrial, foram, como seria de prever, uma nutrição melhor, melhor higiene e o uso de contraceptivos.
  • A contribuição da medicina clínica na prevenção da morte e no aumento da esperança de vida, nos últimos três séculos, foi inferior ao de outras influências
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Modelo Biomédico

  • Os limites e desvantagens de um modelo biomédico têm vindo a ser evidenciados graças aos contributos de várias fontes:
  • Sociologia Médica
  • Antropologia Médica
  • Psicologia da Saúde
  •  A própria perspectiva crítica do doente, como consumidor de serviços de saúde
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Sociologia Médica

Assinala que o estado de doença é uma experiência socialmente construída e influenciada (i.e. as doenças não são apenas factos biológicos, mas também sociais).

Múltiplos factores tais como condições de emprego / desemprego, família, educação, também exercem influências, que por vezes são mesmo determinantes, ao actuar como factores de vulnerabilidade ou pelo contrário, com factores protectores da doença.

A medicina preventiva e a saúde pública assumiram uma maior relevância social, com atenção crescente a factores de risco sociais (e de doença) tais como a pobreza, educação deficiente, etc .

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Sociologia Médica

  • No século XX:
  • Diminuição das doenças infecciosas
  •  Aumento crescente de problemas crónicos e degenerativos
  • Os tratamentos prolongados colocam a tónica no controlo e não na cura. Estes tratamentos pressupõem a participação activa do doente e por outro lado, dada a sua natureza prolongada, é necessário prestar tanta atenção aos factores físicos como aos psicológicos e sociais
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Antropologia Médica

  • Ramo da antropologia social e cultural, que investiga o modo como as pessoas, em diferentes contextos culturais e sociais, procuram explicar as causas do seu estado de saúde e doença, bem como outras variáveis, tais como as crenças sobre os tipos de tratamento e os comportamentos de procura de ajuda .
  • Os sintomas e as doenças também são constructos culturalmente determinados e influenciados. O modo como comunicamos acerca dos problemas de saúde, como apresentamos os sintomas, quando e como procuramos ajuda e avaliamos essa ajuda, é fortemente influenciado por factores culturais

Modelos leigos vs modelos médicos da doença

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Importância dos factores psico-sociais

  • As influências recíprocas entre factores biológicos, psicológicos e sociais têm sido negligenciadas pela medicina.
  • A ideia de que os factores psicossociais contribuem para a doença física foi durante muito tempo desvalorizada, o que é contrariado por numerosas investigações científicas.
  • Nos países desenvolvidos os factores psicossociais relacionam-se com as principais causas de morte :
    • doenças cardíacas
    • cancro
    • acidentes
    • doenças vasculares cerebrais
  • e com os factores de risco:
  • hipertensão, tabagismo, níveis elevados de colesterol
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Importância dos factores psico-sociais

  • Das dez principais causas de morte, sete podem ser significativamente reduzidas se as pessoas em risco promoverem alguns hábitos:
  • Dieta alimentar equilibrada
  • Redução ou abolição do tabagismo e/ou do consumo de álcool
  • Prática de exercício físico
  • Medicação antihipertensiva
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Importância dos estados emocionais

As doenças são, na maior parte das vezes, acompanhadas de ansiedade, sentimentos de desamparo e de perturbação nas normais relações do doente, com o seu ambiente.

A doença pode provocar receio de problemas financeiros e de dificuldades profissionais, ou a própria doença pode ser provocada por problemas deste tipo.

Frequentemente o doente pode vir ao médico apresentar não apenas os sintomas de determinada doença, mas também as preocupações acerca das suas causas e consequências.

Preocupações sobre o grau de ameaça da doença ou dos tratamentos

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Importância dos estados emocionais

Os estados emocionais negativos contribuem significativamente para o aparecimento de processos de doença .

Um estado afectivo negativo crónico (depressão, ansiedade, hostilidade), parece estar associado com o desenvolvimento de uma ampla gama de doenças, tais como a doença coronária, asma, enxaquecas, úlceras e artrites .

