Leki przeciwdepresyjne, normotymiczne , anksjolityczne

1. Andrzej Czernikiewicz Leki przeciwdepresyjne, normotymiczne, anksjolityczne

2. Co należy wiedzieć o lekach przeciwdepresyjnych?

3. Czy leczyć depresję?Tak, bo: • Jest najczęstszą chorobą przewlekłą - 50 mln ludzi chorych na świecie. • W 2020 r. będzie najczęstszą przyczyną przedwczesnych zgonów. • Efektywność terapii antydepresyjnej jest najlepsza z wszystkich przewlekłych zaburzeń psychicznych. • Roczne koszty terapii depresji to w USA około 44 mld $ rocznie - „przemysł antydepresyjny”. • Wg Moranta- 1997

4. 20… lat temu

5. Idealny LPD • Skuteczny we wszystkich klinicznych typach depresji • Skuteczny w terapii depresji na podłożu organicznym • Efektywny we wszystkich grupach wiekowych • O szybkim początku działania • Bez objawów ubocznych • Skuteczny u większości chorych • Ułatwiający współpracę

6. Wybór leku przeciwdepresyjnego jest empiryczny i zwykle opiera się na: • Poprzedniej odpowiedzi chorego na LPD • Stanie klinicznym chorego (psychicznym i somatycznym) • Spodziewanym profilu objawów ubocznych LPD • Ryzyku interakcji z innymi lekami • Cenie leku

7. Bezpieczny O niskim profilu objawów ubocznych Skuteczny Koszty raczej niskie I inne Jaki powinien być lek antydepresyjny

8. LPD - skuteczność • LPD są skuteczne u 65-75% pacjentów z depresją • Właściwą ocenę skuteczności LPD można dokonać po 4-6 tygodniach podawania leku we właściwej dawce

9. Korelacja poprawy po LPD lub placebo a początkowe nasilenie depresji HDRS

10. Leki antydepresyjne nie uzależniają Jeśli leki są zapisane do codziennego przyjmowania należy je przyjmować 7 dni w tygodniu Zauważenie poprawy może zająć nawet pierwsze 4 tygodnie leczenia Nie przerywaj leczenia, zanim nie skonsultujesz tego ze swoim terapeutą, nawet jeżeli od kilku dni/tygodni czujesz się już całkiem dobrze Niewielkie objawy uboczne występują przy większości leków, ale trwają zwykle krótko. Jeśli uważasz, że trwają zbyt długo, lub nie są „niewielkie” zapytaj się o to swojego terapeuty. Pięć przykazań promujących przyjmowanie leków antydepresyjnych

11. Wszyscy pacjenci z remisją po epizodzie depresyjnym  co najmniej 6 miesięcy* • Co najmniej 2 lata, gdy**: • Przewlekły epizod (> 2 lata) • Ciężki epizod (z aktywnością suicydialną; z cechami psychotycznymi) • Lekooporni • Częste epizody (dwa epizody w ciągu ostatnich dwu lat) • Zaburzenie depresyjne nawracające (co najmniej 3 epizody w ciągu życia) • Wiek podeszły (po 65 r.ż.) Jak długo leczyć depresję

12. Dawka LAD w fazie podtrzymującej powinna być taka sama jak w fazie ostrej** Przy odstawianiu LAD dawka powinna być zmniejszana stopniowo celem uniknięcia objawów z dyskontynuacji*** Wiedza psychoedukacyjna, szczególnie o zwiastunach nawrotu powinna być monitorowana co 3 miesiące*** CBT może być użyteczna w zapobieganiu nawrotom** Współistniejące zaburzenia somatyczne i psychiczne powinny być leczone w fazie podtrzymującej LAD*** Inne EBP zasady terapii depresji

13. NA 5HT UWAGA NASTRÓJ SEN OBSESJE LĘK NEGATYWNE MYŚLI NAPĘD ŁAKNIENIE ANHEDONIA DA

14. Podział leków przeciwdepresyjnych ze względu na przyjęty mechanizm działania Preskorn-1999 • Nieselektywni antagoniści wychwytu zwrotnego i receptorów NA i 5-HT (MRNrAs): • amitryptylina, imipramina, amoksapina, klomipramina, doksepina, trimipramina • Selektywni antagoniści wychwytu zwrotnego NA (NSRISs): • desimipramina, maprotylina, nortryptylina, protryptylina

15. NRI TLPD Stahl - 2000 TLPD M-ACh SRI

16. TLPDzalety i wady • Skuteczne • Znane od lat • Nieliczne interakcje z lekami AP • Tanie • Kardiotoksyczne • Liczne przeciwwskazania • Ryzyko zatrucia • Objawy uboczne – działanie na receptor muskarynowy • Możliwość złej współpracy

17. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRIs; SI-5-HT): • Citalopram, Escitalopram • Sertralina • Paroksetyna • Fluwoksamina • Fluoksetyna Podział leków przeciwdepresyjnych ze względu na przyjęty mechanizm działania Preskorn-1999

18. SSRI’s - wspólne cechy • Szeroki indeks terapeutyczny • minimalny efekt cholinolityczny i antyhistaminowy • minimalny wpływ na układ krążenia • nie obniżają progu drgawkowego • Niewielkie ryzyko zmiany fazy • dobra tolerancja • dobra współpraca • małe ryzyko teratogenności • możliwy negatywny wpływ na funkcje psychoseksualne

19. SSRI - OBJAWY UBOCZNE • DYSFUNKCJE SEKSUALNE: WSZYSTKIE SSRI Z WYJĄTKIEM FLUWOKSAMINY • HIPONATREMIA: WSZYSTKIE SSRI • ZNACZĄCE INTERAKCJE NA POZIOMIE CYP450

20. Objawy uboczne po SSRI występujące u >10% leczonych Harvey & Preskorn -1996

21. FLUOKSETYNA Stahl - 2000 5-HT2c NRI SSRI SRI CYP 3A3,4 CYP 2D6

22. CITALOPRAM Stahl - 2000 SRI CITALOPRAM

23. Praktyczna wskazówka • Jeśli nie brać pod uwagę bezpośredniej ceny leku, lekami przeciwdepresyjnymi pierwszego wyboru w terapii depresji niepsychotycznej są SSRI, ze względu na bezpieczeństwo ich stosowania i profil objawów ubocznych Bazire-1999

24. Inhibitory monoaminooxydazy (IMAO) • Nieselektywne: phenelzyna, trancylpromina • Selektywne: selegilina • Selektywne, odwracalne inhibitory MAO A (RIMA): moklobemid

25. Mechanizm działania IMAO MAO-A depresja RIMA 5-HT NA DA MAO-B selegilina Choroba Parkinsona

26. RIMAZALETY WADY • Skuteczne przy terapii depresji atypowej • Mała liczba interakcji • Bezpieczne w terapii osób w wieku podeszłym • Brak dysfunkcji seksualnych • Lek z wyboru w terapii fobii socjalnej • Dawkowanie – 300-600 mg/p.d./BID • Mniej skuteczne w terapii depresji typowej

27. SNRI Wysoka skuteczność antydepresyjna Forma ER Dawkowanie – 75-225 mg p.d. WENLAFAKSYNA

28. TIANEPTYNAZALETY WADY • Znaczący efekt przeciwlękowy • Brak niebezpiecznych interakcji • Dobrze tolerowana przez osoby w wieku podeszłym • Skuteczna w terapii depresji alkoholowej • Dawkowanie – 2-3 x 12.5 mg • Mniejsza efektywność przeciwdepresyjna w porównaniu z TLPD i SSRI

29. Inne LPD • Inhibitory wychwytu zwrotnego NA i serotoniny: wenlafaksyna, milnacipram • Inhibitory wychwytu zwrotnego katecholamin: bupropion • Alfa-2 antagoniści (NASSA): mirtazapina • Antagoniści receptorów 5-HT-2A i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny: trazodon, nefazodon • Agoniści wychwytu zwrotnego serotoniny: tianeptyna • Antagoniści receptorów MT-1, MT-2: agomelatyna

30. 0.6 skuteczność tolerancja 0.4 prawdopodobieństwo 0.2 0 pozycja paroksetyna pozycja sertralina pozycja citalopram pozycja escitalopram 0.6 0.4 prawdopodobieństwo 0.2 0 pozycja fluoksetyna pozycja fluwoksamina pozycja milnacipran pozycja wenlafaksyna 0.6 0.4 prawdopodobieństwo 0.2 0 0 0 0 0 2 2 2 2 4 4 4 4 6 6 6 6 8 8 8 8 10 10 10 10 12 12 12 12 pozycja reboksetyna pozycja bupropion pozycja mirtazapina pozycja duloksetyna Cipriani A. i in, Lancet 2009 Metaanaliza skuteczności i tolerancji 12 LPD

