Informatie bijeenkomst Project “Goed thuiskomen na ziekenhuisopname” 2 september 2014

1. Informatie bijeenkomst Project “Goed thuiskomen na ziekenhuisopname” 2 september 2014

2. Agenda Welkom door Stefanie Mouwen, manager Zorggroepen Huisartsenzorg Regio Arnhem Aanleiding Pilot Goed thuiskomen door Stefanie Mouwen Presentatie PilotGoed thuiskomen door AgaathVreeling, Kaderhuisarts Ouderengeneeskunde Rol van de praktijkondersteuner in de pilotGoed thuiskomen door Joke Koers, praktijkverpleegkundige Vragen? Afsluiting

3. De pilot gaat van start op: 1 september 2014 Met de bijeenkomst van vandaag willen wij u een praktische voorlichting geven over het project Doel van vandaag

4. Aanleiding Pilot Goed thuiskomen • De pilotmaakt onderdeel uit van de proeftuin PELGRIM • Doel proeftuin PELGRIM: • inzicht krijgen in mogelijkheden van populatiemanagement in de regio Arnhem • Samenwerking tussen Huisartsenzorg Regio Arnhem (de Zorggroep) en zorgverzekeraar Menzis • Doelen van het project beslaan drie • domeinen (zgn.TripleAim):

5. Doel Pilot Goed thuiskomen • Patiënt: één aanspreekpunt in de zorg/ welzijn, meer grip op de situatie en minder heropnames. • Zorgaanbieder: Beter gestructureerde zorg, minder ongeplande contacten en kennisdeling tussen de zorgverleners onderling. • Zorgverzekeraar: Minder heropnames, betere service naar de patiënt

6. AgaathVreeling, Kaderhuisarts Ouderengeneeskunde Presentatie PilotGoed thuiskomen

7. Thuiskomen na een ziekenhuis- of revalidatieopname is een moment van verhoogde kwetsbaarheid bij de oudere patiënt (>65 jaar) Uitgangspunten voor de start van de pilot

8. Thuiskomen na een ziekenhuis- of revalidatieopname is een moment van verhoogde kwetsbaarheid bij de oudere patiënt (>65 jaar) Problemen bij overdracht informatie van 2e naar 1e lijn Wat is er in de eerste lijn nodig om het ontslag goed te laten verlopen? Inventarisatie door de 1e lijn waar de behoefte aan hulp of zorg ligt Uitgangspunten voor de start van de pilot

9. Jaarlijks wordt 14% van de 65-plussers (acuut) opgenomen in een ziekenhuis Feit

10. Vaak functieverlies en slechtere algemene toestand dan voor de opname Een niet-kwetsbare oudere is vaak (tijdelijk) wel kwetsbaar Verminderde zelfredzaamheid 20% wordt heropgenomen binnen 3 maanden na ontslag Overlijden Crisisopname in verpleeghuis Gevolgen van ziekenhuisopname

11. (tijdelijke) achteruitgang patiënt ontslag niet-tijdig gepland zorgbehoefte onvoldoende geïnventariseerd verandering in medicatie informatie mondeling aan patiënt gegeven huisarts krijgt informatie pas een paar dagen na ontslag thuiszorg is onvolledig ingelicht en pas bij ontslag apotheek ontvangt recepten op de dag van ontslag Problemen door:

12. Heropname voorkomen Centraal aanspreekpunt: huisartsenpraktijk (POH) of 1e lijn (WVP) Medicatie op orde op de dag van ontslag Adequate zorg inschakelen (fysio, ergo, diëtiste) Autonomie en zelfredzaamheid patiënt bevorderen Ondersteunen mantelzorg Proactieve werkwijze Doel Zorgpad

13. binnen 72 uur na ontslag contact, checklist, geen of wel interventie en zo nodig: opstellen zorgbehandelplan Polyfarmacie door apotheek, oude medicatie het huis uit Na 2 weken contact (telefonisch of huisbezoek), geen of wel interventie en zo nodig: aanpassen zorgbehandelplan Na 6 weken contact (telefonisch of huisbezoek), geen of wel interventie en aanpassing zorgbehandelplan Na interventie na een half jaar contact door POH of wijkverpleegkundige In een notendop

14. Somatisch Functioneel Maatschappelijk Psychisch Communicatie Checklist volgens SFMPC

15. ROBUUST KWETSBAAR COMPLEX Uitkomst checklist

16. Zorgbehandelplan volgens SFMPC-MODEL Niet alleen somatische problematiek Bredere blik met aandacht voor het functioneren en de persoonlijke omstandigheden van de patiënt Zorgbehandelplan

17. Hoe worden patiëntgegevens vastgelegd en gedeeld? • Bij de start van de pilot wordende patiëntgegevens vastgelegd in het HIS • van de eigen huisarts. • Zorggroep Arnhem is in gesprek met Protopics om een module ouderenzorg • te ontwikkelen waarin ook ketenpartners kunnen werken.

18. Inclusie patiënt Apotheek doet polypharmacie check  oude medicatie uit huis! Uitkomst checklist? Inventarisatie zorg korte/lange termijn dmv checklist Binnen 72 uur na ontslag contact door CZV Stoplicht op rood (complex): huisbezoek Zorg geregeld? (max 6 wk na inclusie) Zorgbehandel- plan op/bijstellen samen met patiënt Acties uitzetten bij betrokken zorgverleners Na 2 weken nabespreken plan (dossier check) Stoplicht op oranje (kwetsbaar): ten minste telefonisch contact Reguliere zorg Einde zorgpad (max 6 wk na inclusie) Puntjes op de “i” Einde zorgpad Uit zorg Stoplicht op groen (robuust): alles geregeld. Na 3 of 6 maanden na einde zorgpad telefonisch contact

19. Voldoende POH ouderenzorg: minimaal 2x per week Samenwerking met thuiszorgorganisaties Samenwerking met en inzet van apotheek Goede communicatie, weten hoe elkaar te bereiken Samenwerking in de keten, elkaar kennen Voorwaarden

20. Resultaat

21. Joke Koers, Praktijkverpleegkundige Presentatie Rol praktijkondersteuner

22. Onderdeel van de huisartsenpraktijk Kent (vaak) de patiënt en diens omgeving Werkt dichtbij de patiënt en diens omgeving Doet huisbezoeken Kent de sociale kaart van de wijk Maakt de koppeling tussen cure en care Laagdrempelig toegankelijk Kan aan de 2e lijn informatie verstrekken Rol Praktijkondersteuner

23. Is onderdeel van de huisartsenpraktijk Duidelijk aanspreekpunt voor patiënt en familie Onafhankelijk van organisaties Een gestructureerde inventarisatie Mate van kwetsbaarheid wordt in beeld gebracht Kan snel gepaste hulp of zorg inzetten Kan snel met de huisarts overleggen Spin in het web POH en Goed thuiskomen

24. Betere aansluiting op het ziekenhuis Gepaste zorg Minder heropnames in het ziekenhuis Minder crisissituaties … Toekomst

25. Hoe maken we het project tot een succes? • We gaan het samen doen! • Vertrouwen is de basis. • Het is een pilot; een dynamisch proces waarbij aanpassingen zullen worden gedaan.

26. Vragen?