CMV infeksjon og CMV sykdom hos pasienter som er nyretransplantert

1. CMV infeksjon og CMV sykdom hos pasienter som er nyretransplantert Fanny Bruserud, Sissel Paulsen, Aslaug Sødal Myrseth og Marit Helen Andersen Transplantasjonskirurgisk sengepost Kirurgisk klinikk Rikshospitalet HF Nordiatrans 2009 Rikshospitalet HF

2. Disposisjon • Bakgrunn • Hva er CMV? • Diagnostikk og behandling • Pasienteksempel • Sykepleieutfordringer • Oppsummering Rikshospitalet HF

3. Bakgrunn • CMV forårsaker den hyppigste infeksjons- komplikasjonen etter nyretransplantasjon • CMV infeksjon er en risikofaktor for akutt rejeksjon og øker risikoen for post-transplantasjonsdiabetes • CMV infeksjon kan føre til alvorlig sykdom og død • Har sykepleiere innen transplantasjonsomsorgen tilstrekkelig kunnskap om CMV? • Får pasienten god nok informasjon? • Sagedal 2004, Hjelmesæth 2005, Lawson 2005 Rikshospitalet HF

4. CMV: Hva er det? • Cytomegalovirus: • Subgruppe av Herpes-familien • Overføring av CMV skjer ved direkte kontakt med smittsom materie (kroppsvæsker) • Etter en CMV infeksjon forblir viruset latent i kroppen livet ut • Forekomst: 70-80 % av befolkningen er CMV positive Sagedal 2004 Rikshospitalet HF

5. CMV: Definisjoner • CMV infeksjon: Positiv plasma CMV PCR (≥400) • CMV Sykdom: Påvist CMV i biologisk materiale 0g: • a) CMV-syndrom med feber, muskelsmerter, leukopeni eller • b) En organmanifestasjon som hepatitt, gastrointestinal affeksjon, pneumoni, retinitt (sjelden) eller nyreaffeksjon (som ikke skyldes rejeksjon) • Omfang: I løpet av de tre første mnd etter nyretx vil 62 % av pasientene få en CMV infeksjon, og av disse vil 24 % utvikle CMV sykdom. Det vanligst tidspunktet for CMV infeksjon/sykdom er 4-8 uker etter tx • Sagedal 2004, Franklin 2003 Rikshospitalet HF

6. CMV: Risikofaktorer • CMV status (Donor+ → Resipient-) • Reaktivering av latent virus pga immunsuppresjon (spesielt Cellcept) • Akutt rejeksjon og rejeksjonsbehandling • Akutt rejeksjon og D+ → R- • Høy alder hos resipienten • Sagedal 2004 Rikshospitalet HF

7. CMV: Symptomer • Feber, muskelsmerter, lave hvite (<4) og/eller lave trombocytter (<100) • Rejeksjon • Hepatitt (↑Asat og Alat) • Symptomer fra GI-tractus: Magesmerter, diaré, blødning pga ulcus • Pneumoni • Encefalopati, symptomer fra CNS • Retinitt (sjelden) • Cupples 2008 Rikshospitalet HF

8. CMV: Konsekvenser • CMV infeksjon øker risikoen for akutt rejeksjon, rejeksjonsbehandling øker risikoen for CMV infeksjon • CMV infeksjon påvirker graft-overlevelsen (kronisk rejeksjon assosieres med CMV) • Aktiv CMV infeksjon firedobler risikoen for utvikling av post-transplantasjons-diabetes • CMV infeksjon/sykdom fører til ubehag for pasienten, og forlenget liggetid på sykehus • Gjennomgått CMV infeksjon/sykdom i løpet av de tre første mnd etter tx gir økt dødelighet på lang sikt (hjertedød) • Sagedal 2004, Hjelmesæth 2005 Rikshospitalet HF

9. CMV: Diagnostikk • Blodprøve: • CMV status: IgG og IgM • CMV pp65: Viralt antigen • CMV PCR: Kan oppdage latent virus. Måles rutinemessig x 2 /uke • Biopsi: For sikker diagnostikk av CMV sykdom med organmanifestasjon må det tas vevsprøve fra det aktuelle organet Cupples 2008 Rikshospitalet HF

