Marilene de Castilho Sá Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca/ Fundação Oswaldo Cruz

1. Reflexões sobre os Caminhos da Saúde Pública na Sociedade Brasileira Contemporânea: pautas para um programa de pós-graduação stricto sensu Marilene de Castilho Sá Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca/ Fundação Oswaldo Cruz Ciclo de Debates sobre a Pós-Graduação em Saúde Pública Junho de 2008

2. Notas/Sínteses elaboradas a partir dos textos: • 1.Granda E. Quo Vadis Salud Publica? Ponencia presentada em el II Foro de la Sociedad Civil em Salud. Lima, 9-11 de agosto de 2004. Mimeo • 2. Paim JS. Saúde Pública convencional, Nova Saúde Pública ou Saúde Coletiva? Seminário Internacional Desafios para a Saúde Pública no Século XXI: princípios e estratégias para a construção de sistemas de saúde universais e eqüitativos na América Latina e Caribe. Rio de Janeiro, 1 e 2 de agosto de 2005. • 3. Almeida C. Saúde Coletiva: recuperando o conceito. Conversa no DAPS. Rio de Janeiro:Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. Fundação Oswaldo Cruz. 10 de fevereiro de 2006. Slides. • 4. Nunes JA. Questões para a Saúde Pública do Século XXI. Texto apresentado na Oficina para a Reestruturação do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública, promovida pela CGPG e pela CPPG-SP/ENSP, realizada no Hotel Glória,em maio de 2008. Rio de Janeiro, mimeo.

3. Elementos de Contexto • Mudanças no mundo aceleradas, violentas, desordenando as relações econômicas,políticas, sociais e culturais: limitações para imaginar/predizer o futuro. (1) // incerteza/fluidez/descontrole • Transformações conceituais, tecnológicas, sociais, políticas, culturais ... “desordens” no interior de disciplinas aplicadas como a SP: difícil visualizar novos limites e características multidisciplinares; difícil compreender possibilidades e limites de respostas às novas demandas que se geram a partir do Estado e da sociedade – “Crise da Saúde Pública” (OPAS/década de 90). (1) • Início do séc. XXI: a maioria das sociedades continuam manifestando sua incapacidade de promover e proteger a saúde: incremento da exclusão social e das iniqüidades históricas. (1)

4. Elementos de Contexto • Incremento da Violência/dos comportamentos perversos: processo de “auto-geração” da violência, inércia.“A Banalização da violência, o acostumar-se dos atores a matar e do conjunto da sociedade a ver matar” (Saul Franco, apud Granda) • Crise do Estado: sua autoridade e legitimidade são questionadas e seu caráter soberano é debilitado. Estado: menos o representante da Nação e mais o intermediário entre o capital globalizado, as instituições internacionais e os poderes regionais/locais/descentralizados.(1) • Diluição ou debilidade das formas organizativas tradicionais de poder. Poder instrumental do Estado da modernidade minado pela globalização econômica, pela globalização da comunicação e pela globalização do crime. (1) • Globalização dos riscos:o modo como nos relacionamos com a natureza: grandes perigos de destruição dos processos vitais. (1)

5. Elementos de Contexto • Sociedade de Risco: riscos não só naturais, mas se estendem à vida social. Grandes mudanças com relação aos papéis do homem e da mulher, nas relações familiares, nos processos e relações de produção e de trabalho ... Incerteza quanto ao futuro ... desemprego/desocupação, enfraquecimento dos laços sociais, rompimento dos espaços, instituições e redes tradicionais de solidariedade ... “O risco que antes se localizava na natureza externa,hoje é produto da razão e da organização globalizada dominante.” (1) • Emergência de novos movimentos sociais: buscam integrar o subjetivo com o racional, unir a cultura e a ciência pela vida; usam a informação tecnológica para a comunicação horizontal e se negam a uma idolatria da tecnologia, buscam saídas mais solidárias. Novo tipo de poder, não mais localizado nas instituições tradicionais/Estado, mas nas próprias redes de relações.(1)