31. Klasyfikacja medalowa

32. OPCJE WYBORU LAD W TERAPII EPIZODU DEPRESJI

33. OPCJE WYBORU LAD W TERAPII EPIZODU DEPRESJI ATYPOWEJ

34. OPCJE WYBORU LAD W TERAPII EPIZODU DEPRESJI Z CECHAMI MELANCHOLII

35. OPCJE WYBORU LAD W TERAPII EPIZODU DEPRESJI Z CECHAMI PSYCHOTYCZNYMI

36. OPCJE WYBORU LAD W TERAPII EPIZODU DEPRESJI Z SEZONOWYMI

37. OPCJE WYBORU LAD W TERAPII EPIZODU DEPRESJI Z CECHAMI LĘKOWYMI

38. Współczynnik remisji rośnie, ale głównie w 1 lub drugim etapie terapii Skumulowany współczynnik remisji

39. Standardy terapii zaburzenia afektywnego dwubiegunowego

40. Jaki powinien być „lek normotymiczny”?[Schatzberg-2001] • Efekt antymaniakalny • Efekt antydepresyjny • Możliwość zapobiegania epizodom: maniakalnym, depresyjnym • Niewielkie ryzyko „szybkiej zmiany fazy” • Terapia objawów rezydualnych • Brak ryzyka precypitacji epizodu manii • Brak ryzyka precypitacji depresji • Łatwość stosowania • „przyjazne” monitorowanie • Niewielkie objawy uboczne • Poprawa współpracy • Zalety farmakoekonomiczne

41. Ryzyko samobójstwa po przerwaniu kuracji litem[Mueller i Oerlinghausen i in.-1992]

42. Objawy uboczne po lekach o możliwym działaniu normotymicznym [Schatzberg-2001; Taylor i Patton-2002] • LIT  wagi, drżenia, objawy ze strony układu pokarmowego,  funkcji tarczycy, dysfunkcje poznawcze • WALPROINIANY  wagi, zaburzenia wątrobowe • KARBAMAZEPINA  WBC, RBC; zmiany skórne, nudności • KLOZAPINA  wagi, AIHG, sedacja, agranulocytoza, ślinotok • OLANZAPINA  wagi, AIHG, sedacja

43. Właściwe dawki i stężenia

44. Dwie klasy normotymików – klasa A • Stabilizują nastrój podwyższony (ABOVE) • Redukują manię, zapobiegają manii, nie powodują depresji • Lit • Walproiniany • Karbamazepina • Olanzapina • Risperidon • Kwetiapina

45. Częściowa odpowiedź częściowa odpowiedź lub brak odpowiedzi:przejście do kolejnego etapu TIMA – algorytm terapii epizodu manii w przebiegu ChAD(etapy1–2) etap 1: monoterapia 1Awęglan litu, walproinian, ALAP z wyjątkiem olanzapiny i klozapiny 1B: Olanzapinalub CBZ† Odpowiedź :kontynuacja terapii Próba innej monoterapii etap 2: skojarzenie 2 leków węglan litu, walproinian, ALAP (ale nie 2 ALAP, nie klozapina i arypiprazol) odpowiedź:kontynuacja terapii Suppes T, i in. J Clin Psychiatry. 2005;66:870-886.

46. Dwie klasy normotymików – klasa B • Stabilizują obniżony nastrój (BELOW) • Redukują depresję, zapobiegają depresji, nie powodują manii • Lamotrygina • Lit • Olanzapina • Kwetiapina

47. odpowiedź: kontynuacja terapii odpowiedź: kontynuacja terapii częściowa odpowied lub brak odpowiedzi częściowa odpowied lub brak odpowiedzi TIMA – algorytm terapii depresji w przebiegu ChAD(etapy1–3) Normotymik Bez normotymiku, wywiad z ciężkimi epizodami manii Bez normotymiku, bez wywiadu z ciężkimi epizodami manii Terapia Litem Poziom litu ≥ 0.8 mEq/L (kontynuacja) etap 1 Normotymik + LTG LTG etap 2 OFCor QTP etap 3 Skojarzenie Li, LTG, QTP, lub OFC Suppes T, i in. J Clin Psychiatry. 2005;66:870-886.

48. Co obok leków w terapii ChAD?[Montgomery i Cassano-2000] • Wspólna z pacjentem i jego bliskimi decyzja terapeutyczna • Psychoedukacja • Zapewnienie wsparcia rodziny • Rozpoznawanie zwiastunów nawrotu • Wiara w możliwość leczenia • Nauka życia z chorobą

49. Colom i wsp. 2000 Współpraca pacjentów eutymicznych

50. (a) zaburzenie dwubiegunowe jest przewlekłą chorobą, z licznymi nawrotami, o bardzo zróżnicowanym przebiegu; (b) zły wgląd w przebiegu CHAD, utrudnia wykrycie nawrotu; (c) nawet niewielkie zmiany nastroju mogą być zwiastunem nawrotu Czernikiewicz 2004 3 przyczyny niepowodzeń w terapii ChAD – 3 problemy, o których należy pamiętać przy psychoedukacji ChAD