As investigações efectuadas no campo da psiconeuroimunologia sugerem que os estados depressivos, processos de luto e stress psicológico intenso parecem comprometer, em maior ou menor grau, o funcionamento do sistema imunológico e pelo contrário os estados emocionais positivos podem agir como factores protectores ao desenvolvimento de doenças ou facilitadores do processo de recuperação de doenças.

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Enquadramento psico-social da doença

  • A existência (ou não) de apoio social, pode influenciar de modo decisivo, o estado de saúde das pessoas. Definido como o grau em que as necessidades sociais básicas da pessoa são satisfeitas através da interacção com outras pessoas ou com as instituições sociais.
  • Recursos materiais (e.g., acesso aos cuidados de saúde; disponibilidade económica para as compras do dia-a-dia; assumir responsabilidade pelos filhos)
  • Recursos não-materiais (e.g., afecto, compreensão, aceitação e estima) que as outras pessoas ou as instituições fornecem (Hafenetal., 1992).
  • A falta de apoio social rivaliza com factores de risco bem estabelecidos, como é o caso do consumo de tabaco, da hipertensão arterial, da obesidade e falta de exercício físico
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Enquadramento psico-social da doença

  • Por exemplo, pessoas com muitos contactos sociais, um cônjuge, vivência familiar, uma rede de amigos, afinidades com grupos, recuperam mais rapidamente de doenças e reduzem o seu risco de mortalidade de doenças específicas (House, Landis & Umberson, 1988).
  • Pelo contrário, pessoas que vivem isoladas ou com ligações sociais disfuncionais, nomeadamente devido ao desemprego, migração, envelhecimento e morte, revelam maior incidência de doenças e morrem mais cedo (Caplan, 1974; Cassel, 1976; Minkler, 1986).
  • A falta de apoio social rivaliza com factores de risco bem estabelecidos, como é o caso do consumo de tabaco, da hipertensão arterial, da obesidade e falta de exercício físico.
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Modelo Biopsicossocial

  • Modelo biopsicossocial:
  • O modelo biopsicossocial, propõe que os objectivos teóricos e metodológicos da medicina devem consistir na interligação das dimensões biológica, psicológica e social
  • A compreensão dos complexos processos envolvidos na saúde e na doença, não pode resultar de considerações exclusivas ou predominantes, relativas a cada uma das áreas isoladamente.
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Modelo Biopsicossocial

M. Biomédico

M. Biopsicossocial

Psicológico

Biológico

Social

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Modelo Holístico

Holístico(do grego hólos): refere-se à ideia de totalidade).

A Medicina Holística, defende os seguintes pontos:

A pessoa e o seu ambiente constituem um todo e a doença afecta esta unidade e não apenas um aspecto particular da mesma.

A educação do paciente é uma parte integrante dos cuidados de saúde e a responsabilidade última pelo estado de saúde é atribuída a cada pessoa.

A qualidade da relação terapêuta-paciente é um aspecto fundamental do próprio tratamento. As tomadas de decisão relativas ao processo de tratamento são partilhadas.

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A prática da Medicina consiste em encontrar Respostas às Questões:

1 – O que está errado? (a resposta é: diagnóstico)

2 – O que vai acontecer? (a resposta é: prognóstico)

3 – O que pode ser feito acerca disto? (a resposta é: tratamento)

4 – Porque é que aconteceu? (a resposta a esta questão depende da prevenção e do avanço da ciência)

V McKusickin T D Gelehrter & F S Collins. PrinciplesofMedicalGenetics, 1990

modelo biopsicossocial1
MODELO BIOPSICOSSOCIAL

BIO

Vírus

Bactérias

Lesões

PSICO

Comportamento

Crenças

Stress

Coping

SOCIAL

Meio sócio-cult.

Cultura

Valores

Engel, 1977, 1980