6. Elementos Históricos e Teóricos/Paradigmáticos • Séc. XX: Características da Saúde Pública convencional (“Enfermologia Pública”, segundo Granda): 1. Pressuposto teórico-filosófico da morte como ponto de partida para explicar a saúde; 2. Método positivista para explicar o risco de adoecer na população e o estrutural-funcionalismo para compreender a realidade social; 3. O reconhecimento do poder doEstado como força privilegiada para assegurar a prevenção da doença. • Este tripé de sustentação da SP convencional constitui-se em uma métafora poderosa, que se contrapôs a outros movimentos como o da medicina social e as propostas preventivistas. • A partir do êxito da medicina clínica do início do século XX sobre a doença individual, quando o médico é o mágico que explica e ao mesmo tempo cura a doença, a SP convencional se apóia na metáfora do Estado que explica o risco e o previne. (1)

7. Elementos Históricos e Teórico/Paradigmáticos • Nesta metáfora/paradigma, o sanitarista é um interventor técnico-normativo, que deve eficientizar, nas instituições/serviços de saúde e junto à população, o poder do Estado e executar a verdade da ideologia científico-tecnológica. Saúde Pública = disciplina científica moderna/uma forma de ordem do mundo; a doença da população = objeto da ciência, passível de intervenção, de “modelagem”, de “produção”.(1)

8. Elementos Históricos e Teóricos/Paradigmáticos • Nas últimas décadas do séc. XX, o embate teórico, paradigmático, político e ideológico no interior do campo da Saúde Pública pode ser bem ilustrado na síntese apresentada por Almeida (3) sobre a gênese e desenvolvimento dos conceitos de Saúde Coletiva e Nova Saúde Pública. Conceitos contemporâneos (anos 70/80), mas formulados em contextos históricos específicos (Brasil;México): têm em comum serem produtos de especialistas que buscaram atuar na reorientação das políticas de saúde de seus países. • Saúde Coletiva: conceito formulado para institucionalizar um campo de conhecimento específico e uma nova vertente analítica: • Negação da prática médica hegemônica; • Oposição à SP tradicional (à perspectiva médica/biológica); • Propunha a “transformação social” a partir de um sujeito dotado de “consciência social”, conquistada a partir de sua “consciência sanitária”

9. Elementos Históricos e Teórico/Paradigmáticos • Saúde Coletiva: • Produção centrada no social como determinante das condições de saúde; • Método histórico-estrutural por oposição às abordagens funcionalistas e fenomenológicas; • Sanitarista como sujeito político das transformações pretendidas; • Conceito de Público não mais como estatal, oposto ao privado, mas como espaço de expressão, enfrentamento e negociação de demandas individuais ou coletivas; • Saúde coletiva como um saber militante; • Eixo conceitual transdisciplinar/situa-se na confluência de várias áreas de conhecimento/diferentes objetos.

10. Elementos Históricos e Teórico/Paradigmáticos • Nova Saúde Pública: conceito formulado para institucionalizar uma nova especialização no campo médico, referida à “saúde das populações”, com o objetivo de conhecer suas necessidades e estabelecer equilíbrio entre necessidades e recursos; produzir novos indicadores e práticas gerenciais dirigidas a fortalecer a capacidade de gestão dos Sistemas de Saúde; • O “novo” se referia à dimensão populacional da doença, por oposição ao indivíduo e à biomedicina; • Saúde Pública como ciência, em oposição à sua prática pública; deixa de ser instância que responde aos problemas parra ser “inteligência” do modelo técnico-assistencial; • Proposta de renovação da sociedade dirigida ao mercado; • Eixo conceitual: Economia.

11. Elementos Históricos e Teórico/Paradigmáticos • Embora os atores responsáveis pela formulação de cada um dos conceitos tenham reagido ao status quo, situam-se em pólos opostos do espectro ideológico. Osdois conceitos implicaram distintas propostas de Reforma. • Segundo Paim (2), na atual “Crise da Saúde Pública” destacam-se, entre os elementos discursivos, a idéia de que o desenvolvimento da saúde supõe a exclusão da doença e que a ciência e a técnica dispõem de um potencial inesgotável para superar a enfermidade; e entre os elementos extra-discursivos, as restrições econômicas para atuação do Estado diante do custo crescente da atenção à saúde, o peso ideológico da onda neoliberal e o recurso a outras formas de legitimação da ordem social vigente.