10. CMV: Behandling • Profylaktisk behandling: Gis kun ved akutt rejeksjon hos D+→ R-. Medikament: Ganciclovir pr os (Valcyte tabl) • *Preemptiv behandling: Gis når pasienten har diagnostisert CMV infeksjon/sykdom. Medikament: Ganciclovir pr os (Valcyte) eller iv (Cymevene) x 2/døgn • Ved evt resistens mot Ganciclovir gis Foscarnet (Foscavir),-obs nyrefunksjon • Sagedal 2004 • *Preemptiv behandling = Behandling som gis etter sykdomsutbrudd Rikshospitalet HF

11. Pasienteksempel • Mann 51 år, nyretx i april, D+ → R- , ukomplisert postoperativt forløp. • 16/5: Stigende kreatinin. CMV PCR neg • 12/6: Influensasymptomer. CMV positiv. Starter behandling med Ganciclovir pr os (Valcyte 450 mg x 2) • 23/6: CMV PCR: 14 300 • 10/7: CMV PCR: 535 • 12/8: CMV PCR: 11 050. Muskelverk, leukopen (hvite:1) • 18/8: CMV PCR: 9 900. Tp 38,7. Muskelverk, slapp, smerter i munnen, problemer med å snakke, leukopen. Innlegges medisinsk avd. CMV resistens rekvireres Rikshospitalet HF

12. Pasienteksempel • 20/8: Febril, slapp, plaget av blemmer i munnen, pasienten føler ingen bedring • 21/8: Pasienten er resistent mot Ganciclovir, starter behandling med Foscavir iv • 23/8: Afebril, mindre vondt i munnen, reiser hjem på permisjon • 25/8: CMV PCR: 590 • 28/8: CMV PCR negativ • 9/10: CMV PCR negativ • 22/10: CMV PCR fortsatt negativ, god allmenntilstand, tilbake i full jobb Rikshospitalet HF

13. Sykepleieutfordringer • Kompetansebehov hos sykepleier: • Mål: Har nok kunnskap om CMV til å kunne observere pasienten i forhold til aktuelle tegn på infeksjon/sykdom, og til å kunne gi pasient/pårørende tilfredsstillende informasjon om symptomer og behandling • Metode: • Standard pleieplan • Internundervisning • CMV-kompendium for ansatte Rikshospitalet HF

14. Sykepleieutfordringer • Kunnskapsbehov hos pasient: • Mål: Har tilstrekkelig kunnskap om CMV til å kunne gjenkjenne og rapportere aktuelle symptomer • Metode: • Skriftlig informasjon i ”Veien Videre” • Muntlig gjennomgang av informasjonen i forbindelse med pasientundervisningen Rikshospitalet HF

15. Sykepleieutfordringer • Mål: Pasienten opplever minst mulig ubehag ved CMV infeksjon/sykdom • Observere og lindre symptomer som: • Feber, hodepine, muskelverk • Kvalme, diaré, magesmerter • GI-blødning • Obs ernæringsstatus, evt ubehag knyttet til matinntak • Ernæringspleieplan og kostregistrering • Administrere enteral/parenteral ernæring • Munnstell • Lokal eller systemisk smertelindring før matinntak • Behov for aktivitet og hvile • Dagsplan • Sikre god nattesøvn Rikshospitalet HF

16. Oppsummering: • Aktuell problematikk etter transplantasjon! • CMV infeksjon/sykdom kan gi alvorlige konsekvenser • Sykepleiere innen transplantasjonsomsorgen har behov for mer kunnskap for å kunne gi pasienten god nok opplæring • Pasienten har behov for mer kunnskap for å kunne rapportere aktuelle symptomer • Utarbeidelse av standard pleieplan • Skriftelig pasientinformasjon • Lindrende sykepleie Rikshospitalet HF

17. Tusen takk for oppmerksomheten! Fanny Bruserud Nordiatrans 2009 Rikshospitalet HF