12. Pautas para um Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública • Para Granda (1), devemos estudar a possibilidade de construir uma Saúde Pública fundamentada numa metáfora que reconheça os seguintes pressupostos: 1. Pressuposto filosófico-teórico da saúde e da vida, sem descuidar da prevenção da doença; 2.Métodos que integrem diversas metáforas e proponham variadas hermenêuticas (incluída a científica positivista) capazes de dar conta da ação social e das estruturas; 3. Políticas sociais que integrem diversos atores e poderes, além do poder do Estado; 4. Diferentemente da SP do Séc. XX, que necessitava de sanitaristas interventores técnico-normativos, necessitamos principalmente de capacidade de interpretar e mediar as ações vitais humanas diversas ... Organizar ação mediadora entre a ciência, a economia e a política.

13. Pautas para um Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública • Para Arriscado Nunes (4), é necessário avançar: • na construção de uma Saúde Pública que se conforme, de fato como uma verdadeira “ecologia de saberes e práticas” (Sousa Santos, B.): um novo espaço de saberes sobre a saúde que não se construa apenas contra a biomedicina, mas também com ela; • num maior envolvimento ativo e debate com correntes nas ciências da vida (incluindo genética, a biologia do desenvolvimento, da evolvução ou a ecologia) que estão lidando com a necessidade de reconceitualizar a biologia (e a saúde e a doença) tendo em conta os diferentes níveis de organização do “vivo”e a complexidade dos processos imbricados na produção dos fenômenos da vida; • Num maior envolvimento explícito com os problemas da complexidade e com os estudos que têm procurado dar consistência teórica, empírica e operacionalidade a este conceito;

14. Pautas para um Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública • Do ponto de vista do perfil da formação em SP, Arriscado Nunes (4), sugere que os objetivos de formação e estratégias pedagógicas privilegiem as características do perfil “solidário” em SP em contraposição ao “técnico-gestionário” (considerados perfis-ideais típicos), destacando-se: • Competência para a mobilização de configurações de conhecimentos adequadas a situações caracterizadas pela complexidade ou para a construção de novos conhecimentos; • Competência para a ação em promoção de saúde e sua avaliação a partir de indicadores ou critérios não restritos a medidas específicas ou programas, mas que considerem as conseqüências globais das intervenções em saúde; • Competência para a solidariedade pragmática: intervenções de curto prazo em situações exigentes de respostas rápidas e urgentes, articuladas a ações para reforçar a capacidade pública de resposta a esse tipo de situações (epidemias, situações de vulnerabilidade e violência estrutural etc); • Competência para a pesquisa-ação e para ações participativas (facilitação da emergência de novos coletivos).

15. Pautas para um Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública • Paim(2) destaca algumas perspectivas a serem consideradas na construção de uma SP alternativa e que podem complementar a proposta de pauta aqui esboçada para o desenho de um programa de pós-graduação em SP apoiado na metáfora sugerida por Granda ou na concepção de uma “Ecologia de Saberes e Práticas” (Sousa Santos apud Arriscado Nunes): • Abertura a paradigmas ético-estéticos que apreendam formas não hegemônicas de produzir e conceber saúde/doença/cuidado; • Produção de espaços e experiências acadêmicos e não acadêmicos (serviços comunitários) de exercício de transdisciplinaridade e de invenção tecnológica (articulação entre reflexão e prática concreta; abordagens que tensionem e transcendam dicotomias do tipo individual/coletivo, afetivo/racional,qualitativo/quantitativo ... • Construção de espaços de emergência de sujeitos políticos e de desejo, comprometidos com as transformações no campo da Saúde Coletiva, com a produção de reflexão crítica e de práticas nas diversas esferas da vida social e acadêmica.